Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Коссович Михаил Александрович прокомментировалКого и как учить эндоскопической хирургии? 30 января 2014 в 23:49

ЭТО РЕАЛЬНО! Уважаемые коллеги! Думаю, что вопросы обучения лапароскопической хирургии, хотя и являются весьма специфичными, но представляют интерес для широкого круга специалистов хирургического профиля. Эти вопросы волнуют не только тех, кому предстоит заниматься обучением по долгу службы или в связи с особым интересом к этой теме, но и тех, кого потенциально предполагают обучать, ибо это стратегический вопрос развития отечественной хирургии – сколько хирургов будут владеть лапароскопической технологией, кого они будут оперировать и в каком объеме? Мы все должны знать и представлять – куда будем развиваться и к чему нам стремиться. В настоящее время в России примерно 30% общих хирургов владеют лапароскопической техникой (Федоров А.В., Оловянный В.Е., 2011). Но этого мало! По данному показателю мы значительно уступаем уровню развития лапароскопической хирургии в передовых странах. Думаю, что нам необходимо стремиться именно к массовому обучению лапароскопической хирургии для достижения 1 степени мастерства в клиническом обучении – выполнению лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической аппендэктомии. В настоящее время отечественная промышленность выпускает недорогое, но достаточно качественное лапароскопическое оборудование и инструментарий. Такие эндоскопические стойки должны быть в большинстве больниц, в том числе и районного уровня. Это необходимо не только для проведения хирургического лечения различной абдоминальной патологии на современном уровне, но и для ее полноценной диагностики. Почему надо делить качество оказания медицинской помощи на несколько сортов? Кроме того, хирург, который не оказывает необходимую помощь на должном уровне начинает деградировать, в результате чего качество лечения падает еще ниже… Поверьте, я достаточно хорошо знаю, чем дышит хирургия далеко от столицы, в Подмосковье и в самой Москве. Думаю, что при грамотной организации и всеобщем желании – это реально! С уважением ко всем, Коссович М.А.
+1

Совцов Сергей Александрович прокомментировалСтандарт оснащения хирургического отделения и операционной 30 января 2014 в 15:59

Я абсолютно согласен с мнением Михаила Иосифовича, что в "порядок ..." необходимо внести предлагаемые им дополнения. Действительно, сегодня в в России в большинстве больниц, особенно в небольших городских и районных - операции из минилапаротомных доступов значительно преобладают над лапароскопическими( по крайней мере у нас в Челябинской области это абсолютно так). А вообще, есть ли необходимость иметь дорогостоящую эндохирургическую стойку в этих небольших больницах, где в год выполняется в среднем 300-600 операций в ( сюда входят и первичные хирургические обработки и вскрытие гнойников и т.п.). А таких больниц у нас в России порядка 30-40%, а может быть и более. В таких ситуациях более целесообразно отдавать предпочтение наборам для операций из минилапаротомного доступа, что является целесообразным и оправданным. В связи с этим, для руководства ЛПУ и экономистов такие поправки просто необходимы для приобретения таких наборов.
+1

Совцов Сергей Александрович прокомментировалКого и как учить эндоскопической хирургии? 30 января 2014 в 15:38

Уважаемые коллеги! Вопросы об особенностях образования по эндохирургии , затрагиваемые профессорами О.Э.Луцевич и М.А.Коссович , весьма специфичны и представляют интерес для весьма узкого круга специалистов , занимающихся профессионально этой проблемой. И следует согласиться с обоими участниками дискуссии, что назревшие проблемы образования в хирургии требуют своего решения. Мне представляется, что в реальных российских условиях не возможно в ближайшее врем выполнять большинство экстренных и плановых операций с помощью преимущественно эндоскопической хирургии – за редким исключением в высокоспециализированных стационарах. Может, быть по истечению определенного промежутка времени она будет склоняться в сторону увеличения малоинвазивных технологий, но сегодня говорить, что ряд операции должны выполняться исключительно лапароскопически, например, лапароскопическая аппендэктомия , по моему мнению, это не совсем правильно. Кроме этого, мне хотелось отразить еще ряд моментов. Безусловно, овладение лапароскопическими технологиями – это удел последипломного образования, а не ВУЗовского. Я уже неоднократно высказывался о том, что: 1. с базовыми мануальными навыками в эндоскопической хирургии должны быть ознакомлены все врачи, обучающиеся в интернатуре по хирургии ( модуль курса симуляционного обучения – 72 часа). Предпочтительно это проводить по программе FLS на фоне изучения эндохирургического оборудования, инструментария, особенностей электорохирургии и т.п. 2. В ординатуре, отведенные для этих целей 108 часов необходимо потратить на совершенствования знаний, полученных в интернатуре и изучения новых ( манипуляции с кишечником, панорамная ревизия брюшной полости , выполнение отдельных этапов операций , выполнение манипуляций на витальных тканях и т.п.). 3. В дальнейшем , хирург , который имеет достаточно высокую мотивацию по работе в лапароскопической хирургии( по мнению профессора Н.Л.Матвеева таких врачей у нас в стране сейчас порядка 15-20% ) должен иметь все возможности для совершенствования своих навыков как на коротких(2-5 дней), так и на продолжительных (72-144 часа) , при этом должна быть создана унифицированная адаптированная к российским условиям система контроля усвоения практических навыков. Поэтому, говорить о массовом обучении лапароскопической хирургии не совсем реально, что опять может привести к прожектерским планам. Точно так же обстоят дела с числом преподавателей , подлежащих подготовке и сертификации для преподавания малоинвазивных хирургических вмешательств, включая и лапароскопию( желательно по унифицированной прогамме). Не следует забывать и о том, что в России в большинстве больниц, особенно в небольших городских и районных - операции из минилапаротомных доступов значительно преобладают над лапароскопическими( по крайней мере у нас в Челябинской области это абсолютно так). А вообще, есть ли необходимость иметь дорогостоящую эндохирургическую стойку в этих небольших больницах, где в год выполняется в среднем 300-600 операций в год ( сюда входят и первичные хирургические обработки и вскрытие гнойников и т.п.). А таких больниц у нас в России порядка 30-40%, а может быть и более. Может быть с учетом наших реалий( нравится или не нравится это кому-то) пойти по созданию межрайонных центров эндохирургии? Проблем много- поэтому давайте садиться и их обсуждать. Но для этого необходимо составить перечень вопросов для обсуждения и конкретные предложения по их решению. Конечно, это все должно проходить под эгидой РОХ/РОЭХ/РОСОМЕД/ И еще я предлагаю эту дискуссию перенести на образовательный портал РОХ (e-surgeons. su)
+2

Коссович Михаил Александрович прокомментировалКого и как учить эндоскопической хирургии? 30 января 2014 в 01:00

ВСЕМ ХОЧЕТСЯ КАК ЛУЧШЕ. КАК БЫ НЕ ПОЛУЧИЛОСЬ – КАК ВСЕГДА… Уважаемые коллеги! В плане принятия концепции по системе обучения лапароскопической хирургии в нашей стране в настоящее время вырисовывается следующая картина. Проблема сложная. Имеются прямо противоположные мнения. Одни предлагают оставить имеющиеся и создавать новые региональные стандарты и системы обучения, другие – сразу вливаться в Европейскую систему. По всей видимости, и то, и другое – не совсем верно. Необходимо создать единую Российскую систему обучения лапароскопической хирургии, которую можно было бы достаточно быстро внедрить во всех регионах страны и получить от этого действительно положительные результаты. Естественно, учитывая мировой опыт в этом вопросе, но с адаптацией к нашим условиям. Кроме того, наличие различных, далеко неоднозначных мнений также свидетельствует о сложности проблемы, а потому решение ее основных вопросов и тем более принятие какой-либо обобщающей резолюции за короткое время физически невозможно. Думаю, что эта проблема в связи с ее особой важностью требует отдельной подготовки и детального обсуждения. Иначе второпях можно родить мертвого ребенка. Нам же нужен живой и более или менее здоровый… Ему еще расти… Считаю обоснованным и практически значимым выделение нескольких степеней мастерства в клиническом этапе обучения (1 – лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопическая аппендэктомия, 2 – лапароскопическая герниопластика, 3 – лапароскопическая фундопликация, 4 – лапароскопические резекционные вмешательства и т.д.). Это вполне легитимно и логично. В настоящее время речь идет о критериях допуска для самостоятельного выполнения лапароскопических операций 1 степени мастерства. Это программа минимум. Если сможем ее разработать и успешно внедрить – будем развиваться дальше, стремясь к максимуму. Сейчас надо добиться того, что бы в подавляющем большинстве лечебных учреждений нашей страны подавляющее большинство вмешательств по поводу хирургической патологии желчного пузыря и червеобразного отростка выполнялись лапароскопическим способом. Далеко не везде дела в этом направлении обстоят благополучно… И не только в далеких регионах… Надо добиться того, чтобы лапароскопические технологии овладели умами всех хирургов. В тоже время Европейские критерии выдачи сертификата после предоставления эксперту двух первых видеозаписей самостоятельных операций у нас не пройдут. Прошу меня извинить, но у нас менталитет несколько другой. С одной стороны – не будет никакой уверенности, что операции, представленные на видеозаписи, сделаны лично данным хирургом, а с другой – будут ситуации, при которых обученный хирург сможет сделать свои первые самостоятельные операции по независящим от него обстоятельствам только через определенное время и только после этого предоставить видеоматериал. Как тогда определить, какие это будут операции – первая и вторая, или сто первая и сто вторая? Думаю, что вопрос выдачи документа, подтверждающего допуск к самостоятельному выполнению определенных лапароскопических операций, надо решать в конце цикла обучения. Вот тут и возникают основные вопросы: Где это делать? Как это делать? Кто это будет делать? И руководствуясь какими критериями? Пути решения есть. Их надо обсуждать. Необходимо интеллектуальное объединение усилий всех заинтересованных специалистов без стремления «перетянуть одеяло на себя» с привлечением информационно-аналитических возможностей и административного ресурса РОХ/РОЭХ. С искренним уважением ко всем, Коссович М.А.
+2

Орешкин Андрей Юлианович прокомментировалОстрый холецистит 28 января 2014 в 13:49

Считаем важным подчеркнуть, что все пациенты с острым холециститом, у которых консервативная терапия привела к клиническому купированию приступа, нуждаются в обязательном, рутинном, контрольном УЗИ. Рекомендация основана на высокой вероятности (20-40%) развития так называемой «скрытой формы деструктивного холецистита – СФДХ». При этом возникает ситуация ложного купирования приступа, когда консервативная терапия приводит к исчезновению болевого синдрома, местных и других клинико-лабораторных признаков острого воспаления, в то время как на самом деле сохраняется обтурация ЖП и нарастают воспалительно-деструктивные изменения со стороны пузырной стенки. Эти пациенты, несмотря на кажущееся клиническое благополучие, нуждаются в срочной операции, показания к которой ставятся на основании данных контрольного ультразвукового исследования. Таким образом, акцент внимания хирургов должен быть смещен, так как в объективном подтверждении нуждается не столько факт сохраняющегося приступа острого холецистита, сколько факт его истинного стихания, т.е. деблокады желчного пузыря. Наше предложение основано на многолетних целенаправленных исследованиях, результаты которых изложены в монографии: А.В.Быков, А.Ю.Орешкин «Скрытая форма деструктивного холецистита («криминальный холецистит»)», Волгоград 2011 г. Зав.кафедрой хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ Волгоградского медицинского государственного университета, д.м.н, профессор Быков Александр Викторович. Ассистент кафедры, к.м.н. Орешкин Андрей Юлианович.
+1

Чекашев Виктор Владимирович прокомментировалКого и как учить эндоскопической хирургии? 27 января 2014 в 19:04

Учить эндоскопической хирургии надо и это уже аксиома. Другой вопрос-надо ли форсировать это обучение? Думаю,согласитесь,что учить молодого специалиста проще,дешевле,чем переучивать зрелого хирурга,привыкшего к открытым операциям. Но дьявол в мелочах. Еще далеко не везде есть оборудование для производства эндоскопических вмешательств,а потому как будет чувствовать себя хирург,владеющий эндоскопической,скажем,аппендэктомией,но имеющий отдаленное представление и еще более меньший опыт выполнения открытых операций? Это не говоря уже о ЛХЭ. Мне думается,что к выполнению ЛХЭ должны быть допущены хирурги,имеющие достаточный опыт проведения стандартных операций в гепатодуоденальной зоне,хорошо знающие если не все,то большинство подводных камней,владеющие способами дренирования холедоха и его швом. В противном случае,малейшие трудности при выполнении ЛХЭ могут привести к тяжелым или даже трагическим последствиям. Я сейчас говорю о больницах,находящихся за пределами МКАД и вдали от областных центров. Запретить выполнение таких операций в ЦРБ-совершенно неверно,т.к. и хирурги,и сами ЛПУ должны развиваться,а население-получать качественную современную хирургическую помощь.Думаю,в какой-то мере эту проблему разрешит предстоящая вскорости аккредитация,хотя сама идея ещё сыра и спорна.Прогресс не остановить и рано или поздно эти операции станут рутинными во всех ЛПУ,как когда-то стали операции открытые,но загонять коней,право слово,не стоит.
+1

Администратор прокомментировалКого и как учить эндоскопической хирургии? 23 января 2014 в 22:42

Дорогие коллеги! С удовольствием прочитал последний из присланных комментариев по обучению ЛХ. Все здорово, кроме одной позиции. Категорически возражаю против предложения исключить навыки ручного шва из перечня манипуляций, необходимых для холецистэктомии и аппендэктомии! Вообще, без освоения ручного шва хирурга не следует допускать к выполнению операций! Простейший пример: травма кишки троакаром или иглой Вереша, зажимом при отведении кишки, прорезалась лигатура на основании отростка - и что? Лапаротомия там, где можно наложить один ручной шов? А вскрыть и зашить стенку холедоха? И еще один важный вопрос обучения. Прежде чем разрешить начинающему хирургу самостоятельно выполнять лапароскопические вмешательства, необходимо определить число ассистенций опытному специалисту, например, для холецистэктомии - не менее 80-100 операций, аппендэктомии - не менее 60-70 и т.д. А эти данные необходимо четко контролировать. Поверьте, многих бед удастся избежать... С уважением, профессор О.Э. Луцевич
+2

Егиев комментируетО дискуссии по принципам создания «национальных клинических рекомендаций» 23 января 2014 в 18:23

Уважаемый профессор Эктов совершенно прав. Но вопрос в том, что рекомендации в развитых странах раздаются годами работы международной группы высококвалифицированных экспертов. Мы хотим за месяцы "родить малой кровью" что-то не менее высокое, да еще бесплатно (как обычно). Я считаю, что если речь идет об экстренной хирургии, то необходимо принять рекомендации Екатеринбурга и в течение года доработать их и изменить. В плановом порядке необходимо создать межклинические группы, которые реальномогут быстро провести проспективные исследования "по заказу" РОХ с подключением спонсоров. Например, мне давно хочется написать, какие сетки категорически нельзя применять при герниопластике (многие из них разрешены и продаются и нас) но нельзя это делать голословно, а на проведение исследования не хватает ни сил, ни денег. Давно пора хотя-бы ввести запрет на использование неатравматических нитей в хирургии. Часто бывает просто стыдно. И таких моментов у нас-огромное количество. Обратите внимание на хирургическую "базу"-качество нитей, коагулятора, требования к стойке и так далее. С уважением. В.Н. Егиев +1

Коссович Михаил Александрович комментируетКого и как учить эндоскопической хирургии? 23 января 2014 в 14:30

Глубокоуважаемый Олег Эммануилович! Начну со второго замечания – необходимости ассистенции на лапароскопических операциях перед их самостоятельным выполнением. Никаких возражений нет, абсолютно с этим согласны. Несмотря на рост технологий обучения, классический способ освоения различных хирургических вмешательств путем наблюдения за их выполнением и ассистенции на операциях никто не отменял. Все тонкости и детали хирургического вмешательства можно понять только таким способом. Более того, самостоятельное выполнение первых нескольких десятков лапароскопических операций необходимо проводить с опытным помощником. По поводу необходимости применения интракорпорального шва при выполнении лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической аппендэктомии остаемся при своем мнении. Этот навык является прерогативой продвинутого уровня лапароскопической хирургии и начинающему эндохирургу особенно не нужен. Если врач смог освоить его самостоятельно или под руководством куратора – это свидетельствует о наличии у него положительной мотивации к освоению практических навыков и обучению в дальнейшем. Такие хирурги требуют поощрения. Но ставить освоение интракорпорального шва в тестовые задания для доступа к выполнению лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической аппендэктомии необходимости нет. Если подходить к вопросу разработки критериев допуска для выполнения лапароскопических операций неформально и требовать освоения данного навыка на самом деле, как положено, то таким подходом мы поставим серьезную преграду к широкому внедрению лапароскопической хирургии в нашей стране. Считаем, что практической значимости освоения интракорпорального шва при выполнении лапароскопической традиционной холецистэктомии и лапароскопической лигатурной аппендэктомии нет. Так, непреднамеренное ранение кишки троакаром или иглой Вереша, к счастью, происходит крайне редко. И если это осложнение обнаружено во время операции, то, по всей видимости, целесообразно, чтобы начинающий эндохирург выполнил конверсию «по необходимости» в открытый доступ для проведения полноценной ревизии органов брюшной полости и надежного ушивания раны кишки. Во всяком случае, так необходимо поступать первые 5–7 лет своей самостоятельной работы. Делать холедохотомию при лапароскопической холецистэктомии начинающему эндохирургу также не надо, тем более что показания к ее выполнению в связи с широким внедрением и использованием ЭРПХГ и ЭПСТ значительно сузились. Тоже и с прорезыванием лигатуры на основании червеобразного отростка при выполнении лапароскопической аппендэктомии. Если такая ситуация произошла, то, по всей видимости, у пациента имеется выраженный тифлит, и надежно герметизировать купол слепой кишки начинающему эндохирургу будет сложно. В этом случае показана конверсия «по благоразумию». Любой метод для каждого хирурга имеет свой предел. И не надо создавать претенденты, дискредитирующие прекрасный метод в глазах самого хирурга, его коллег, пациентов и их родственников. Конечно, в дальнейшем, по мере совершенствования мастерства эндохирурга, освоение методик наложения интра- и экстракорпорального шва необходимо. Именно владея этими методиками можно выполнять лапароскопические операции по поводу вентральных грыж, резекционные вмешательства и т.д. У начинающего хирурга не должно создаваться ложного впечатления, иллюзии, что он на самом деле хорошо освоил наложения интракорпорального шва, занимаясь на тренажере. Даже если это и так на этапе обучения, то в дальнейшем этот навык требует постоянной поддержки либо при выполнении сложных операций, которые начинающий хирург еще не делает, либо при занятиях на тренажере, что довольно сложно в организационном плане. Поэтому этот навык у начинающего эндохирурга со временем вполне естественно утрачивается, и в случае необходимости им воспользоваться результаты могут быть плачевными. Если использовать автомобильную терминологию, как предлагал Сергей Александрович Совцов, и провести определенную аналогию, то можно сказать, что начинающий водитель, который не умеет выполнять управляемый занос, не должен садиться за руль и ездить по дорогам. Конечно, это не так. Управляемый занос – это продвинутый навык вождения, который на самом деле необходим лишь в экстремальных ситуациях. Но даже при отсутствии такого навыка начинающий водитель может спокойно перемещаться по дорогам, управляя автомобилем, стараясь не попадать в ситуации, в которых этот навык может пригодиться, либо выходить из этих ситуаций какими-либо другими способами. +2

Эктов Владимир Николаевич комментируетО дискуссии по принципам создания «национальных клинических рекомендаций» 23 января 2014 в 11:26

Опубликованные на сайте Клинические рекомендации по неотложной хирургии вызвали разочарование. Предложенный вариант Рекомендаций по своей структуре и содержанию скорее похож на конспект лекции для студентов, по которому большинство специалистов могут сделать оправданные замечания. Существующие подобного рода зарубежные Рекомендации предполагают глубокий экспертный анализ современных литературных данных по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению заболеваний, основанный на принципах доказательной медицины. В приведенном варианте Рекомендаций отсутствуют сведения о такой работе. Наше профессиональное сообщество располагает, как мне представляется, положительным примером успешного решения сложных задач по разработке отечественных клинических Рекомендаций. Подобного рода образцом в настоящее время могут служить Клинические Рекомендации по колопроктологии, разработанные Ассоциацией колопроктологов России под руководством проф. Ю.А.Шелыгина и опубликованные на сайте РОХ. Сравните их. В процессе разработки отечественных клинических рекомендаций принципиальное значение имеет четкий и однозначный ответ на очень важный вопрос, который неоднократно возникал в ходе дискуссии на сайте. Клинические рекомендации должны быть основаны на самом современном уровне диагностике и лечения заболеваний или они должны обязательно учитывать наши реальные возможности (материально-техническая база, кадры и проч.)? Конкретизирую и обостряю вопрос – целесообразно ли нам разрабатывать и утверждать Российские рекомендации, содержащие устаревшие ( а значит менее эффективные) подходы в диагностике и лечении достаточно распространенных заболеваний? Если мы положительно ответим на второй вопрос, то мы процедурой принятия Клинических рекомендаций будем цементировать существующие проблемы отечественного здравоохранения, которые сами хорошо знаем и оправданно критикуем. Тем более, таком образом мы формируем устойчивую мотивацию для наших пациентов лечиться за пределами нашей страны. Мне представляется, что национальные клинические рекомендации должны быть основаны на современных международных знаниях и принципах доказательной медицины. В этом случае наши клинические рекомендации могут и должны служить основой для федеральных и региональных программ развития здравоохранения, будут стимулом профессионального совершенствования специалистов. В связи с этим резонно возникает еще один важный вопрос. Как быть, если подготовленные подобным образом Рекомендации будут использоваться при экспертизе качества оказания лечебной помощи конкретному больному, которому мог быть применен иной вариант лечения? В этих случаях важен подход, который выработали и используют наши зарубежные коллеги. Суть этого подхода заключается в следующем. Клинические рекомендации – это информация о современном опыте по наиболее результативным методам диагностики и лечению заболеваний, а не инструкция по лечению больных. Лечащий врач вправе выбирать вариант лечения с учетом целого комплекса конкретных обстоятельств. С этой целью предлагаю в текст Клинических Рекомендаций (по всем нозологиям) внести фрагмент следующего смыслового содержания, который может иметь и юридическое значение: Данные «Клинические рекомендации…» основаны на современном научном и клиническом опыте, обобщенным ведущими специалистами и экспертами в строгом соответствии с принципами доказательной медицины. Основной целью клинических рекомендаций является предоставление достоверной информации для врачей различного профиля, которая поможет им принимать правильные решения. Представленные рекомендации не носят характера непосредственных инструкций по лечению больных, так как они не включают в себя всего спектра возможных клинических ситуаций, и окончательное решение выбора лечебно-диагностической тактики остается за лечащим врачом, принимающим во внимание весь комплекс конкретных обстоятельств, относящихся к каждому отдельно взятому больному. Прошу извинения за излишную строгость +1

Хохлов Алексей Валентинович комментируетОстрый аппендицит 22 января 2014 в 22:48

Гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендицит, абсцесс не только не являются противопоказаниями для лапароскопической аппендэктомии, а являются дополнительными показаниями в ее пользу, так как она ликвидирует необходимость производить большой разрез и оставлять рану открытой до момента наложения отсроченных швов, позволяет извлечь отросток без инфицирования троакарных ран, полноценно санировать и дренировать полость брюшины, а также при необходимости производить динамическую лапароскопию и санацию. Необходимо отразить, что лапароскопическая методика имеет убедительные преимущества перед рутинным способом аппендэктомии и включить в стандартное оснащение эндовидеохирургическое оборудование с лечебными, а не только диагностическими возможностями, тем более, что разница в наборе инструментария очень незначительная. Все дело только в обучении хирургов! Кроме того, использование ультразвука или оборудования с функцией сплавления коллагеновых структур (очевидно, имеется в виду Лигашур)вовсе не обязательно, достаточно клипировать аппендикулярную артерию, а на культю отростка наложить петлю с узлом Редера, который должен уметь вязать каждый эндовидеохирург. И никаких дорогостоящих материалов и оборудования! +1

Хохлов Алексей Валентинович комментируетКровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии 22 января 2014 в 21:57

Я считаю, что зонд Блэкмора надо оставить, как относительно простой, недорогой, но эффективный способ остановки кровотечения из ВРВП. Во многих регионах эндоскописты не владеют методикой лигирования варикозных вен пищевода и желудка, нет и наборов для эндоскопического лигирования, что конечно сильно расстраивает. А вот метод склерозирования варикозных вен пищевода действительно по большей части ушел в историю, как менее эффективный и опасный. Если это не так, то те, у кого есть опыт склерозирования - откликнитесь! В остальном рекомендации написаны правильно +2

Коссович Михаил Александрович комментируетКого и как учить эндоскопической хирургии? 21 января 2014 в 15:09

КОГО И КАК УЧИТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ?
   1. ДЛЯ ЧЕГО УЧИТЬ? Несомненно, конкретность и предметность обучения повысят его мотивацию и эффективность. Хотя, необходимо отметить – лишних знаний не бывает. Поэтому информации все равно надо давать несколько больше, чем требуется, это будет повышать мотивацию к самосовершенствованию в рамках непрерывного медицинского образования.
   2. КОГО УЧИТЬ? Считаем, что проблема обучения технике выполнения лапароскопических операций – это прерогатива послевузовского профессионального образования врачей. Вместе с тем возникает вполне резонный вопрос – обучать эндоскопической хирургии необходимо всех врачей хирургического профиля, всех желающих или только тех, кто успешно прошел начальный тестовый контроль? По всей видимости, в настоящее время в нашей стране целесообразно начать обучение с последней группы, то есть с хирургов, имеющих стойкую положительную внутреннюю мотивацию на освоение эндоскопической хирургии и успешно прошедших начальный тестовый контроль. Это программа минимум. В будущем надо стремиться к тому, чтобы все врачи хирургических специальностей владели техникой эндоскопических вмешательств. Это программа максимум.
   3. ГДЕ УЧИТЬ? Первичное обучение должно начинаться в сертифицированных Центрах практических навыков и симуляционного обучения. Однако в дальнейшем хирург должен иметь возможность поддерживать необходимый уровень практической подготовки «на рабочем месте», то есть в своем или ближайшем лечебном или учебном заведении, занимаясь там, на имеющихся, возможно даже импровизированных элементарных тренажерах.
   4. НА ЧЕМ УЧИТЬ? Необходимо согласиться с тем, что единственным реальным вариантом массового обучения и объективного тестирования в настоящее время в нашей стране будет освоение базовых заданий эндоскопической хирургии на коробочных тренажерах. Конструкция таких тренажеров должна быть детально разработана и подробно описана для того, чтобы их можно было сделать по единому образцу с минимальными затратами всеми желающими в необходимом количестве в различных лечебных и учебных заведениях. Целесообразно наладить выпуск таких тренажеров в достаточном объеме и по приемлемой цене. Несомненно, тестирование на виртуальных компьютерных симуляторах может дать более развернутую и глубокую информацию об уровне практической подготовленности претендентов, но стоимость таких тренажеров серьезно затрудняет их широкое распространение, а конструктивные различия и постоянная модернизация устройств различных производителей делают практически невозможной стандартизацию методов оценки освоения базовых лапароскопических навыков. Выполнение тестовых упражнений на биологических тканях и лабораторных животных имеет много сложностей организационного плана, экономически нецелесообразно и существенно ограничивает стандартное воспроизведение заданий. Кроме того, работу с нативными тканями и животными целесообразно рассматривать в виде продвинутых, а не базовых навыков лапароскопической хирургии. В тоже время ассистенция в операционной при грамотной организации и методической обеспеченности позволяет достаточно полно оценить уровень подготовленности хирурга к автономной работе. Выполнение самостоятельных эндохирургических вмешательств в качестве способа объективной оценки освоения базовых лапароскопических навыков молодых хирургов имеет серьезные препятствия юридического, организационного и морально-этического характера, которые в настоящее время быстро преодолеть не удастся.
   5. ЧЕМУ И КАК УЧИТЬ? В связи с определенным отставанием в вопросах обучения технике выполнения эндоскопических операций целесообразно адаптировать имеющиеся за рубежом тестовые задания для нужд отечественной лапароскопической хирургии. По всей видимости, основной задачей российской хирургии на современном этапе ее развития является подготовка достаточно большого количества хирургов, которые смогут гарантированно качественно выполнять наиболее востребованные плановые и экстренные лапароскопические операции, а именно лапароскопическую холецистэктомию и лапароскопическую аппендэктомию с учетом возможных нештатных ситуаций и осложнений. Необходимо добиться, чтобы в России в ближайшее время подавляющее большинство вмешательств по поводу хирургической патологии желчного пузыря и червеобразного отростка выполнялись лапароскопическим способом. В связи с этим из упоминаемой в тезисах системы оценочных упражнений MISTELS, предназначенной для тренинга и оценки лапароскопических навыков и включающей 7 «станций»: перемещение колечек, иссечение круга, клипирование, наложение лигатурной петли, размещение сетки, выполнение экстракорпорального и интракорпорального эндоскопических швов, целесообразно исключить «лишнее», а именно – последние 3 упражнения. При проведении традиционной лапароскопической холецистэктомии и стандартной лигатурной лапароскопической аппендэктомии такие навыки как размещение сетки, наложение экстракорпорального и интракорпорального эндоскопических швов, не являются необходимыми и актуальными. В дальнейшем по мере профессионального роста лапароскопического хирурга и желания освоить другие вмешательства, например герниопластику при паховых грыжах или фундопликацию при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, возникнет необходимость освоения этих 3 «исключенных» навыков. Но это уже проблема непрерывного медицинского образования, а не вопрос первоначального допуска для выполнения лапароскопических вмешательств, о котором идет речь. Считаем, что «оставшиеся» тестовые задания, а именно – перемещение колечек, иссечение круга, клипирование, изготовление и наложение лигатурной петли, позволяют максимально полно оценить уровень практических навыков лапароскопического хирурга. При этом мотивированный для выполнения лапароскопических операций хирург должен иметь возможность адекватной по времени и условиям проведения подготовки для сдачи тестовых заданий на допуск к самостоятельному проведению стандартных лапароскопических вмешательств.
   6. КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ И ОВЛАДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ Поскольку речь идет об освоении базовых лапароскопических навыков, а также их простой и объективной оценке, целесообразно иметь систему заданий, позволяющих адекватно подготовить претендентов для выполнения наиболее востребованных лапароскопических операций и определить уровень компетентности потенциальных лапароскопических хирургов в скрининговом режиме с целью получения допуска для самостоятельной работы в операционной. При этом, исходя из поставленных задач, эти упражнения должны быть максимально ясно и детально описаны, однозначно трактованы, иметь возможность многократного и однообразного воспроизведения практически в любом лечебном или учебном заведении, иметь четкие и понятные оценочные критерии. В качестве последних необходимо использовать только объективные величины – например, время правильного выполнения задания, количество перемещенных предметов, пройденное инструментом расстояние и другие, но в любом случае только те, которые можно измерить или посчитать. Для определения значений объективных критериев качества выполнения разработанных тестовых заданий возможно привлечение для проведения упражнений опытных лапароскопических хирургов, которые оперируют достаточно давно, много и с хорошими результатами. Например, оперируют более 10 лет, выполняя более 50-70 лапароскопических холецистэктомий в год без травм внепеченочных желчных путей. И по средним результатам выполнения этими хирургами представленных заданий определить проходные параметры для претендентов. Кроме того, необходимо отметить, что поскольку речь идет о допуске к самостоятельному выполнению основных лапароскопических операций – лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической аппендэктомии, целесообразно введение для претендентов 3 дополнительных тестовых заданий по 7–10 вопросов каждое – по теории лапароскопических операций, оборудованию и инструментарию; по топографической анатомии внепеченочных желчных путей, этапам выполнения лапароскопической холецистэктомии, алгоритму действий при возможных нештатных ситуациях и осложнениях; по топографической анатомии илеоцекальной зоны, этапам выполнения лапароскопической аппендэктомии, алгоритму действий при возможных нештатных ситуациях и осложнениях. В итоге получаем 7 тестовых заданий – 4 практических и 3 теоретических. При этом необходимо определить объективные критерии проходных баллов в качестве допуска для самостоятельного выполнения основных лапароскопических операций.
   7. КТО БУДЕТ УЧИТЬ? Подготовка специалистов для обучения технике выполнения лапароскопических операций является еще более важной и сложной задачей, чем вопросы обучения самих хирургов. Такая подготовка должна включать в себя изучение основ педагогики, освоение принципов симуляционного обучения, написание сценариев, умение обеспечивать обратную связь и осуществлять безопасную работу с оборудованием. Неподготовленные преподаватели принесут больше вреда, чем пользы для реализации идеи симуляционного обучения. Это выражается не только в порче оборудования и отказе от применения имитации в будущем, но, прежде всего, в том, что курсанты после обучения останутся плохо подготовленными. Считаем, что для разработки сценариев занятий, определения системы оценки и проведения экзамена необходимо привлечение высококвалифицированных специалистов, а для ведения стандартных тренингов использование этих лиц нецелесообразно, так как для этих целей вполне подходят лица, задача которых состоит в строгом контроле соблюдения обучающимися алгоритма и качества выполнения упражнений. В роли последних могут выступать смежные специалисты, молодые врачи и лица со средним медицинским образованием, которые прошли соответствующую подготовку по педагогике и хорошо знакомы с предметом изучения. В числе проблем подготовки преподавателей симуляционного обучения можно выделить следующие: недостаточно полное понимания вопроса руководителями кафедр (отсутствие специально выделенного времени на подготовку), снобизм самих преподавателей (переоценка своих возможностей, недопонимание деятельностного подхода к обучению), отсутствие легитимных конкретных алгоритмов профессиональной деятельности.
   8. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОЛУЧЕННОГО ОБРАЗОВАНИЯ – КОНТРОЛЬ И ОТЧЕТНОСТЬ Необходимо создать реальную простую и жизнеспособную систему, которую можно было бы быстро внедрить в России и получить от этого определенные положительные результаты. Предстоящая работа не только крайне важна и интересна, но она также чрезвычайно актуальна и своевременна для отечественной хирургии. Предложенная в конечном итоге система определения качества подготовки лапароскопических хирургов и допуска их для самостоятельного выполнения основных лапароскопических вмешательств позволит навести определенный порядок в наших рядах, мотивировать хирургов для обучения и дополнительного тренинга, повысить качество выполнения лапароскопических операций начинающими хирургами и защитить пациентов от непреднамеренных ошибок и возможных осложнений. Целесообразно разработать единую систему обучения и тестирования на всей территории России. Во-первых, это правильно идеологически и методологически, а во-вторых, мы должны признавать право всех граждан на получение качественной медицинской помощи во всех лечебных учреждениях нашей страны.

+1

Комаров Николай Викторович прокомментировалУщемленная грыжа 21 января 2014 в 09:03

При самопроизвольном разущемлении грыжи… больные подлежат динамическому наблюдению и плановой операции не ранее чем через 2-3 суток. С наблюдением согласен, с операцией нет. Пациент должен быть выписан с последующим поступлением на операцию в плановом порядке. Нельзя сознательно увеличивать дооперационный период, да еще в условиях нахождения в стационаре и контакте с госпитальной флорой.
+1

Комаров Николай Викторович прокомментировалОстрый аппендицит 21 января 2014 в 08:56

Уважаемые коллеги! При отказе в госпитализации необходимо передать информацию в поликлинику с активным вызовом хирурга на дом. Напоминает приказ из детской хирургии при болях в животе у ребенка, только активный вызов - участкового педиатра. Вопрос: как решить это предложение при дефиците хирургов в поликлиниках? Да и где гарантия, что пациент будет дома? Срок наблюдения 6 часов. Что делать единственному хирургу в районной больнице при дежурстве анестезиолога на дому (или его отсутствии) при поступлении в стационар в 00часов? Срок наблюдения необходимо продлить как минимум до 12 часов. Плановая операция после перенесенного аппендикулярного инфильтрата (через 2-6 месяцев по предлагаемым рекомендациям) должна быть рекомендована пациенту через 2-3 месяца.
0

Тарасов Сергей Леонидович прокомментировалПеритонит 17 января 2014 в 10:23

Предлагаю в целях совершенствования и формализации показаний к примене-нию этапных хирургических санаций при распространенном перитоните, для окончательного решения вопроса о выборе дальнейшего режима хирургичес¬кого лечения по программе (санационных релапаротомий), в протоколе операции наряду с описанием интраоперационной оценки состояния органов отражать интегральный показатель состояния брюшной полости в баллах. «Оценка индекса брюшной полости (ИБП), позволяет оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните и панкреонекрозе. Значение индекса БП более 13 баллов является фактором неблагоприятного про¬гноза и, соответственно, может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в дина¬мике комплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств» (по В. С. Савельев с соавторами 2008г.).
+1

Тарасов Сергей Леонидович прокомментировалРегиональные клинические рекомендации по неотложной хирургии Уральского федерального округа. Введение. 17 января 2014 в 10:22

В своей работе опираюсь на протоколы свердловской области с 2009 года. В целом протоколы удовлетворяют своей практической направленностью. Но в раздел по перитониту и панкреонекрозу предлагаю внести дополнение. Предлагаю в целях совершенствования и формализации показаний к примене-нию этапных хирургических санаций при распространенном перитоните, для окончательного решения вопроса о выборе дальнейшего режима хирургичес¬кого лечения по программе (санационных релапаротомий), в протоколе операции наряду с описанием интраоперационной оценки состояния органов отражать интегральный показатель состояния брюшной полости в баллах. «Оценка индекса брюшной полости (ИБП), позволяет оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните и панкреонекрозе. Значение индекса БП более 13 баллов является фактором неблагоприятного про¬гноза и, соответственно, может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в дина¬мике комплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств» (по В. С. Савельев с соавторами 2008г.).
+1

Бородач Андрей Вячеславович прокомментировалЯзва желудка, 12-типерстной кишки или гастроэнтероанастомоза, осложненная перфорацией 17 января 2014 в 00:07

Авторами "Рекомендаций" выполнена огромная работа. Материал получился ёмким, кратким, чётким, выполненным в духе отечественных традиций и абсолютно практически выполнимым. Это дорогого стоит. Возможно, требует обсуждения следующее: 1) Зарубежные "Рекомендации" - не идеальны, а в некоторых разделах - откровенно слабы. Тем не менее, они - некая точка отсчёта. Во всех зарубежных "Рекомендациях" приведена литература и уровень доказательности исследований. Это - не только правило "хорошего тона", но и показатель относительной весомости той или иной рекомендации. Если угодно, выявление недостаточно изученных вопросов могло быть стать руководством (только как рекомендация, разумеется) к действию для молодых учёных и возможной тематикой систематических научных исследований в национальном масштабе. Чего греха таить, в недавнем прошлом не так уже редко тема той или иной диссертации просто "высасывалась из пальца". Наверное, было бы правильно упомянуть статистические данные по России: летальность, морбидность при ЯБ и при "острых" язвах, структуру этого осложнения. 2) относительно диагностических и лечебных критериев: возможно, стоило бы конкретизировать, не скатываясь в банальности, но и ограничиваюсь общими словами, те или иные диагностические критерии, группы препаратов, и т.д., опять-таки, по аналогии с зарубежными аналогами, чтобы это было актуально и для начинающих, и для активно оперирующих. Например, когда делать рентгеновское исследование, когда - УЗИ, и почему? Какова диагностическая ценность методов, в чём их слабые стороны ("когда ложноотрицательные или ложноположительные результаты"), в чём достоинства? Как диагносцировать субкомпенсированный стеноз у больного прободной язвой (пошагово)? Как выполнять ушивание перфорации, чем и почему? Как правильно ушивать "трудные" язвы, например, гигантские язвы малой кривизны с пенетрацией, если резекция невозможна? Как интраоперационно распознать острую язву? В чём именно заключается противоязвенная терапия, какие группы препаратов рекомендуются, каковы пути введения и когда начинать?(со ссылками на соответств.литературу). 3) Насколько критично установить этиологию прободной язвы? Как это делать, когда, в какие сроки? 4) Позволю себе высказать мнение, возможно, "особое", по поводу гастродуоденостомии по Жабулэ (Jaboulay, французский хирург, первая буква читается "ж"): пожалуй, только раз в жизни своей встретил ситуацию, когда никакую другую дренирующую операцию сделать было невозможно - при декомпенсированном рубцовом стенозе привратника, вколоченном в плотный подпечёночный инфильтрат, и перфорации язвы передней стенки препилорического отдела у пациента 75 лет. Резекцию делать было опасно, да и только "на выключение" (кто знает, что там за стенозом, вдруг ещё самая дистальная часть язвы не зарубцевалась?), пластику по Финнею - невозможно; простое ушивание - убийственно. В этом случае - да, Жабуле со стволовой ваготомией, но такие ситуации - одна на сотни прободных язв пилоробульбарной зоны. И в этих типичных случаях Жабулэ не имеет никаких преимуществ, но имеет массу недостатков по сравнению с пилоропластикой. Лучше - по Финнею, которая позволяет не только выполнить широкое соустье, но и ревизовать заднюю стенку, вывести за контур язву задней стенки и т.д.

+1

Огорельцев Александр Юрьевич прокомментировалРегиональные клинические рекомендации по неотложной хирургии Уральского федерального округа. Введение. 16 января 2014 в 21:05

Разрешите поблагодарить авторов за титанический труд с прекрасным результатом. Однако на мой взгляд существуют некоторые дискутабельные моменты. Так в разделе ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ стоит оговориться о проведении ирригоскопии у пациентов с ОСТРОЙ кишечной непроходимостью с осторожностью, поскольку это нередко вызывает осложнения. Также по-моему, тезис о предпочтительности лапароскопических вмешательств на фоне острой кишечной непроходимости может быть спорным, поскольку при раздутых петлях кишечника на этапе введения троакаров может возникнуть осложнение. В пункте ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ неоднократно рекомендованы обструктивные резекции типа Гартмана, но не упоминаются резекционные методы с выведением двух концов (типа Микулича). В описании техники выведения петлевой стомы, возможно, стоит упомянуть об использовании специальной пластиковой палочки или резиновой трубки, помещаемой на кожу под кишку для ее опоры и во избежание ретракции стомы. В пункте ТИПОВЫЕ ОБЪЕМЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ при нерезектабельных опухолях, в т.ч. и левого фланга возможно выведение не только колостомы, но и илеостомы (при технических сложностях трансверзостомии например). В той же теме: наличие отдаленных метастазов не отменяет резекции первичной опухоли (циторедуктивные вмешательства).
+1

О.Э.Луцевич комментируетОстрый холецистит 16 января 2014 в 20:43

Дорогие коллеги!Хочу обратить ваше внимание на пару-тройку проблем при лечении больных с острым холециститом. Первая. Все согласны, что лапароскопическое вмешательство - "золотой стандарт" оперативного лечения ЖКБ. Однако хирургические стационары, где в операционной можно сделать интраоперационную холангиографию, даже в Москве можно пересчитать по пальцам. Мы все надеемся, авось пронесет, что не будет камней в холедохе, что разберемся с нарушенной анатомией при тяжелой "хрони"... Без наличия рентгена в операционной нельзя начинать лапароскопические вмешательства! Вторая. Хорошо известно, что освоение методики (особенно лапароскопической) сопряжено с увеличением числа ятрогенных осложнений. Более того, пример стандартной операции в "скоропомощном" стационаре: пожилой больной с сложным деструктивным холециститом, начинающий хирург, 2 часа лапароскопии и 1,5-2 л крови, конверсия как "достойный" выход из создавшейся ситуации, еще час работы и пол-литра крови... Исход практически предрешен... Предложение: ЛХЭ должен выполнять хирург с большим опытом лапароскопической хирургии, возможно, даже один на всю клинику.Остальные пусть ассистируют, набираются опыта. Третья. Пожилых и стариков с деструктивным холециститом НЕ НАДО долго лечить перед операцией! Очень часто мы "загоняем" болезнь как бы "внутрь" (хирургам понятно, о чем я), старики, несмотря на лечение, декомпенсируются и, как показали наши исследования,отсроченные операции имеют худшие результаты. Предложение: оптимальные сроки операции - первые сутки от поступления! Не удалив гнойный очаг, мы больному не поможем! Чем дальше от начала приступа, тем сложнее операция (инфильтраты, нарушения нормальной анатомии треугольника и т.п.) Операция выбора - лапароскопическая холецистэктомия. И последнее. При гангренозном холецистите ( даже с небольшими участками некрозов стенки) холецитостома бессмысленна. Некрозы (т.е.мертвые ткани) не регенерируют! Вот и ходят такие больные после выписки из больницы с субфебрильной температурой, интоксикацией и тлеющим очагом в виде абсцесса, пока кто-нибудь не удалит им желчный пузырь. К сожалению, случаи не единичные... +1