Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
войтиЗабыли пароль?

Комментарии на сайте

Правление РОХ комментируетКлинические рекомендации "Механическая желтуха" 21 марта 2018 в 17:24

Уже повесили 0

Каминский Максим Николаевич комментируетКлинические рекомендации "Механическая желтуха" 21 марта 2018 в 15:05

Уважаемый Сергей Александрович! Не могли бы разработчики рекомендаций опубликовать на сайте РОХ исправленный вариант рекомендаций по Механической желтухе для рассмотрения на хирургическом форуме, о котором Вы написали. 0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалДобрый день. Меня руководство больницы обязывает пройти курс повышения квалификации ( сертификационн... 21 марта 2018 в 08:38

Уважаемые коллеги! Сергей Александрович юридически взвешенно ответил на вопрос о возможности заочного обучения на СЕРТИФИКАЦИОННОМ курсе повышения квалификации. Скажите мне пожалуйста, вы себе представляете "Хирурга-Заочника" как специальность? Если говорить серьезно Правление крайне обеспокоено появлением таких курсов. Они на наших глазах "расцветают как малины" в руках частных коммерческих компаний, использующих прорехи в законе. Эти курсы часто несут в себе некий криминальный компонент, не имеющий ничего общего с задачами НМО, тем самым еще его и дискредитируя. Ни один уважающий себя государственный университет таких курсов не проводит, и это понятно почему. Мы знаем, что Министерство в курсе этой проблемы, пытается бороться, но не в силах пока закрыть законодательные бреши. Видимо нам надо присоединиться к усилиям министерства, объявить общественное сопротивление такой неблаговидной тенденции. Предлагаем обсудить этот вопрос на предстоящем Форуме 3-6 апреля на образовательной секции, принять общественное решение и включить его в резолюцию Форума, в дальнейшем передать его в Министерство и опубликовать в средствах информации.
0

Василевский Дмитрий Игоревич комментируетПроект национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы 20 марта 2018 в 15:41

Прошу прощения, уважаемые коллеги! Совершенно забыл упомянуть важный, на мой взгляд, момент. Целиком поддерживаю авторов НКР и тех, кто считает целесообразным разработку отдельного проекта КР по ГЭРБ. Данные состояния, несмотря на многие общие анатомические и физиологические составляющие, абсолютно разные. И требующие концептуально разного хирургического подхода. Еще раз с уважением, Василевский Д.И. +1

Василевский Дмитрий Игоревич комментируетПроект национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы 20 марта 2018 в 14:10

Глубокоуважаемый Владимир Владимирович! Глубокоуважаемые соавторы проекта НКР по лечению ГПОД, глубокоуважаемые коллеги! С удовольствием, иногда - с легкой тревогой из-за резкости высказывавшихся суждений, наблюдал за разворачивавшейся после публикации первого варианта НКР дискуссией. Являясь соавтором альтернативного проекта (Санкт-Петербург), не считал тактичным принимать личное участие в обсуждении различных аспектов работы. Окончательный (текущий) вариант НКР, по моему скромному мнению, в максимальной степени приближается к необходимому хирургическому сообществу документу - инструменту для повседневной клинической работы и научного развития проблемы. Данный проект НКР, как и любой и рекомендательный документ, может в дальнейшем совершенствоваться и дополняться. По мере развития знаний и появления ответов на нерешенные пока вопросы. Полагаю, что данный вариант НКР требует максимальной поддержки и принятия хирургическим сообществом. Буду рад, как и многие коллеги из Санкт-Петербурга, лично проголосовать за него в Москве. С уважением, Василевский Д.И. 0

Совцов Сергей Александрович прокомментировалКлинические рекомендации "Механическая желтуха" 20 марта 2018 в 08:12

Уважаемые коллеги! В процессе обсуждения хирургической общественностью страны на Портале РОХ рабочего варианта НКР «Механическая желтуха» в их «первом» чтении приняли участие 21 человек. Ими была дана оценка представленного материала и внесено около 40 предложений по исправлению и дополнению основных разделов рекомендаций. Отвечая на главные из них, следует сразу отметить, что создание Национальных клинических рекомендаций в нашей реальной социально-экономической ситуации, является довольно не простым делом. С одной стороны, мы должны создавать рекомендации, соответствующие современным требованиям, включая высокие технологии, с другой - далеко не во всех медицинских организациях имеется возможность доступа к таким технологиям , включая наличие обученного персонала. К сожалению, за рубежом нет ни одних Международных или национальных руководящих принципов по диагностике и лечению механической желтухи, решений Согласительных комиссий и т.п., которые могли бы быть прототипом создания наших Национальных клинических рекомендаций по данной проблеме. В России медицинская помощь ( в т.ч. хирургическая) оказывается (на состояние 1.09.2017 г.) в 2 739 ЦРБ и городских больницах с небольшим количеством прикрепленного населения, в 525 крупных городских клинических больницах и в 493 республиканских , краевых , областных больницах и федеральных специализированных Центрах. Таким образом, главными пользователями НКР(73%) у нас в стране в основном являются практические хирурги , работающие в медицинских организациях 1 и 2 уровня. Но этот факт все же не является основанием для значительного упрощения основных позиций предлагаемых рекомендаций (нельзя идти вперед с повернутой назад головой). Следует считаться и с тем, что сведения, изложенные в НКР, должны служить своеобразной правовой защитой практикующих хирургов. Так же необходимо принимать во внимание отсутствие финансирования выполняемой работы. Так, например, за проведение лингвистической коррекции представленного текста, с нас запросили от 15 до 20 тыс. рублей в различных организациях, осуществляющих подобную работу. В связи с этим, мы в определенной мере, согласны с замечаниями о наличии технических опечаток (они связаны с использованием в нашей работе большого числа компьютеров у экспертов , имеющих различные версии Word , что выражалось, например, слиянием в одну строку больших разделов текста, исчезновению всех знаков препинания и т.п.), а так же имеющихся орфографических и стилистических неточностей. Несколько профессоров, которых мы хотели бы привлечь к работе над НКР , попросили провести оплату за их труд( совершенно справедливо, с нашей точки зрения). Основными предложениями по оптимизации качества представленного рабочего варианта проекта НКР были: 1. Сократить объем текста. Мы это сделали: исправленный вариант содержит 57 стр. (без списка литературы и Приложений). Хотя каких либо требований к объему НКР не существует. Например, Международные соглашения по острому холециститу и холангиту (TG 2018) занимают объем всего журнала – 114 стр. шрифтом петит или более 200 стр. машинописного текста. (Tokyo Guidelines 2018: updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis/acute cholecystitis Journal of Hepato- Biliary-Pancreatic Sciences January 2018 Volume 25, Issue 1 Pages 1–114). И здесь речь идет лишь о двух заболеваниях. Примерно такой же объем занимают английские руководящие принципы по диагностике и лечению холедохолитиаза. Мы же рассматриваем синдром, включающий в себя около 30 заболеваний. 2. Очень трудно было не сбиться на телеграфный стиль изложения текста , при наличии огромного фактического литературного материала (первоначальный объем полученных от экспертов предложений составил порядка 400 стр. машинописного авторского текста и более 500 источников литературы). 3. Из 39 полученных предложений по совершенствованию содержания НКР, нами внесено в текст около 20 из них. Это касалось, как уже указывалось ранее, сокращения объема представленного материала, уточнения используемой терминологии, уровней доказательной базы, глубины поиска литературных ссылок (дополнительно внесены данные работ ведущих специалистов, таких как профессора М.В.Данилов, П.С.Ветшев и др.) 4. Конкретизированы сроки и виды основных консервативных и хирургических мероприятий у больных с механической желтухой, вопросы маршрутизации больных и т.п. 5. Мы не смогли подробно остановиться на рассмотрении вопросов стентирования желчных протоков, применения нового поколения эндоскопического оборудования и расходных материалов, при наличии стремительно развивающегося рынка и технологий, связанных с ними. Мы отдаем себе отчет в том, что исправленный и дополненный вариант НКР (размещаемый сегодня на Портале РОХ), не является монументальным и законченным, подлежит доработкам и своевременным пересмотрам. Вместе с тем, эксперты рабочей группы убеждены, что нам удалось справиться с основными задачами и ответить на вопрос - не КАК?, а –ПОЧЕМУ? необходимо врачу хирургу проводить диагностику и лечение обсуждаемой патологии именно этими методами. Таким образом, мы считаем, что обсуждение проекта НКР «Механическая желтуха» в «первом» чтении прошло успешно. Нам предстоит осуществить «второе» чтение (почти как в Государственной Думе) в ходе заседания секции «Механическая желтуха» в рамках Общероссийского хирургического « Форум-2018» 3-6 апреля текущего года. Мы выражаем искреннюю признательность всем авторам присланных комментариев и предлагаем продолжить дискуссию на площадках предстоящего Форума. От имени экспертов рабочей группы и поручению Руководителя проекта профессора В.А.Вишневского  – профессор С.А.Совцов

0

Гурам Германович Ахаладзе, Москва комментируетКлинические рекомендации "Механическая желтуха" 19 марта 2018 в 17:47

Дорогие коллеги! Всю жизнь занимался механической желтухой и холангитом. Много оперировал, таких больных, ставил эксперименты на животных, кое-что написал и опубликовал на это тему. Поэтому позволю себе предложить свое представление о некоторых вопросах, касающихся механической желтухи. Патогенез Механическая желтуха включает в себя несколько компонентов: 1. Желчная гипертензия 2. Холестаз 3. Холемия 4. Ахолия 1. Желчная гипертензия. При механической желтухе давление в желчных протоках определяется секреторным давлением желчи. Оно растет медленно, в течение нескольких недель. Поэтому клиническая картина развивается исподволь, часто незаметно для больного. Каково влияние желчной гипертензии на печеночные клетки? Увеличиваются печеночные клетки; расширяются межклеточные желчные щели; включается апоптоз; Купферовские клетки накапливают желчные пигменты и кислоты; в портальных трактах развивается пролиферация клеток каналикул; отек и ретенция желчи; неитрофильная инфильтрация и деградация гепатоцитов 2. Холестаз – что это такое ? Что подразумевается: механическая или паренхиматозная желтуха? Определение : Любое нарушение образования и выделения желчи от мембраны гепатоцита до большого дуоденального сосочка называется холестазом. В понятие холестаза входят как биохимические так и механические факторы. С другой стороны: холестаз - универсальная реакция печени на любой вид поражения (ишемический, токсический, механический, метаболический, аутоиммунный). Формы холестаза: внепеченочный, внутрипеченочный и смешанный. Формы холестаза при механической желтухе могут сочетаться, т.е. при повышении давления в желчных протоках (внепеченочный холестаз) страдают и гепатоциты (внутрипеченочный холестаз). Поэтому у больных с механической желтухой можно встретить повышение обеих фракций билирубина и наряду с повышением концентрации щелочной фосфатазы, повышение АСТ и АЛТ. 3. Холемия : на сколько она опасна? Существует два мнения: 1. билирубинемия опасна – вызывает интоксикацию, гипокоагулемию, печеночную недостаточность. 2. Сам билирубин безопасен. В литературе нет фактических данных, доказывающих токсичность самого билирубина. Наоборот, есть достоверные данные о том, что билирубин обладает мощным антиоксидантным действием и может защитить ткани при кислородном стрессе. Ведь люди с врожденной ферментопатией (например болезнь Жильбера) годами живут без каких-либо болезненных проявлений. Чем же опасна механическая желтуха? Другой фактор холемии – желчные кислоты. Возможно, их повышенное накопление в плазме крови и тканях вызывает патологическое состояние. Однако, более изучено влияние отсутствия желчи в кишечнике. 4. Ахолия - Говоря об ахлолии подразумевается патологическое состояние, связанное с непопаданием желчи в кишечник. На основании первых четырех вышеперечисленных пунктов сформировалась теория, согласно которой при ахолии происходит транслокация бактерий и эндотоксина из кишечника в кровь воротной вены. Не способные справиться с увеличенным поступлением из портальной крови эндотоксина и бактерий клетки Купфера не обеспечивают их сдерживание в синусоиде, что приводит к прорыву их в системный кровоток. Получается, что причиной системной воспалительной реакции при ахолии является усиленная портальная эндотоксемия. Но если это так, то механическая желтуха и холангит – звенья одной цепи и у всех больных с механической желтухой должен возникать холангит. Так ли это? Какие существуют основания для такого соображения? Попробуем разобрать основные предпосылки. Несмотря на то, при механической желтухе нет клинических проявлений инфекции, назвать желчь стерильной при ней тоже нельзя. Обсемененность желчи при механической желтухе не высокая и на несколько порядков ниже, чем при холангите. Причины механической желтухи: 1. Опухоли головки поджелудочной железы или БДС 2. Опухоли ворот печени (опухоль Клацкина, рак желчного пузыря) 3. Ятрогенная перевязка желчных протоков 4. Камни протоков Клинические проявления механической желтухи: • Желтушность кожных покровов • Кожный зуд • Потемнение мочи и обесцвечение кала • Боль чаще отсутствует • Иногда отмечаются признаки опухолевого роста: потеря веса, отсутствие аппетита, слабость Значение ферментемии при холестазе • Выраженное повышение ЩФ и ГГТ вызвано поражением мембран межклеточных желчных щелей. • Выраженное повышение ЩФ и ГГТ вызвано поражением мембран межклеточных желчных щелей Выраженная желчная гипертензия растягивает и повреждает мембраны, образующие межклеточные желчные щели. Вдоль этих мембран располагаются ЩФ(ALP) и ГГТ (GGT). Повышение концентрации этих ферментов вместе с билирубинемией свидетельствует о механическом характере холестаза. Что же касается АЛТ (ALT) и митохондриальной АСТ (ASTm) и цитоплазматической АСТ (ASTc) – то их появление в сыворотке крови свидетельствует о глубине поражения клетки – о цитолизе. После определения характера желтухи важно определить уровень блока желчных протоков и его причину. Признаки желчной гипертензии на УЗИ, КТ, МРТ или МРХПГ – окончательно решает вопрос о том, что желтуха механическая. Далее следует определить уровень и причину блока желчных протоков (это не входит в задачи этих рекомендаций. Смотри диагностику рака поджелудочной железы, желчных протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедохолитиаза). С другой стороны важно оценить глубину функциональных расстройств, связанных с механической желтухой. Длительная механическая желтуха может значительно снизить функциональное состояние и функциональный резерв печени. Поэтому, перед тем как предпринять радикальную большую операцию (например с резекцией печени при опухолях Клацкина (а не Клатскина – это не правильно) или панреатодуоденальную резекцию при раке головки поджелудочной железы) очень важно ликвидировать механическую желтуху с помощью минимально инвазивных методов декомпрессии. Опасность развития осложнений механической желтухи при декомпрессии (холецистостомия, холедохостомия, ЧЧХС, эндоскопическое стентирование) не велика. Эта опасность возникает при больших операциях, таких как обширная резекция печени. Хирургическое вмешательство проявляет скрытое нарушение ее функциональной способности. Перед такими операциями целесообразно определять функциональный резерв печени. Возникает необходимость оценить до операции функциональный резерв печени (способность выдержать такую нагрузку как кровопотеря и операционная травма без развития печеночной недостаточности). Факторы, связанные с обширной резекцией печени: 1) кровопотеря и, следовательно, гипоксия остающейся паренхимы 2) недостаточный объем остающейся перенхимы 3) функциональная неполноценность остающейся паренхимы (цирроз, длительная желтуха, длительная химиотерапия, тромбоз воротной вены). 4) начавшаяся после резекции регенерация печени Влияние операций на функциональное состояние печени Лабораторные признаки печеночной недостаточности после обширных операций : гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипербилирубинемия, признаки цитолиза Что же касается палиативных операций, направленных на декомпрессию желчных путей, они не должных привести к развитию печеночной недостаточности и, если даже приведут к кокой-то дисфункции печени, то при сегодняшнем уровне анестезиологии вполне возможно их купировать. P.S. Механическая желтуха не может быть «ранним признаком рака поджелудочной железы», как это отмечено в проекте. Эта опухоль, до достижения размеров, вызывающих механическую желтуху, имеет историю развития в 10-12 лет. Она может быть одним из первых клинических проявлений, но это, обычно, уже запущенный случай. С уважением, Г.Г. Ахаладзе +1

Артур комментируетПолучить выписку с баллами НМО РОХ 19 марта 2018 в 16:34

Огромное спасибо !!! Здорово!!! 0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалПолучить выписку с баллами НМО РОХ 19 марта 2018 в 15:14

Да! Детские хирурги являются ассоциированным обществом с РОХ, у нас общая аккредитационная политика. Исторически мы всегда комбинируем наши мероприятия, делаем "Деские" секции или включаем в программу доклады и лекции по детской хирургии.
0

Анищенко Владимир, Новосибирск комментируетКлинические рекомендации "Механическая желтуха" 19 марта 2018 в 14:49

Главная проблема: всегда очень хочется объять необъятное, результат: огромный консенсус с множеством разных синдромов и болезней приводящих к механической желтухе - фактическая монография. Можно наверное все-таки написать рекомендации по тактике и способам борьбы с желтухой, подготовкой к операции, методам дренирования временным и постоянным, показания к ним, как бороться с осложнениями после вмешательства (желчь пить сегодня нонсенс при возможности современных гастростомий), обсудить преимущество дренажей под УЗИ контролем, Р-операционной, и внутрипросветного дренирования, сроки для купирования печеночной недостаточности и подготовки к основному вмешательству, правила дифф. диагностики, сроки манипуляций их диагностическая ценность и эффективность. А вот при разработки НКР по заболеваниям делать ссылки - смотри НКР по желтухе. Врачи в своем большинстве либо читают квинтэссенцию проблемы и рекомендации, либо нет. Представьте что все будут писать по 100-150 стр, до пенсии не прочтешь.....Случилась проблема, прочитал, понял, подробности далее. НКР должны быть очень лаконичными, простыми в понятии широкой публикой врачей, которые зачастую не могут вообще выехать на учебу Кстати, написать коротко и емко труднее чем много и обо всем. С уважением АВВ 0

Ветшев Петр Сергеевич комментируетКлинические рекомендации "Механическая желтуха" 19 марта 2018 в 14:12

К вопросу о механической желтухе (краткие комментарии к проекту клинических рекомендаций «Механическая желтуха»).

«Билирубин в моче обычно отсутствует. Это может быть подтверждено потемнением цвета мочи». Из прочитанного…

Общие впечатления, если коротко, можно сформулировать следующим образом: 1. Тема весьма актуальная и востребована клинической практикой, особенно специалистами сталкивающимися с этой тяжелой категорией больных. Именно синдромальный подход выгодно отмечает такие клинические рекомендации, от тех, где нозологический диагноз известен изначально, еще с названия (так написанные учебники, руководства, монографии и т.п.), хотя в жизни все наоборот – поначалу диагноза нет, но есть симптомы и синдромы! Такой синдромальный подход следует с удовлетворением приветствовать. 2. Необходимо отдать должное первичному авторскому коллективу, возложившему на себя непростую задачу и проделавшему большую работу в ходе подготовки проекта рекомендаций; Спасибо им за эту работу! 3. Проект может служить основой, но требует серьезной доработки – оптимально в профильной «Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов» с последующим утверждением РОХ. 4. Основные пожелания, вероятно, можно ограничить следующими: 4.1. Принимая во внимание, что жанр «клинические рекомендации» по определению отличается от учебника, руководства, монографий и т.п., рекомендации следует сократить до 35-40 стр. (сейчас более 110 стр.); их главная задача – определение рекомендуемого (оптимального) хода мыслей и последовательности действий специалиста при поступлении больного с механической желтухой. 4.2. Обязательно снабдить издание перечнем внятных определений и основных смысловых понятий; как говорят – верно, определите слова и Вы спасете мир от половины недоразумений, а себя от возможных проблем! 4.3. К сожалению, не учтены материалы резолюции конгрессов и пленумов правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, касающиеся механической желтухи и поэтапной тактики хирурга в подобных случаях. 4.4 Важно, тщательно проверить список литературы и соответствие ссылок в тексте (много несовпадений), сократить устаревшие на 20-35 лет источники. 4.5. Не менее важно уточнить соответствие приведенных уровней доказательств и их подтверждение в списке литературы. Полагаю, что такие краткие, понятные, лишенные многочисленных подробностей (задача учебников и монографий), содержащие оптимальные диагностические и лечебные алгоритмы клинические рекомендации, помогут коллегам-хирургам, упростят и узаконят на нашем профессиональном уровне принятые ими решения, что представляется особенно важным с учетом материалов актуального раздела сайта, который ведет проф. А.В. Федоров. С уважением и самыми лучшими пожеланиями, П.С. Ветшев.

0

Артур комментируетПолучить выписку с баллами НМО РОХ 19 марта 2018 в 13:07

А есть ли возможность посещать конференции детским хирургам в рамках НМО? Спасибо +2

Совцов Сергей Александрович прокомментировалКлинические рекомендации "Механическая желтуха" 19 марта 2018 в 08:00

В адрес рабочей группы по подготовке рабочего варианта проекта НКР «Механическая желтуха» поступил ряд комментариев от членов правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Приводим их в авторской стилистике. Хотелось упомянуть о часто встречающихся недостатках в терминологии: в частности: 1) (стр 6): в отношении проксимального и дистального блоков желчеоттока (местами у Вас встречается и НИЗКИЙ блок!). Здесь нужно дать четкое определение, что границей между дист. и прокс. блоками является уровень впадения пузырного протока (конфлюенс) в общий печеночно-желчный проток - следует избегать термина гепатикохоледох ! 2) У Вас ( стр. 7) - МЖ - синдром. возникающий при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Наряду с этим, у ранее оперированных пациентов блокада желчеоотока может быть вызвана нарушением оттока желчи через билио-дигестивные анастомозы, наружные холангиостомы и др., а не в ДПК. 3) Термин - врожденные кисты желчных протоков стр. 7) не очень удачен. Правильнее говорить о разнообразных вариантах кистозной трансформации не только внепеченочных, но и внутрипечночных желчных протоков, как, например, синдром Кароли. 4) Выбор тактики при МЖ (стр. 15) определяется во многом наличием и тяжестью холангита, об этом в Вашем тексте упоминается лишь в отдельных местах и очень сдержано. 5) Следовало бы исправить (скоррегировать) встречающиеся неудачные выражения и обороты (стр. 21 и далее):, например, .... определение уровня ГГТП " помогает отличить гепатобилиарные болезни как причину изолированных увеличений ЩФ" - что это за болезни и от чего их отличать?? 6) Не менее коряво: "Неинвазивная диагностическая визуализация, согласно последним рекомендациям различных научных сообществ, включает ...." ну, что это ?? 7) Лапароскопия в Вашем тексте (стр.25) в диагностике МЖ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ. С этим положением я не совсем согласен. например, она может оказаться полезной с целью дифференциальной диагностики между калькулезным холецститом и раком желчного пузыря, синдромом Мириззи и даже иногда холедохолитиазом. 8) Не могу согласиться с приводимой оценкой ударно-волновой литотрипсии (стр. 30) как средства дополнения метода перорального растворения желчных камней. Скорее этот метод более применим как дополнение ЭПСТ с деструкцией крупных внутрипротоковых конкрементов - но это уже не консервативное, а способ хирургического лечения холангиолитиаза. 9) Трудно согласиться с приводимыми рекомендациями (стр. 53) использовать при паллиативных операциях по поводу рака ПЖ холецистоеюноанастомозы, а также широко применять эту операцию при неопухолевых билиарных стриктурах желчных протоков, их кистозной трансформации.и т.д. 10) Неудачное выражение (стр. 56) - заголовок: "Хирургическая тактика лечения синдрома МЖ про острых и хронических воспалительных заболеваниях" - на самом деле мы не лечим синдром МЖ, а заболевания, его вызывающие, а также о каких воспалительных заболеваниях - и ЧЕГО? - идет здесь речь?? 11) Вызывает недоумение столь большое внимание, уделяемое паразитарным заболеваниям, сопровождающимися МЖ. Об их наличии следовало бы упомянуть максимально сдержанно, также как и о врожденных аномалиях желчных путей, приводящих к развитию МЖ, а основное внимание следует уделить осложнениям ЖКБ и опухолям билиарно-панкреатической системы, сопровождающимися МЖ и холангитом. 12) Не очень удачен раздел (стр. 67) об "осложнениях эндоскопических методов декомпрессии желчевыводящих протоков" и вообще о послеоперационных осложнениях и летальности. Особенно огорчает раздел о наиболее тяжелом осложнении ЭПСТ - ретродуоденальной перфорации - непонятна тактика ее диагностики и лечения, а также - о каком методе хирургического лечения этого осложнения очень коротко упоминается в тексте ?? Вот так вкратце с учетом моего 50-летнего опыта работы в данном разделе хирургии. Желаю Вам успехов во всех аспектах хирургии и жизни. Искренне Ваш профессор М.Данилов. Основные замечания к проекту НКР «Механическая желтуха» 1. Отсутствует алгоритм лучевой диагностики МЖ в зависимости от уровня и причины блока. 2. Нет четкой формулировки – проксимальный и дистальный блок (понятие высокий, средний и низкий не академично и отсутствует в мировой литературе). 3. Понятие уровня доказательности не соответствует истине, так как прриведены ссылки на монографии и опыт отдельных клиник. 4. Препараты УДХК не используются при развившейся механической желтухе. 5. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия не может быть использована при ЖКБ, а особенно – при МЖ. 6. Лечение холестаза препаратом Рифампицин в условиях развившейся МЖ не имеет практического смысла. 7. В разделе консервативной терапии отсутствует самый необходимый фрагмент, посвященный коррекции свертывающей системы крови. 8. Список возмодных причин билиарного блока недостаточен. 9. Не указаны возможные виды чрескожного дренирования протоков и показания к исользованию того или иного способа. 10. Указание на высокий риск возникновения осложнений, особенно кровеносных сосудов, при чрескожном доступе не соответствует истине. 11. Не описаны причины развития ОППН после декопрессии протоков, пути ее профилактики и лечения. 12. При описании эндопротезирования желчных протоков необходимо разделить установку пластиковых и металлических стентов различной модификации, поскольку каждый вид стентирования имеет свои показания и противопоказания. 13. Показания для использования металлических стентов некорректны, неточны и не достаточны, в особенности в пунктах, касающихся доброкачественных причин блока и проксимального уровня блока. 14. Чрескожное дренирование желчных протоков может в принципе осуществляться без УЗ-навигации, но без рентгеноскопического контроля – в единичных случаях. 15. Показания к холецистостомии некорректны в целом. 16. Для отведения гнойной желчи диаметр дренажей 1,5-2мм недостаточен. 17. Удаление камней не является индикатором эффективности холецистостомии. 18. В рекомендациях полностью отсутствует часть, посященная лечению рубцовых стриктур желчевыводящих путей, в том числе стриктурам БДА. 19. При дистальном уровне блока, вызванном резектабельной опухолью, вопрос об использовании нитиноловых стентов уже не является таким категорическим. 20. При проксимальном уровне блока открытые хирургические вмешательства не являются альтернативой эндоскопическим. Последние метаанализы Европы и Азии указывают на ЧЧХС как основной способ билиарной декомпрессии при блоке более В1. 21. Чрескожные и эндоскопические вмешательства так же относятся к хирургическим, как и традиционная хирургия. 22. Декомпресию желчных протоков с помощью транспапиллярных эндоскопических вмешательств нельзя отнести к «простым» хирургическим процедурам. 23. При обзоре интраоперационной диагностике нет информации об интраоперационном и лапароскопическим УЗИ. Из общих замечаний: отсутствует логика построения мысли (получилось по типу «все в одну кучу»). Было бы целесообразно отдельно сформулировать алгоритм действий при проксимальном опухолевом блоке, дистальном опухолевом блоке, доброкачественных причинах блока. Подписи под этим комментарием нет, но, судя по всему, это мнение профессора Ю.В.Кузовлевой (но, из-за анонимности возможна и ошибка в авторстве, если это так, то заранее приносим извинения Юлии Валерьевне.) Самое главное замечание – отсутствие системного подхода, узловых моментов, определяющих механизмы развития, клинические проявления, принципы диагностики и лечения, сроки декомпрессии желчных протоков, дифференцированный подход к срокам и методам декомпрессии при различной природе механической желтухе (опухолевая, неопухолевая), необходимость проведения предварительной декомпрессии. Не используются общепринятые термины, например: - вместо БСДПК – БДС, при этом предлагают еще несколько синонимов (синонимы: папиллостеноз, стеноз фатерова соска, стриктура БДС, склероз сфинктера Одди), которые лишний раз подтверждают отсутствие системного подхода, вносят сумятицу. Используются недопустимые неточности, например: - Холедохолитиаз – наличие камней в впеченочных и общем желчном протоке, а также симптомов и осложнений, которые они вызывают. (?????) Не понятно, о чем речь. - Острый холангит – воспаление или инфекция общего желчного протока. Почему только общего желчного протока? Патогенез Авторы: Главное патогенетическое звено МЖ – это нарушение выделения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки. Возникает его регургитация сначала на уровне внутрипеченочных желчных протоков, которые поражаются в связи с повышением давления в билиарном тракте, а затем и на уровне гепатоцитов (парахолия). Замечания. Не раскрыты основные звенья патогенеза МЖ, которые должны быть изложены научными терминами. Главное – это ахолия и холемия!! И их последствия! Надо подробно их описать. Эти критерии в представленных рекомендациях даже не упоминаются! Зато есть какая-то парахолия! Надо написать о синдромах болевой и безболевой МЖ, их принципиальном различии в клинике, диагностике, сроках декомпрессиижелчных протоков. Связь МЖ и холангита! Самый главный вопрос, который надо выяснить врачу при первом осмотре больного: есть холангит или нет, это вопрос дальнейшей тактики (нужна ли экстренная декомпрессия, что чаще требуется при холедохолитиазе), направленный на эффективность лечения Совершенно неверно изложены принципы диагностики МЖ. Для установки диагноза- УЗ- скрининг: есть желчная гипертензия или нет, уровень: интрапеченочные протоки, общий печеночный, общий желчный протоки. А уже потом причина блока и его уровень, лабораторные показатели. Авторы пишут. Для выбора хирургической тактики лечения механической желтухи, рекомендуется использовать классификацию ее тяжести, предложенную Э.И. Гальпериным и соавт. [1,2], в которой учитываются не только биохимические показатели, но и осложнения, усиливающие тяжесть механической желтухи. (Табл. 1) Замечания. Очень поверхностно трактуется классификация Э.И. Гальперина. Ее позиции не раскрыты. Авторы пишут. Боль. Основным признаком МЖ является возникновение в начале заболевания резкого болевого приступа, по типу печеночной колики. Боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в поясницу, шею в правое плечо и область сердца. Замечания. Принципиально неверная трактовка основного признака МЖ. Авторы пишут. Начало антибактериальной терапии: с момента поставки диагноза билиарной инфекции. Замечания. Только после декомпрессии желчных протоков!!! Замечания. Авторами плохо представлены показания к проведению экстренной и плановой декомпрессии. Нет ничего о сроках декомпрессии в зависимости от длительности и выраженности желтухи, о различных подходах при болевой (холедохолитиаз) и безболевой (опухолевая)МЖ. Заключение на основании прочтения представленной версии рекомендаций. Рекомендации составлены без учета современного представления о патогенезе МЖ, диагностических возможностей и принципов лечения на основе мультидисциплинарного подхода. Пофессор Т.Г.Дюжева Резюме по материалам проекта НКР «Механическая желтуха» (в правление Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ). В материалах по НКР «Механическая желтуха» содержится много вопросов, не имеющих отношения к проблеме. Данное обстоятельство, а также недостаточная систематизация этих вопросов, состав экспертной группы и распределение среди них разделов, усложняют и делают труднодостижимой, реализацию главной цели НКР. Таковой, с нашей точки зрения, является системная объективизация наиболее важных положений в вопросах симптоматики, диагностики и способах разрешения механической желтухи с учетом стратегии и тактики лечения основного заболевания, приведшего к данному синдрому. Принципиально важным является вопрос о методологии подготовки такого рода НКР. Опираясь на опыт сотрудников МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ по участию в разработке международных клинических рекомендаций по ряду вопросов, считаем, что процесс подготовки таких рекомендаций должен содержать следующие этапы. 1. Собрание экспертов уровня «opinion leader» для обсуждения формата рекомендаций, перечня и методики оценки предполагаемых для освещения вопросов, состава рабочей группы и сроков выполнения этапов работы. 2. Согласительная конференция экспертов с определением на основании изучения данных литературы степени и уровня доказательности каждого положения рекомендаций. 3. Подготовка проекта итогового документа. 4. Публикация проекта на профессиональных сайтах с аккумуляцией дополнительных предложений. 5. Обсуждение и принятие итоговых НКР на соответствующем форуме РОХ. Представляется, что на форуме РОХ 3–6 апреля 2018 г., при соответствующей подготовке, вполне возможна реализация первого этапа указанной программы. С уважением, Директор МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, Член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор И.Е. Хатьков, Руководитель отдела гепатопанкреатобилиарной хирургии МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, член правления АХГ России и стран СНГ, д.м.н. М.Г. Ефанов, Руководитель отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, д.м.н. Ю.В. Кулезнева, Главный научный сотрудник МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, член правления АХГ России и стран СНГ, д.м.н., профессор В.В. Цвиркун. Москва, 13 марта 2018 года. Впечатления от представленных на сайте РОХ клинических рекомендаций «Механическая желтуха». Представленный материал не является клиническими рекомендациями, так как его объём крайне велик (114 страниц с библиографией) и в описании синдрома «механической желтухи» представлена излишняя информация практически обо всех заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Представленные рекомендации требуют значительного сокращения и изменения характера построения: - краткая информация о частоте синдрома - наиболее частые причины, без детального их описания - краткое, тезисное описания патогенетических механизмов и патофизиологии - методы инструментальной и лабораторной диагностики механической желтухи - разделение синдрома на две группы с подгруппами «доброкачественной» и «опухолевой» желтухи, блок на уровне проксимального и дистального отдела холедоха - методы лечения в зависимости от характера и уровня блока – минимально инвазивные и традиционны - критерии оценки уровня снижения желтухи и принятия решения о выборе способа окончательного лечения. 1. Клинические рекомендации надо полностью переделать 2. В состав авторов ввести известных экспертов ассоциации гепатологов 3. Утвердить на пленуме или конгрессе ассоциации 4. Отложить принятие рекомендации до их обсуждения и утверждения 5. В основу рекомендаций поставить материалы из резолюций ассоциации гепатологов. Профессор Буриев И.М. Термины и определения Дистальный блок – нарушение оттока желчи на уровне ниже места слияния (конфлюенса) пузырного и общего печеночного протоков. Проксимальный блок – нарушение оттока желчи на уровне выше места слияния (конфлюенса) пузырного и общего печеночного протоков. Билиарная гипертензия – повышение остаточного (от чего???) давления в желчных протоках. Холедохолитиаз (Холангиолитиаз) – наличие камней в желчных протоках. Острый холангит – острое воспаление желчных протоков. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы. Острая печеночная недостаточность – быстро (в течение часов) развившаяся дисфункция печени, прогрессирующая в полиорганную недостаточность. 1.1 Определение Механическая желтуха – синдром нарушений гомеостаза прогрессирующих в полиорганную недостаточность, возникающий вследствие нарушения оттока желчи из печени. 1.2 Этиология и патогенез В настоящее время причины механической желтухи (МЖ) изучены достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основных групп: 1) пороки развития; 2) заболевания; 3) опухоли (дорокачественные и злокачественные); 4) паразитарные инвазии. Пороки развития: Атрезии желчевыводящих путей. Кисты желчных протоков. Парапапиллярный дивертикул Доброкачественные заболевания желчных путей Желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом. (Уровень доказательности III. Уровень достоверности доказательств B.) [1-6, 14-16]. Стриктуры желчных протоков. Стеноз БДС (синонимы: папиллостеноз, стеноз фатерова соска, стриктура БДС, склероз сфинктера Одди) – частичное или полное сужение узкого канала БДС, нередко приводящее к билиарной гипертензии и нарушению оттока желчи в ДПК. Воспалительные заболевания Острый холецистит. Сочетание МЖ с острым холециститом отмечаются в 20-30 случаев. Послеоперационная летальность у таких больных составляет до 40% [18-19]. Холангит. Панкреатит (острый или хронический индуративный). Киста головки поджелудочной железы со сдавлением ОЖП. Опухоли печени, внутри- и внепеченочных желчного протоков, БДС, поджелудочной железы Злокачественные опухоли печени (холангиогенный и гепатоцеллюлярный раки) нарушают отток желчи и вызывают МЖ при распространении на сегментарные и долевые печеночные протоки. • Во всех случаях рекомендуется выполнять биопсию измененной ткани БДС Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [35, 36]. Комментарии: верификация диагноза основывается на морфологическом исследовании бипсийного материала. 1. Здесь и далее везде совершенно непонятно откуда взялись уровни достоверности и рекомендаций. В работах, указанных в ссылках, этого нет и быть не может, вследствие их жанра. В данной ссылке источника под №36 в литературном указателе вообще нет, а №35 посвящен не БДС, а кистам желчных протоков. 2. Необходимо ли всё выше- и нижеизложенное по поводу этиологии МЖ именно в этих НКР? Ведь МЖ – синдром, а не самостоятельное заболевание М.б. достаточно простого, но более детализированного рубрифицированного перечисления болезней, которые могут сопровождаться МЖ. Аденокарцинома БДС Протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы Паразитарные заболевания печени и желчных протоков. Описторхоз Аскаридоз Эхинококкоз Альвеококкоз Патогенез Этот и следующий разделы можно и нужно короче. 1.3 Эпидемиология 2. Диагностика 2.1 Жалобы и анамнез Анамнез: Боль. Основным признаком МЖ является возникновение в начале заболевания резкого болевого приступа, по типу печеночной колики. Боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в поясницу, шею в правое плечо и область сердца. У больных, у которых желтуха вызвана раковой опухолью (20%), болей может не быть вообще. Болевой синдром различной интенсивностьи наблюдается у 70-85% больных, обычно в правом подреберье или в эпигастральной области. При раке головки поджелудочной железы боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Желтуха Кожный зуд Всё в кучу: и ЖКБ и опухоли, а главного нет. Нет в должной степени категории «безболевая желтуха», которая является ведущим симптомом опухолевой обтурации желчных протоков, а не кожный зуд. Этот раздел и следующий надо переписать с акцентами на решение главной задачи на данном этапе работы с больным – определения неинфекционного характера желтухи. 2.2 Физикальное обследование 2.2 Лабораторная диагностика • Рекомендуется выполнять общий и биохимический анализ крови. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 3а) Комментарии: в общем анализе крови при воспалительной природе желтухе имеет место лейкоцитоз, высокое содержание палочкоядерных нейтрофилов, повышенный уровень С-реактивного белка, увеличение СОЭ, при интоксикации возможна анемия. В биохимических анализах крови … • Рекомендуется выполнять общий анализ мочи. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [1-6]. Комментарии: В общем анализе мочи – определяется билирубин, уробилиноген снижен или отсутствует, много желчных пигментов, липаза крови – имеется выраженное повышение активности при остром панкреатите. • При подозрении на МЖ паразитарной этиологии рекомендуется … Вне зависимости от причины МЖ уровень билирубина в сыворотке крови (особенно прямой), как правило, повышен. Однако, степень гипербилирубинемии, не может надежно различать причины обструкции. Щелочная фосфатаза (ЩФ) Сывороточные трансаминазы. Протромбиновое время Билирубин в моче При желтухе опухолевого генеза показано подтверждение диагноза лабораторными исследованиями онкомаркеров: альфа-фетопротеина (повышение при первичном раке печени, метастазах опухолей в печень) ; карбогидратного антигена 19-9 (Са 19-9), повышение которого, имеет место при раке поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, печени, желудка, желчного пузыря, желчных протоков. Показаны анализы крови на ВИЧ инфекцию. Так же необходимы бактериологический посев биологических жидкостей, определение выявленной бактериальной флоры на чувствительность ее к антибиотикам. Важно знание главных биохимических маркеров именно механической желтухи и показателей, отражающих характер и степень повреждения гепатоцитов (см. Классификация). Надо их просто перечислить. Дополнительно можно перечислить маркеры, позволяющие дифференцировать воспалительный и опухолевый характер МХ, вплоть до сиалилов и маркеров воспаления. Главный научный сотрудник МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, член правления АХГ России и стран СНГ, д.м.н., профессор В.В. Цвиркун.
+2

Каминский Максим Николаевич комментируетКлинические рекомендации "Механическая желтуха" 18 марта 2018 в 18:22

Нельзя не согласиться с Александром Михайловичем и Андреем Вячеславовичем: не смотря на большую работу, пока получились лишь сырые методические указания. К вышеописанным замечаниям хочется добавить следующие: 1. Зачем приводить клинические рекомендации уже в разделе «Краткая информация»? (рекомендация по гистологической верификации образований БДС и там же рекомендация по удалению конкрементов при выявленном холедохолитиазе). +++++ 2. Раздел лабораторная диагностика: цитата: «в общем анализе крови при воспалительной природе желтухе имеет место лейкоцитоз, высокое содержание палочкоядерных нейтрофилов, повышенный уровень С-реактивного белка». В общем анализе крови не исследуется СРБ. …….. Цитата: «В общем анализе мочи – определяется билирубин,.. липаза крови – имеется выраженное повышение активности при остром панкреатите». Почему упоминание про липазу крови в комментарии к обоснованию исследования общего анализа мочи? ……Цитата: "Показаны анализы крови на ВИЧ инфекцию" (а обоснование? Ведь это доказательные клинические рекомендации?)++++++++++ 3. Раздел инструментальная диагностика. Цитата: «МРХПГ рекомендуется в случае безуспешной ЭРХПГ и у пациентов с холангитом вследствие опухоли протоков или перидуктальной компрессии» и далее: «При наличии высокоинформативных неинвазивных методов диагностики МЖ: УЗИ, МРТ, КТ, эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ) выполнение ЭРХПГ с диагностическими целями не рекомендуется». Здесь последовательное противоречие первой и второй рекомендации: в одной рекомендуется выполнять МРХПГ после безуспешной первичной РХПГ. А в другой говорится, фактически что при наличии технической возможности с диагностической целью МРХПГ должно заменять РХПГ………. В тексте упоминается «Позизионна эммисионная томография» Возможно, имеется в виду «позитронно-эмиссионная». Это не опечатка, судя по повторению данной терминологической ошибки уже в следующем предложении ++++++++++ 4. Раздел «Консервативная терапия» Рекомендации по назначению адеметионина. В приведенных литературных ссылках нет ни одной ссылки на рандомизированное исследование применения адеметионина при механической желтухе (упоминаемый внутрипеченочных холестаз исследуется при хронических вирусных, алкогольных гепатитах, первичном билиарном циррозе, беременности и т.п. Вообще среди данных ссылок только исследование Яковлева А.Ю. проведено у пациентов с механической желтухой, но рандомизированным оно не является) Соответсвенно, утверждение, что адеметионин что-то улучшает в послеоперационном периоде не имеет доказательной базы на А1б. Статистически значимое уменьшение чего-либо у пациентов с МЖ при назначении адеметионина не доказано (как уже было отмечено, ни одно из исследований 14-16 не включало пациентов с МЖ). Можно поставить под сомнение всю рекомендацию по адеметионину. И конечно, класс доказательности рекомендации явно некорректный. Нет ли коммерческой заинтересованности данной рекомендации?…………. Рекомендации по назначению ремаксола не имеют класса доказательности. В целом в тексте очень много сформулированных рекомендаций, но без классов доказательности. ………….Не упоминается назначение преднизолона после билиарной декомпрессии. Хотя это нередко практикуется с целью «восстановления функции печени». Показано или не показано? Доказано или не доказано? +++++++++ Раздел «хирургическое лечение». Спорные, если не сказать «некорректоные» показания для применения металлических стентов: «доброкачественные послеоперационные стенозы, острый холангит, внутренние и наружные желчные фистулы и неизвлекаемые конкременты». ………… По поводу лечения панкреатита после РХПГ. Цитата:«Лечение рекомендуется только при возникновении тяжелой формы острого панкреатита… Комментарии: умеренный билиарный панкреатит после эндоскопических вмешательств не требует какой-либо терапии». Имеется принятая РОХ классификация острого панкреатита. Умеренного панкреатита там нет. А развитие ОП средней тяжести с местными осложнениями также может потребовать лечения ………….. Предложенная схема профилактики постманипуляционного панкреатита не имеет доказательной базы и соответственно рекомендация не классифицирована. Почему не упоминается ректальное введение НПВС, хотя по этому методу есть исследования и это озвучено, причем с высоким классом доказательности, в иностранных рекомендациях………….. Не рассматривается синдром быстрой декомпрессии билиарной системы, меры профилактики и лечения его. С уважением, Каминский М. Н., г. Хабаровск 0

Рабочая группа РОХ комментируетКлинические рекомендации "Механическая желтуха" 15 марта 2018 в 08:11

В адрес рабочей группы по созданию рабочего варианта Национальных клинических рекомендаций «Механическая желтуха» поступил комментарий профессора М.В.Данилова, который мы считаем целесообразным разместить, на странице обсуждения данных НКР. К О М М Е Н Т А Р И Й: По мнению М.И.Прудкова представленный "проект работоспособен, но есть некоторые замечания". К сожалению, этих некоторых замечаний на самом деле довольно много. Для сравнения целесообразно проанализировать и сравнить представленный проект с нац. рекомендациями по хирургическому лечению хронического панкреатита, координаторами которого явились: В.А.Кубышкин, А.Г.Кригер и В.А.Вишневский, объемом всего 40 стр. В отличие от этого объем представленных рекомендаций "МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА" чрезмерно велик, составляя до 140 стр. Нельзя не согласиться с замечаниями М.И.Прудкова, касающихся как конструкции представленного проекта, так и серьезных недочетов в каждом из разделов текста. Позвольте остановиться на некоторых общих недостатках рекомендуемого нам текста. 1) Прежде всего, бросается в глаза неряшливость представленного текста, немалое число стилистических и орфографических ошибок, неоправданное слияние слов и т.п., что затрудняет чтение текста. 2) В целом ряде разделов авторы используют неоправданный термин "лечение механической желтухи". На самом деле авторы не учитывают, что речь идет не о лечении заболевания под названием "мех. желтуха", а о лечении пациентов с целой группой подчас весьма тяжелых заболеваний, которые сопровождаются в качестве осложнения или болезненного проявления механической (обтурационной) желтухой. 3) Авторы нередко используют устаревшие, вышедшие из употребления термины и сокращения, такие, например, как БДС -большой дуоденальный сосок, вместо БСДК (большой сосочек двенадцатиперстной кишки). Вызывает раздражение частое употребление таких терминов как миниинвазивные или даже малоинвазивные процедуры или операции, вместо всемирно признанного термина "минимально инвазивные вмешательства (операции)". 4) Вряд ли целесообразно широко использовать термины "кисты желчных протоков", вместо "кистозные поражения желчных потоков", например при синдроме Кароли. 5) В наше время трудно не признать дикостью рекомендацию предлагать пациентам, подвергшимся наружному желчеотведению тем или иным способом, пить сбрасываемую по холангиостоме желчь, иногда в объеме от 2 до более литров, "защищая слизистую оболочку желудка обволакивающими препаратами". 6) Не менее спорно: Хирургическая тактика лечения механической желтухи при острых и хронических заболеваниях (чего?) - экстренное хирургическое вмешательство РЕКОМЕНДУЕТСЯ выполнять в ближайшие 2-4 часа от момента госпитализации. На самом деле следовало бы предлагать не экстренную операцию при МЖ, а срочную (экстренную) декомпрессию билиарного тракта при тяжелом (гнойном) холангите с механической желтухой или даже без нее. Представленный текст завершается обширным списком литературы по анализируемым темам в объеме 22 стр. При этом нельзя не отметить большое число повторений рекомендуемых авторами монографий и руководств. Так одно из руководств наших выдающихся специалистов Э.И.Гальперина и П.С.Ветшева цитируется 15 раз, монографии Н.А.Майстренко и соавт. и покойного С.А.Дадвани и соавт. - по 13 раз. В то же время руководствам других достаточно известных авторов вовсе не уделено внимания. Дорогой Сергей Александрович! В ближайшие дни постараюсь переслать Вам все рекомендации ведущих экспертов по коррекции предлагаемых Вами Национальных рекомендаций. С искренним уважением Ваш М.Данилов. +2

Кривцов Григорий Алексеевич прокомментировалПрофессиональный стандарт хирурга после внесения в него изменений в соответствии с рекомендациями Министерства. 14 марта 2018 в 15:24

На самых начальных этапах работы над профстандартом мы действительно работали в этом направлении, но после консультаций в Минтруде от этой идеи отказались, поскольку профстандарт должен описывать лишь минимальные требования к врачу-специалисту. Цель профстандарта - дать представление работодателю в любой точке России что из себя представляет специалист. Неважно, какой у него стаж: 30 лет или он только что закончил ординатуру - если он хочет занять должность врача-хирурга, он должен знать и уметь по крайней мере то, что отражено в профстандарте.

+1

Лобанов Сергей Леонидович комментируетПрофессор Юрий Семенович Винник (к 70-летию со дня рождения) 14 марта 2018 в 04:37

Глубокоуважаемый Юрий Семенович!Забайкальское отделение РОХ, коллектив кафедры факультетской хирургии с курсом урологии сердечно поздравляют Вас с замечательным юбилеем! Вы известны, как талантливый ученый, внесший значительный вклад в развитие хирургии, создавший замечательную хирургическую школу.Мы ценим Вашу мудрость, доброжелательность, отзывчивость. От всей души благодарим Вас за сотрудничество и ценные советы. Желаем крепкого здоровья и творческого долголетия. 0

Хисамов Алмаз Рифович прокомментировалПрофессиональный стандарт хирурга после внесения в него изменений в соответствии с рекомендациями Министерства. 13 марта 2018 в 12:42

Обсуждалось ли разделение навыков в зависимости от квалификационной категории хирурга? Например, хирург без категории обязан владеть минимальным перечнем (перечень для поликлиники и стационара разный, естественно). Хирург 2 категории вдобавок должен владеть еще какими-то навыками и тд. Это внесет прозрачность, ясность и понимание для врача, что нужно чтоб ему присвоили ту или иную категорию. Не хочется сравнивать, но такое есть у рабочих профессий (в зависимости от разряда разные навыки и обязанности)
0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалПрофессиональный стандарт хирурга после внесения в него изменений в соответствии с рекомендациями Министерства. 13 марта 2018 в 12:26

В настоящий момент ожидаем разъяснение Министерства по максимальному количеству навыков, Вы совершенно правы!
0

Хисамов Алмаз Рифович прокомментировалПрофессиональный стандарт хирурга после внесения в него изменений в соответствии с рекомендациями Министерства. 13 марта 2018 в 12:10

В профстандарте имеется разделение по организации помощи в амбулаторных условиях и в стационаре (сюда же включены уменя хирурга дневного стационара). При этом в перечень оперативных вмешательств во втором блоке включены операции, выполнение которых в условиях дневного стационара поликлиники не осуществимо. Я так понимаю, что профстандарт описывает максимальное количество возможных навыков хирурга, а работодатель включит в должностные обязанности те навыки, которые требуются для выполнения конкретно в этом учреждении. Если я не прав, то поправьте меня. Профстандарт не описывает различий между хирургами разных квалификационных категорий. Получается, что нет понятных критериев для присвоения категории, кроме как стаж в хирургии.
+1