Комментарии на сайте
прокомментировал → Отображение образовательных баллов 27 февраля 2019 в 12:00
|
0 |
прокомментировал → Здравствуйте. Врач-хирург из Барнаула. Предъявлено обвинение по ст.109 ч.2. в декабре 2018 года, суд... 26 февраля 2019 в 21:40
|
0 |
комментирует → Отображение образовательных баллов 22 февраля 2019 в 10:24
|
0 |
комментирует → Отображение образовательных баллов 21 февраля 2019 в 21:26
| Добрый вечер! При регистрации в общество хирургов произошла ошибка - меня зарегистрировали в Кемеровское региональное отделение,хотя я должен быть в Краснодарском региональном отделении. Как исправить эту ошибку? Также вопрос - почему баллы, полученные на вебинарах и конференциях аккредитованные РОХ не видны на сайте edurosminzdrav | 0 |
прокомментировал → Здравствуйте. Врач-хирург из Барнаула. Предъявлено обвинение по ст.109 ч.2. в декабре 2018 года, суд... 20 февраля 2019 в 20:16
|
0 |
прокомментировал → Здравствуйте. Врач-хирург из Барнаула. Предъявлено обвинение по ст.109 ч.2. в декабре 2018 года, суд... 20 февраля 2019 в 19:58
|
-1 |
прокомментировал → Отображение образовательных баллов 13 февраля 2019 в 10:05
|
0 |
комментирует → Судьба эндохирургии в ЦРБ 11 февраля 2019 в 19:39
| Судьба эндохирургии в ЦРБ. Взгляд молодого специалиста. Умом Россию не понять, Аршином общим не измерить, У ней особенная стать, В Россию можно только верить. 28.11.1866год, Ф.И.Тютчев. Судьба. Этимология. Судь-ба: суд Бога. Мы обсуждаем, имеет ли место быть эндохирургия в ЦРБ? Итак, начинаю с опровержения устоявшихся стереотипов. Первое: Хирурги районов не хотят развиваться, ничего не понимают в лапароскопии и не хотят уходить от устаревших методик. Работа молодых специалистов со «стариками» показала обратное. Старшее поколение очень быстро осваивает работу с лапароскопическим инструментарием, мало того, на вторых, третьих операциях они начинают обучать молодёжь тонкостям в лапароскопии, которые они находят с высоты своего опыта и возраста. Получаются интересные динамические бригады. «Старые» хирурги с большим удовольствием проходят обучение лапароскопии на курсах, что не сложно организовать. Они попросту влюбляются в лапароскопию: нельзя не любить эстетическую хирургию, она прекрасна во всём. Это не голословные выводы, а наблюдения в последние 5 лет и первые 5 лет моей работы после интернатуры в стационарах разных уровней и разных городов России. Не довелось написать статью по этому поводу, но с удовольствием принимаю участие в обсуждении. Второе: В крупных клиниках нет проблем - всех больных из района (холециститы, грыжи) нужно переправлять на них. Основной проблемой крупных лечебных учреждений можно назвать нехватку сестринско-анестезиологических бригад. С расширением клиники, с увеличением количества оперирующих отделений, количество анестезиологов и операционных сестёр остаётся прежним – так не должно быть. Не каждая клиника может похвастаться, что у них во всех оперирующих отделениях есть свой анестезиолог, своя операционная сестра, сестра-анестезистка, а также, что у них нет очереди на операцию на пол года вперёд и больше. Что у них врачи не «подрабатывают санитарами», не взаимоуничтожают друг друга, не конкурируют, не «перетягивают одеяло», в том числе и из района. Что их экстренность – лицо хирургии, не запятнана ожиданием экстренных операций до суток. Что у них врачи не остаются вечером, чтобы хоть как-то проникнуть в операционный план. Как мы все понимаем, в крупных лечебных учреждениях есть свои проблемы. Но мы будем продолжать с пеной у рта доказывать, что лапароскопия в районе быть не должна. Она имеет место быть только в крупных клиниках, но почему же она не имеет место быть в районе? Мы невольно сравниваем больницы: большие и маленькие. Это естественное желание человека, когда он видит один объект в двух исполнениях. У каждого лечебного учреждения есть своя особенность, неоспоримо значимая роль, плюсы и минусы. Плюсов конечно же больше, но зачастую даже один минус ставит под угрозу функционирование и репутацию больницы. Сравнивая клиники можно однозначно сказать, что равноправно должны существовать и многопрофильные центры и районные больницы: они несравнимы и каждая из них выполняет свои функции. Район и крупная клиника неразделимы. Развивая хирургию в районах, мы не только создаём базу в оказании помощи приписному населению, но и можем эффективнее сотрудничать с лечебными учреждениями других звеньев. Почему в район не отдать их минимальный лапароскопический ургент, а специализированным клиникам не забирать себе лапароскопические гемиколы, операции на роботах и ПДР? Третье: Установка лапароскопической стойки в районе стоит дорого и не под силу местной администрации и лечебному учреждению. Этот миф рассеивался много раз. Я не буду делать здесь финансовую выкладку по покупке оборудования. Это уже давно подсчитано до меня. Те больницы, которые смогли перейти на рельсы лапароскопии, давно окупили свои расходы. В течение 1-3 лет в районе окупалась стойка у тех, кто шёл с абсолютного нуля. Можно справлять день города, 8 марта, покупать петарды на Новый год, но сказать что в этом году бюджет на увеселительные мероприятия ушёл на лапароскопическую стойку – нельзя, продолжаем оперировать … топором и лопатой. Четвёртое: Лапароскопическое оборудование рано или поздно выходит из строя и заменять его на новое, ремонтировать не очень то хотят. Этот миф верен. Зарабатывать деньги на лапароскопии можно, а потратиться на исправность оборудования нельзя… Вот здесь открывается настоящий ящик Пандоры. Хирурги не могут начать работу на неисправном оборудовании, а администрация не хочет ремонтировать или заменять, но указывает, что операции должны быть сделаны лапароскопически. И тут начинается кружок умелые ручки. Дорогие доктора хирурги! Я Вас поздравляю с годом электрика, сантехника, механика, кого угодно, только не хирурга. Желаю процветания больницы, в которой каждая операция превращается в подвиг. Здоровья всем, счастья и успехов. Проблема плохого оборудования, его неисправности, нежелание начальства участвовать в обеспечении безопасности работы своих сотрудников, в установке нового оборудования, замены старого, обеспечение комфортных условий для работы, приносящих наибольшую результативность и эффективность остаётся актуальной для практически всех лечебных учреждений страны. Умалчиваются проблемы интенсивности работы и исправности оборудования, а разговоры сотрудников внутри коллектива не приводят ни к чему, пока обстоятельство не пройдёт письменное, зачастую неадекватное заявление, заканчивающееся увольнением заявляющего. Пятое: Лапароскопия везде и юридическая защита хирургов. Общий обзор. Неоспоримым является факт необходимости юридической защиты врачей-хирургов. А задумывались ли мы о том, как выглядит наша работа в глазах сотрудников правоохранительных органов? От чего нас защищать и какие мы должны принять меры, чтобы изначально обезопасить себя от неправомерных действий окружающих. Дефицит кадров, интенсивность работы хирургов, изношенность инструментария и, как следствие, его поломка, и, соответственно работа на сломанном оборудовании являются краеугольными камнями российской медицины. К вопросам юридической защиты при работе врачей-хирургов и их руководства в современных условиях. Наглядный пример – крупная клиника. В будний день, с 8:00 до 16:00 функционирование хирургической службы обеспечивается минимум 12 хирургами: 2 заведующих, по 3 ординатора в каждом отделении, хирург приёмного покоя, хирург-консультант по стационару, хирург поликлиники и хирург отделения сочетанной травмы. Пробили часы, все уходят домой и ориентировочно на 700 коек стационара, из них 80 хирургических, реанимацию, приёмный покой, сочетанную травму остаётся 2 человека. Они помылись на операцию и тут поступает 3 ургента – ножевое, кровотечение и напряжённый пневмоторакс. И в этом многопрофильном стационаре с высокотехнологичной помощью размывается один и бежит в приёмное отделение одной рукой диагностировать ножевое и подавать в операционную, а другой останавливать кровотечение, и, наверное, ногой ставить дренаж в плевральную полость. Мы оставим второго хирурга в приёмном отделении и спустимся к первому. Он продолжает оперировать с медсестрой. Лапароскопически. Оплётка на многих инструментах повреждена, хирурга бьёт током, меняются на операции инструменты, но всё повторяется вновь. Троакары пропускают воздух, зажимы не держат, а на просьбу поменять наборы администрация разводит руками или кормит завтраками. Красивые стены, хорошие ординаторы, адские дежурства и такие же, как дежурства, лапароскопические инструменты – экстремальная хирургия в условиях мирного времени. При анализе работы хирургов выявлены некоторые закономерности и установлен следующий порочный круг: увеличение интенсивности нагрузки на работе приводит - к более быстрой поломке инструментов и оборудования – это к удлинению времени операций и осложнениям, как следствие, кадровый дефицит и тоже увеличение интенсивности. В итоге условия, которые создаются для работы, как минимум не удовлетворяют. Приведён обзор статей уголовного кодекса российской федерации, с которыми сталкивается бригада оперирующих докторов и администрация. Продолжая поддерживать порочный круг, мы становимся заложниками следующих статей уголовного кодекса. В этих условиях о какой юридической защите вообще можно говорить? В чём нас защищать? Здесь сколько хирургов ни увольняй, какого юриста не нанимай – не сгладить ситуацию. Ст.111 УК РФ умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (тюрьма 8-15 лет). Ст.112 УК РФ умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью (тюрьма 3-5 лет). Ст.115 УК РФ умышленное причинение лёгкого вреда здоровью (тюрьма 4 месяца – 40тысяч). Ст.118 УК РФ причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (тюрьма 2 года - 80 тысяч). Ст.119 УК РФ угроза убийством или причинением тяжкого вреда здоровью (тюрьма 2 года). Ст.128.1 УК РФ клевета (500 тысяч – 5 миллионов, в зависимости от того, кто на кого и как сказал). Ст.200.4 УК РФ злоупотребление в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных муниципальных нужд (тюрьма до 7 лет, 200 тысяч – миллион, в зависимости от тяжести нарушений). Ст.201 УК РФ злоупотребление полномочиями (тюрьма до 4-10 лет, 200 тысяч - миллион ). Ст.205.6 УК РФ несообщение о преступлении (100 тысяч - тюрьма 1 год). Ст.210 УК РФ организация преступного сообщества (преступной организации) или участие в нём (в ней) (тюрьма 5-12-20 лет, пожизненно + штраф до 1 млн). Ст.216 УК РФ нарушение правил безопасности при ведении строительных и иных работ (тюрьма 3-7 лет – штраф 80 тысяч). Ст.219 УК РФ нарушение требований пожарной безопасности умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (тюрьма 3-7 лет – 80 тысяч). Ст.237 УК РФ сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей (тюрьма 3-5 лет – 500 тысяч). Ст.285 УК РФ нецелевое расходование бюджетных средств (тюрьма 2-5 лет, 100-500 тысяч). Ст.239 УК РФ халатность (тюрьма 3 месяца - 7 лет, до 500 тысяч). Ст.307 УК РФ заведомо ложное показание, заключение эксперта, специалиста или перевод (тюрьма 2 месяца - 5 лет, 80 тысяч). Ст.316 УК РФ укрывательство преступлений (тюрьма 2 года, 500 тысяч). Ст.327 УК РФ подделка, изготовление или сбыт поддельных документов, государственных наград, штампов, печатей, бланков (тюрьма 2 года, 80 тысяч). Ст.330 УК РФ самоуправство (тюрьма 2-5 лет , 80 тысяч). Выводы. Конечно, есть с чем сравнить: вот у них там штукатурка с потолка сыплется, а у нас всего лишь плитки грибком поросли. У них краска со стен слезает, а у нас покрашено. У них нет лапароскопической стойки, но у нас то есть. У них на 100 тысяч населения 2 хирурга в ночь и у нас 2 хирурга, на 400 тысяч человек. Вы не забывайте, у вас же ещё нейрохирург, сосудистый хирург, гнойный хирург, уролог - у них свои отделения по 20-40 коек и свои круглосуточные поступления и операции. Да, это плюс. Мы сами становимся заложниками сложившейся ситуации. Уменьшить количество поступлений невозможно – люди болеют вне зависимости от нашего желания. Своевременная замена поломанного оборудования и ввод в эксплуатацию нового оборудования приведёт к уменьшению времени операций, загруженности персонала и снижению осложнений. Введение дополнительных кадровых ресурсов снизит интенсивность. Не важно, кто ты: главврач, министр или заведующий. Главное, чтобы ты оставался человеком. Твой высокий пост не освобождает тебя от ответственности, а лишь увеличивает её, не отдаляет тебя от людей, не делает людей пресмыкающимися подчинёнными, а сближает с людьми. Районные больницы по-прежнему остаются одним из ведущих звеньев в системе здравоохранения. Желание – множество возможностей, нежелание – множество причин. Процветай, район! | +4 |
комментирует → Судьба эндохирургии в ЦРБ 11 февраля 2019 в 09:07
| Нечего воду в ступе толочь с созданием межрайонных центров! Районные больницы - это прекрасная база для развитии лапароскопии! | +3 |
комментирует → Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019 10 февраля 2019 в 20:19
| Уважаемые коллеги, уважаемые Авторы рекомендаций «Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019»! В данном посте позволю себе высказать пожелания-предложения по изменению текста проекта пересмотра рекомендаций: +++++++++++++++ В приложении А2 подробно изложена методология и порядок создания рекомендаций 2014г. Очень хотелось бы, чтобы также была отражена методология пересмотра рекомендаций. +++++++++++++++ В перечень обязательного лабораторного исследования всех (!) больных с острым панкреатитом вводят «определение белковых фракций». Какую роль для определения тактики лечения будет играть уровень альфа-, бета-, гамма глобулинов и пр.? Если авторы имеют ввиду уровень альбумина крови (что действительно имеет прикладное значение у данных пациентов), может стоит и конкретизировать – не «определение фаркций», а «определение альбумина». ++++++++++++++++ В качестве лабораторных показателей синдрома системного воспалительного ответа упоминаются «лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.». К лабораторным показателям ССВО относят только количество лейкоцитов крови и незрелых форм лейкоцитов. Поэтому говорить о СОЭ, уровне фибриногена, СРБ и др. в качестве лабораторных показателях ССВО – некорректно. Стоит это исправить ++++++++++++++++В разделе «диагностика» рекомендация о выполнении КТ на 3-5 сутки заболевания в таком виде может трактоваться как обязательная для всех пациентов с острым панкреатитом. Однако пациентам с отечной формой и легким течением КТ не требуется, у них нет некроза, соответственно нет необходимости уточнять его объем и прогноз. Необходима конкретизация рекомендации (Или авторы действительно считают, что КТ с контрастированием на 3-5 сутки показана даже пациентам с легким течением? Тогда необходимо каждой СРБ выдать по томографу, а тариф панкреатита без операции будет иттить только на оплату СКТ). В версии 2015г. более грамотно формулируются показания для ранней КТ – стоит их перенести в новый вариант. ++++++++++++++++++++++ Пункт 2.4 первый абзац. Не понятно, почему для верификации инфицированного характера некроза не упоминается чрескожная пункция жидкостного/некротического скопления с микробиологическим анализом полученного материала (рекомендуется микроскопия аспирата только при лапароскопии) . Этот метод диагностики вообще не упоминается в основном тексте рекомендаций, как будто он несущественен. Единственное упоминание – в разделе «термины и определения», как критерия гнойных осложнений. Но ведь это не полноценно сформулированная рекомендация. Необходимо привести показания для чрескожной тонкоигольной пункции с аспирацией экссудата и бакпосевом, классифицировать данную рекомендацию. ++++++++++++++++++++++ Из предыдущей версии рекомендаций перекочевали «голод» и еще хуже – аспирация «желудочного содержимого» - рекомендации, не имеющие доказательной основы. Данные рекомендации, не имеющие доказательной базы стоит убрать. ++++++++++++++++++++++ Опять упоминаются «ингибиторы секреции поджелудочной железы» (в комментарии к рекомендации). Почему не конкретизируются – какие? Причем все читающие понимают, что под этим комментарием спрятан пресловутый сандостатин. С учетом того, что октреотида/сандостатина на практике нет даже для пациентов с кровотечениями из ВРВП (где его эффект доказан), надеюсь, авторы не будут предлагать этот препарат для пациентов с острым панкреатитом, где его лечебный эффект по-настоящему не подтвержден. Если я ошибаюсь, тогда о каких ингибиторах секреции с доказанной эффективностью идет речь? Желательно указать дозы и препараты. Этот комментарий можно вполне отнести и к первой рекомендации (класса D) интенсивной терапии стерильного панкреонекроза. Зачем так настойчиво лоббируется данный препарат? ++++++++++++++++++++++ Что такое «активная реологическая терапия»? Чем она отличается от «пассивной»? Чем она отличается от инфузионной терапии, которая описывается буквально в следующей рекомендации? Еще одна бесполезная формулировка перенесенная из предыдущей версии рекомендаций. Может попробовать ее просто убрать? ++++++++++++++++++++++ В рекомендации о необходимости антибиотикопрофилактики при панкреонекрозе (что не совпадает с рекомендациями IAP, 2013, хотя при аргументации этой рекомендации идет ссылка в том числе и на IAP,2013) желательно уточнить, какими препаратами (ведь посевов нет) и сколь долго (недели/месяцы) проводить "профилактику". ++++++++++++++++++++++ Рекомендация по антибиотикопрофилактике в протоколе лечения панкреатита тяжелой степени. Разве для антибиотикопрофилактики существует понятие «препараты резерва»? Необходимо убрать эту некорректную формулировку. +++++++++++++++++++++ «Рекомендуется применение экстакорпоральныех методов детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация при превышении баллов по APACHE II выше 15 – 16». Рекомендация пространна и не понятна. Судя по рекомендации - основное показание это значение APACHE. А уж выбирать ли плазмаферез или гемофильтрацию - без разницы, в зависимости от наличия. Необходима большая конкретизация принципов выбора методик, показаний к их применению. ++++++++++++++++++++++++ Стр. 14 «Рекомендуется назначение дезагрегантной антитромботической терапии. [2,6,12,14,17]». Рекомендация не понятна. В IAP,2013, рекомендациях ACG 2013, японских рекомендациях 2015г. ничего подобного не упоминается. Не понятна прикладная роль дезагрегантов, кроме повышения риска НПВС-язв и аррозивных кровотечений (Может имелась ввиду антикоагулянтная профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов группы риска с ОП?). У данной рекомендации даже не приведен класс доказательности. ++++++++++++++++++++++ Опять рекомендуется «ИММУНОТЕРАПИЯ». Укажите препараты, дозы, конкретизируйте показания. А лучше убрать эту рекомендацию.Тот, кто будет диссертацию защищать, итак добавит «иммунотерапии» и получит прекрасный результат. +++++++++++++++++++++++ На следующей странице – вновь «иммунокоррекция». Снова неконкретная рекомендация, в таком виде не имеющая прикладного характера для большинства клиницистов ++++++++++++++++++++++ Не указаны оптимальные сроки для некрсеквестрэктомии (>28 суток). Стоит их указать. +++++++++++++++++++++ В тексте следует упомянуть и привести показания для эндоскопического назо-панкреатического дренирования +++++++++++++++++++++ В состав авторского коллектива входит Татьяна Геннадьевна Дюжева. Почему же тогда в рекомендациях не отражена пропагандируемая ей очень рациональная идея (которой нет даже в IAP,2013) о тактике при центральном некрозе с разгерметизацией ГПП. А именно – перевод внутреннего панкреатического свища в наружный для уменьшения площади поражения перипанкреатической клетчатки, то есть чрескожное дренирование жидкостно-некротических скоплений даже при асептическом некрозе и даже в ранней фазе при центральном типе панкреонекроза. Конечно здесь тоже будет класс D или (максимум С), но это практичнее, чем "иммунотерапия". +++Спасибо. | +5 |
комментирует → Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019 10 февраля 2019 в 19:51
| Уважаемые коллеги, уважаемые Авторы рекомендаций «Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019»! В данном посте хочется обратить внимание на один вопрос, вызывающих недоумение. При сравнении «рекомендаций» обоих текстов бросились в глаза такие факты: ---- При тяжелом остром панкреатите рекомендация «коррекция гиповолемических нарушений» повысила класс с С на В. ----Рекомендация эпидуральной блокады повысила класс с D на С ----назогастральное зондирование повысило класс доказательности аж с D на В. ----Повысился класс доказательности у экстракорпоральных методов детоксикации с D на В. ---- Рекомендация по профилактическому применению антибиотиков при стерильном панкреонекрозе (острый панкреатит средней тяжести) вообще сменилась на диаметрально противоположную – с «не рекомендуется» на «рекомендуется» (Обе рекомендации класса В). Интересно, что и в варианте 2015(2016?) года и в проекте 2019г. идентичные списки литературы. Соответственно и в тексте идет ссылка на одни и те же литературные источники (цифры ссылок идентичны). ++++++И вот наконец, Вопрос: как же тогда могли измениться классы доказательности? Как могла полностью измениться рекомендация по антибиотикопрофилактике? Это «свежий взгляд», «новое прочтение» или «Национальный характер» рекомендаций?++++ Следует также обратить внимание авторов, что --- в 8 рекомендациях не приводятся литературные ссылки при наличии классов доказательности. --- В 1 рекомендации нет класса доказательности. ---Количество литературных ссылок – 32, но по-прежнему нет ни одной ссылки на РКИ, Мета-анализы, систематизированные обзоры – на все то, что определят доказательную базу рекомендаций, что является первоисточником. Да, идут ссылки на хорошие, но все же – вторичные источники. Поэтому по тексту рекомендаций и ссылкам абсолютно не понятно на чем основывается присвоение рекомендациям классов доказательности А, В и даже С. Для сравнения – в литературном списке рекомендаций IAP, 2013 – 96 источников, 26 из которых РКИ и МА (кстати и авторский коллектив – 130 человек). ******* В свете вышеизложенного вообще непонятно сообщение одного из авторов «старых» и «пересмотренных» текстов проф. С. А. Совцова. (http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/publikaci/k-voprosu-o-peresmotre-i-sozdani-nacionalnyh-klinicheskih-rekomendacii.html) со следующими цитатами: ---« основными принципами любых НКР являются рекомендации доказательного характера, основанных исключительно на результатах мета- анализов, РКИ с уровнем убедительности для федеральных рекомендаций класса не менее А и В… На каждую рекомендацию необходимы литературные ссылки на подобные исследования, подтверждающие их высокий уровень убедительности» ---- в имеющемся списке литературы существующих НКР «Острый панкреатит 2015» … лишь около 10-15 % их соответствуют предъявляемым требованиям…» (Автор видимо, имеет ввиду, что это данные РКИ, Мета-анализов. Но по факту таких первичных источников в списке литературы нет, как уже говорилось выше). --- В особенности интересно (и, наверное, точно) он высказался об отечественных публикациях: «…Остальные работы - это данные монографий, руководств, журнальных статей, написанные нашими ведущими хирургами страны на высоком научном и методическом уровне... Но приведенные в них данные НЕ ИМЕЮТ ПОД СОБОЙ НИКАКОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ». На создание текста адекватных, обоснованных, работоспособных рекомендаций по острому панкреатиту у нас было минимум 5 лет. Пенять на недостаток времени уже не приходится. Спасибо, будем жить. | +6 |
комментирует → Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019 10 февраля 2019 в 19:01
| Уважаемые коллеги, уважаемые Авторы рекомендаций «Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019»! Вниманию хирургической общественности РФ представлен проект пересмотра рекомендаций по острому панкреатиту. Ранее рекомендации «Острый панкреатит» были приняты в 2015г. И хотя пересмотр предполагается только утвердить на ближайшем съезде РОЭХ, я с удивлением обнаружил, что текст действующих рекомендаций по острому панкреатиту уже менялся на сайте РОХ без соответствующих объявлений. Действительно, скачанный мной с сайта РОХ файл в 2015г. из раздела «утвержденные клинические рекомендации» отличается, от того, который там находится сейчас. Косвенно этот факт подтверждается тем, что сейчас скачиваемый файл рекомендаций носит название «Acute_pancreatitis_2016». То же самое, кстати, можно сказать и о рекомендациях по острому аппендициту. Когда это произошло, мне сказать сложно. Но получается не очень красиво – то ли текст проекта на сайте заменили на принятый вариант с опозданием на год (или два?), то ли изменения вносились без анонсирования. Конечно, хотелось бы, чтобы помимо представленного текстового файла варианта пересмотра профессор Дибиров М.Д сделал в своем обращении краткий акцент, на принципиально изменившиеся моменты. Но раз этого сделано не было, позвольте восполнить в этом посте данный пробел. Итак при сравнении варианта действующих рекомендаций (который сейчас на сайте) и проекта пересмотра были выявлены следующие изменения: ----Незначительно изменена стилистика, изменено положение отдельных абзацев и разделов относительно друг друга -----Внесены изменения в классификацию: добавлена классификация по % объема поражения поджелудочной железы, классификация по локализации некроза -----Удалена шкала Джанелидзе для первичной оценки тяжести острого панкреатита -----В протоколе лечения панкреатита средней тяжести убрали «антиоксидантную и антигипоксантную терапию» ----К протоколу лечения тяжелого панкреатита добавлена «Иммунотерапия» ----К рекомендациям по хирургическому лечению добавлена VAC-терапия -----Добавлено приложение 1 «Клинико-лабораторные критерии тяжести острого панкреатита» -----В приложениях «Алгоритм ведения пациента» заменили на шкалу «Apach II». ---- Изменились классы доказательности уже существовавших рекомендаций Таким образом можно сделать вывод, что данный пересмотр никаких принципиальных изменений в ранее принятых рекомендациях ни в лучшую, ни в худшую сторону не несет. Спасибо. | +4 |
комментирует → Здравствуйте.28.01.19 оплачивал членские взносы через робокассу. Оплата прошла, где есть подтвержден... 10 февраля 2019 в 14:22
| В моем случае подтверждение было через 3 дня где-то | 0 |
прокомментировал → Отображение образовательных баллов 9 февраля 2019 в 22:30
|
0 |
прокомментировал → Судьба эндохирургии в ЦРБ 9 февраля 2019 в 11:03
|
0 |
прокомментировал → Судьба эндохирургии в ЦРБ 9 февраля 2019 в 09:53
|
+2 |
прокомментировал → Судьба эндохирургии в ЦРБ 7 февраля 2019 в 17:48
|
-1 |
прокомментировал → Судьба эндохирургии в ЦРБ 7 февраля 2019 в 13:09
|
0 |
прокомментировал → Судьба эндохирургии в ЦРБ 7 февраля 2019 в 13:05
|
+1 |
комментирует → Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019 5 февраля 2019 в 22:49
| С огромным почтением отношусь ко всему большому коллективу авторов данных рекомендаций! Важность этих рекомендаций сложно переоценить, особенно в условиях современного реформирования здравоохранения в возвышения НКР над федеральными стандартами оказания помощи населению, согласно декабрьского указа президента России, и аккредитации хирургов с 2020 г. Страховые случаи и личная ответственность врачей будет зависеть от них. Не специализируюсь на панкреатитах, однако читать постоянно приходится. В связи с вышесказанным, хотел бы выразить некоторую озабоченность в ряде вопросов: 1. Последняя по времени ссылка на отечественный источник – 2015 год, а на зарубежный 2013 года. Где ссылки на японские рекомендации 2015 года, касательно питания и эндоскопии там очень интересные результаты, подхваченные американскими и канадскими специалистами и отражённые в своих рекомендациях, 2017 и 2018 годов. А рекомендации NICE 2018? Настоящие рекомендации состоят практически целиком на зарубежных исследованиях, почему же новые не включать? Никто (кроме тех, кто читает зарубежные статьи) не узнает про: - ранее питание per os, - отсутствие различий в результатах лечения при кормлении через рот и даже при заведении за связку Трейца, - опасность тонкоигольных пункций, в виде инфицирования, - чёткую классификацию жидкостных скоплений, которые могут уходить и в средостение, - баланс солевых и коллоидных растворов для массивных инфузий в I фазе и опасность легко «перелить» пациента солевыми растворами, впоследствии получив компартмент с огромной летальностью, - увеличение летальности и риска инфицирования при антибиотикопрофилактике (спорно), - недоказанность ингибиторов секреции, а в ряде исследований – расширение площади некроза при применении данных препаратов в первые сутки (они же уменьшают спланхнотический кровоток, это их механизм действия, а в случае формирования демаркации – весы качнуться явно не в сторону восстановления ткани), - и наверное, чего ещё забыл. 2. Коррекция внутрибрюшной гипертензии при помощи НГЗ? Серьёзно? Относительно недавно погиб пациент чуть более 20 лет от роду, с ВБД по Крону (1984), более 40 мм рт. ст. Где вообще описаны действия при ИАГ, а ведь это каждый второй (если не первый) панкреонекроз? 3. Не указано, в каких конкретных случаях рекомендуется «парэнтеральное введение белковых заменителей и аминокислот». Но парентеральное введение представляет серьёзную нагрузку на печень и почки, и в зарубежных источниках может применяться только при невозможности энтерального питания и не в первые сутки заболевания. 4. Не указано, что делать при панкреатогенном сахарном диабете. 5. Какова тактика при толстокишечном свище во II-III фазах заболевания? 6. Тактика при плевритах: показания для пункции, дренирования? 7. Что делать если в стационаре нет возможности определения PaO2, APACHE II неприменим? Если уж адаптировать под наши реалии, есть старое конкретное предложение коэффициент пересчёта из сатурации крови уже легитимизовать в документах. 8. На стр. 12 «… при наличии признаков шкалы APACHE II (смотри приложение Г1)» - во-первых само выражение требует коррективы, а во-вторых Приложение 1 – это классификация из НИИ им. И.И. Джанелидзе 2006 года, представленная в рекомендациях по панкреатиту 2015 года. 9. Билиарный панкреатит, согласно отечественных и зарубежных рекомендаций по холециститу – холецистэктомия в период госпитализации, или нет? 10. Профилактическая антибактериальная терапия: уровень доказательности В сейчас снизился в зарубежных источниках до С, а то и D. Прошу обратить внимание на «старый» метаанализ британских коллег почти в 10 000 случаев Prophylactic antibiotics in acute pancreatitis: endless debate, 2017. PS: Очень похоже на то, что рекомендации готовились в большой спешке. Даже качество вёрстки документа желает лучшего. Хотел бы, наверное, от лица очень многих хирургов, работающих в обычных больницах попросить внести возможные коррективы, раскрывающие более глубокие моменты, не требующие значительного вмешательства в лечебный процесс и не сопряжённые с высокими страховыми рискам при проверках, в том числе и прокурорских, хотя бы в следующий выпуск. С уважением, Егор! | +2 |
