|
В адрес рабочей группы по подготовке рабочего варианта проекта НКР «Механическая желтуха» поступил ряд комментариев от членов правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ.
Приводим их в авторской стилистике.
Хотелось упомянуть о часто встречающихся недостатках в терминологии: в частности: 1) (стр 6): в отношении проксимального и дистального блоков желчеоттока (местами у Вас встречается и НИЗКИЙ блок!). Здесь нужно дать четкое определение, что границей между дист. и прокс. блоками является уровень впадения пузырного протока (конфлюенс) в общий печеночно-желчный проток - следует избегать термина гепатикохоледох !
2) У Вас ( стр. 7) - МЖ - синдром. возникающий при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Наряду с этим, у ранее оперированных пациентов блокада желчеоотока может быть вызвана нарушением оттока желчи через билио-дигестивные анастомозы, наружные холангиостомы и др., а не в ДПК.
3) Термин - врожденные кисты желчных протоков стр. 7) не очень удачен. Правильнее говорить о разнообразных вариантах кистозной трансформации не только внепеченочных, но и внутрипечночных желчных протоков, как, например, синдром Кароли.
4) Выбор тактики при МЖ (стр. 15) определяется во многом наличием и тяжестью холангита, об этом в Вашем тексте упоминается лишь в отдельных местах и очень сдержано.
5) Следовало бы исправить (скоррегировать) встречающиеся неудачные выражения и обороты (стр. 21 и далее):, например, .... определение уровня ГГТП " помогает отличить гепатобилиарные болезни как причину изолированных увеличений ЩФ" - что это за болезни и от чего их отличать??
6) Не менее коряво: "Неинвазивная диагностическая визуализация, согласно последним рекомендациям различных научных сообществ, включает ...." ну, что это ??
7) Лапароскопия в Вашем тексте (стр.25) в диагностике МЖ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ. С этим положением я не совсем согласен. например, она может оказаться полезной с целью дифференциальной диагностики между калькулезным холецститом и раком желчного пузыря, синдромом Мириззи и даже иногда холедохолитиазом.
8) Не могу согласиться с приводимой оценкой ударно-волновой литотрипсии (стр. 30) как средства дополнения метода перорального растворения желчных камней. Скорее этот метод более применим как дополнение ЭПСТ с деструкцией крупных внутрипротоковых конкрементов - но это уже не консервативное, а способ хирургического лечения холангиолитиаза.
9) Трудно согласиться с приводимыми рекомендациями (стр. 53) использовать при паллиативных операциях по поводу рака ПЖ холецистоеюноанастомозы, а также широко применять эту операцию при неопухолевых билиарных стриктурах желчных протоков, их кистозной трансформации.и т.д.
10) Неудачное выражение (стр. 56) - заголовок: "Хирургическая тактика лечения синдрома МЖ про острых и хронических воспалительных заболеваниях" - на самом деле мы не лечим синдром МЖ, а заболевания, его вызывающие, а также о каких воспалительных заболеваниях - и ЧЕГО? - идет здесь речь??
11) Вызывает недоумение столь большое внимание, уделяемое паразитарным заболеваниям, сопровождающимися МЖ. Об их наличии следовало бы упомянуть максимально сдержанно, также как и о врожденных аномалиях желчных путей, приводящих к развитию МЖ, а основное внимание следует уделить осложнениям ЖКБ и опухолям билиарно-панкреатической системы, сопровождающимися МЖ и холангитом.
12) Не очень удачен раздел (стр. 67) об "осложнениях эндоскопических методов декомпрессии желчевыводящих протоков" и вообще о послеоперационных осложнениях и летальности. Особенно огорчает раздел о наиболее тяжелом осложнении ЭПСТ - ретродуоденальной перфорации - непонятна тактика ее диагностики и лечения, а также - о каком методе хирургического лечения этого осложнения очень коротко упоминается в тексте ??
Вот так вкратце с учетом моего 50-летнего опыта работы в данном разделе хирургии. Желаю Вам успехов во всех аспектах хирургии и жизни.
Искренне Ваш профессор М.Данилов.
Основные замечания к проекту НКР «Механическая желтуха»
1. Отсутствует алгоритм лучевой диагностики МЖ в зависимости от уровня и причины блока.
2. Нет четкой формулировки – проксимальный и дистальный блок (понятие высокий, средний и низкий не академично и отсутствует в мировой литературе).
3. Понятие уровня доказательности не соответствует истине, так как прриведены ссылки на монографии и опыт отдельных клиник.
4. Препараты УДХК не используются при развившейся механической желтухе.
5. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия не может быть использована при ЖКБ, а особенно – при МЖ.
6. Лечение холестаза препаратом Рифампицин в условиях развившейся МЖ не имеет практического смысла.
7. В разделе консервативной терапии отсутствует самый необходимый фрагмент, посвященный коррекции свертывающей системы крови.
8. Список возмодных причин билиарного блока недостаточен.
9. Не указаны возможные виды чрескожного дренирования протоков и показания к исользованию того или иного способа.
10. Указание на высокий риск возникновения осложнений, особенно кровеносных сосудов, при чрескожном доступе не соответствует истине.
11. Не описаны причины развития ОППН после декопрессии протоков, пути ее профилактики и лечения.
12. При описании эндопротезирования желчных протоков необходимо разделить установку пластиковых и металлических стентов различной модификации, поскольку каждый вид стентирования имеет свои показания и противопоказания.
13. Показания для использования металлических стентов некорректны, неточны и не достаточны, в особенности в пунктах, касающихся доброкачественных причин блока и проксимального уровня блока.
14. Чрескожное дренирование желчных протоков может в принципе осуществляться без УЗ-навигации, но без рентгеноскопического контроля – в единичных случаях.
15. Показания к холецистостомии некорректны в целом.
16. Для отведения гнойной желчи диаметр дренажей 1,5-2мм недостаточен.
17. Удаление камней не является индикатором эффективности холецистостомии.
18. В рекомендациях полностью отсутствует часть, посященная лечению рубцовых стриктур желчевыводящих путей, в том числе стриктурам БДА.
19. При дистальном уровне блока, вызванном резектабельной опухолью, вопрос об использовании нитиноловых стентов уже не является таким категорическим.
20. При проксимальном уровне блока открытые хирургические вмешательства не являются альтернативой эндоскопическим. Последние метаанализы Европы и Азии указывают на ЧЧХС как основной способ билиарной декомпрессии при блоке более В1.
21. Чрескожные и эндоскопические вмешательства так же относятся к хирургическим, как и традиционная хирургия.
22. Декомпресию желчных протоков с помощью транспапиллярных эндоскопических вмешательств нельзя отнести к «простым» хирургическим процедурам.
23. При обзоре интраоперационной диагностике нет информации об интраоперационном и лапароскопическим УЗИ.
Из общих замечаний: отсутствует логика построения мысли (получилось по типу «все в одну кучу»). Было бы целесообразно отдельно сформулировать алгоритм действий при проксимальном опухолевом блоке, дистальном опухолевом блоке, доброкачественных причинах блока.
Подписи под этим комментарием нет, но, судя по всему, это мнение профессора Ю.В.Кузовлевой (но, из-за анонимности возможна и ошибка в авторстве, если это так, то заранее приносим извинения Юлии Валерьевне.)
Самое главное замечание – отсутствие системного подхода, узловых моментов, определяющих механизмы развития, клинические проявления, принципы диагностики и лечения, сроки декомпрессии желчных протоков, дифференцированный подход к срокам и методам декомпрессии при различной природе механической желтухе (опухолевая, неопухолевая), необходимость проведения предварительной декомпрессии.
Не используются общепринятые термины, например:
- вместо БСДПК – БДС, при этом предлагают еще несколько синонимов (синонимы: папиллостеноз, стеноз фатерова соска, стриктура БДС, склероз сфинктера Одди), которые лишний раз подтверждают отсутствие системного подхода, вносят сумятицу.
Используются недопустимые неточности, например:
- Холедохолитиаз – наличие камней в впеченочных и общем желчном протоке, а также симптомов и осложнений, которые они вызывают. (?????) Не понятно, о чем речь.
- Острый холангит – воспаление или инфекция общего желчного протока. Почему только общего желчного протока?
Патогенез
Авторы: Главное патогенетическое звено МЖ – это нарушение выделения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки. Возникает его регургитация сначала на уровне внутрипеченочных желчных протоков, которые поражаются в связи с повышением давления в билиарном тракте, а затем и на уровне гепатоцитов (парахолия).
Замечания. Не раскрыты основные звенья патогенеза МЖ, которые должны быть изложены научными терминами. Главное – это ахолия и холемия!! И их последствия! Надо подробно их описать. Эти критерии в представленных рекомендациях даже не упоминаются! Зато есть какая-то парахолия!
Надо написать о синдромах болевой и безболевой МЖ, их принципиальном различии в клинике, диагностике, сроках декомпрессиижелчных протоков. Связь МЖ и холангита! Самый главный вопрос, который надо выяснить врачу при первом осмотре больного: есть холангит или нет, это вопрос дальнейшей тактики (нужна ли экстренная декомпрессия, что чаще требуется при холедохолитиазе), направленный на эффективность лечения
Совершенно неверно изложены принципы диагностики МЖ. Для установки диагноза- УЗ- скрининг: есть желчная гипертензия или нет, уровень: интрапеченочные протоки, общий печеночный, общий желчный протоки. А уже потом причина блока и его уровень, лабораторные показатели.
Авторы пишут. Для выбора хирургической тактики лечения механической желтухи, рекомендуется использовать классификацию ее тяжести, предложенную Э.И. Гальпериным и соавт. [1,2], в которой учитываются не только биохимические показатели, но и осложнения, усиливающие тяжесть механической желтухи. (Табл. 1)
Замечания. Очень поверхностно трактуется классификация Э.И. Гальперина. Ее позиции не раскрыты.
Авторы пишут. Боль. Основным признаком МЖ является возникновение в начале заболевания резкого болевого приступа, по типу печеночной колики. Боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в поясницу, шею в правое плечо и область сердца.
Замечания. Принципиально неверная трактовка основного признака МЖ.
Авторы пишут. Начало антибактериальной терапии: с момента поставки диагноза билиарной инфекции.
Замечания. Только после декомпрессии желчных протоков!!!
Замечания. Авторами плохо представлены показания к проведению экстренной и плановой декомпрессии. Нет ничего о сроках декомпрессии в зависимости от длительности и выраженности желтухи, о различных подходах при болевой (холедохолитиаз) и безболевой (опухолевая)МЖ.
Заключение на основании прочтения представленной версии рекомендаций. Рекомендации составлены без учета современного представления о патогенезе МЖ, диагностических возможностей и принципов лечения на основе мультидисциплинарного подхода.
Пофессор Т.Г.Дюжева
Резюме по материалам проекта НКР «Механическая желтуха»
(в правление Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ).
В материалах по НКР «Механическая желтуха» содержится много вопросов, не имеющих отношения к проблеме. Данное обстоятельство, а также недостаточная систематизация этих вопросов, состав экспертной группы и распределение среди них разделов, усложняют и делают труднодостижимой, реализацию главной цели НКР. Таковой, с нашей точки зрения, является системная объективизация наиболее важных положений в вопросах симптоматики, диагностики и способах разрешения механической желтухи с учетом стратегии и тактики лечения основного заболевания, приведшего к данному синдрому.
Принципиально важным является вопрос о методологии подготовки такого рода НКР. Опираясь на опыт сотрудников МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ по участию в разработке международных клинических рекомендаций по ряду вопросов, считаем, что процесс подготовки таких рекомендаций должен содержать следующие этапы.
1. Собрание экспертов уровня «opinion leader» для обсуждения формата рекомендаций, перечня и методики оценки предполагаемых для освещения вопросов, состава рабочей группы и сроков выполнения этапов работы.
2. Согласительная конференция экспертов с определением на основании изучения данных литературы степени и уровня доказательности каждого положения рекомендаций.
3. Подготовка проекта итогового документа.
4. Публикация проекта на профессиональных сайтах с аккумуляцией дополнительных предложений.
5. Обсуждение и принятие итоговых НКР на соответствующем форуме РОХ.
Представляется, что на форуме РОХ 3–6 апреля 2018 г., при соответствующей подготовке, вполне возможна реализация первого этапа указанной программы.
С уважением,
Директор МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, Член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор И.Е. Хатьков,
Руководитель отдела гепатопанкреатобилиарной хирургии МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, член правления АХГ России и стран СНГ, д.м.н. М.Г. Ефанов,
Руководитель отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, д.м.н. Ю.В. Кулезнева,
Главный научный сотрудник МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, член правления АХГ России и стран СНГ, д.м.н., профессор В.В. Цвиркун.
Москва, 13 марта 2018 года.
Впечатления от представленных на сайте РОХ клинических рекомендаций «Механическая желтуха».
Представленный материал не является клиническими рекомендациями, так как его объём крайне велик (114 страниц с библиографией) и в описании синдрома «механической желтухи» представлена излишняя информация практически обо всех заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
Представленные рекомендации требуют значительного сокращения и изменения характера построения:
- краткая информация о частоте синдрома
- наиболее частые причины, без детального их описания
- краткое, тезисное описания патогенетических механизмов и патофизиологии
- методы инструментальной и лабораторной диагностики механической желтухи
- разделение синдрома на две группы с подгруппами «доброкачественной» и
«опухолевой» желтухи, блок на уровне проксимального и дистального отдела
холедоха
- методы лечения в зависимости от характера и уровня блока – минимально
инвазивные и традиционны
- критерии оценки уровня снижения желтухи и принятия решения о выборе
способа окончательного лечения.
1. Клинические рекомендации надо полностью переделать
2. В состав авторов ввести известных экспертов ассоциации гепатологов
3. Утвердить на пленуме или конгрессе ассоциации
4. Отложить принятие рекомендации до их обсуждения и утверждения
5. В основу рекомендаций поставить материалы из резолюций ассоциации гепатологов.
Профессор Буриев И.М.
Термины и определения
Дистальный блок – нарушение оттока желчи на уровне ниже места слияния (конфлюенса) пузырного и общего печеночного протоков.
Проксимальный блок – нарушение оттока желчи на уровне выше места слияния (конфлюенса) пузырного и общего печеночного протоков.
Билиарная гипертензия – повышение остаточного (от чего???) давления в желчных протоках.
Холедохолитиаз (Холангиолитиаз) – наличие камней в желчных протоках.
Острый холангит – острое воспаление желчных протоков.
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря.
Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы.
Острая печеночная недостаточность – быстро (в течение часов) развившаяся дисфункция печени, прогрессирующая в полиорганную недостаточность.
1.1 Определение
Механическая желтуха – синдром нарушений гомеостаза прогрессирующих в полиорганную недостаточность, возникающий вследствие нарушения оттока желчи из печени.
1.2 Этиология и патогенез
В настоящее время причины механической желтухи (МЖ) изучены достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основных групп:
1) пороки развития;
2) заболевания;
3) опухоли (дорокачественные и злокачественные);
4) паразитарные инвазии.
Пороки развития:
Атрезии желчевыводящих путей.
Кисты желчных протоков.
Парапапиллярный дивертикул
Доброкачественные заболевания желчных путей
Желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом.
(Уровень доказательности III. Уровень достоверности доказательств B.) [1-6, 14-16].
Стриктуры желчных протоков.
Стеноз БДС (синонимы: папиллостеноз, стеноз фатерова соска, стриктура БДС, склероз сфинктера Одди) – частичное или полное сужение узкого канала БДС, нередко приводящее к билиарной гипертензии и нарушению оттока желчи в ДПК.
Воспалительные заболевания
Острый холецистит. Сочетание МЖ с острым холециститом отмечаются в 20-30 случаев. Послеоперационная летальность у таких больных составляет до 40% [18-19].
Холангит.
Панкреатит (острый или хронический индуративный).
Киста головки поджелудочной железы со сдавлением ОЖП.
Опухоли печени, внутри- и внепеченочных желчного протоков, БДС, поджелудочной железы
Злокачественные опухоли печени (холангиогенный и гепатоцеллюлярный раки) нарушают отток желчи и вызывают МЖ при распространении на сегментарные и долевые печеночные протоки.
• Во всех случаях рекомендуется выполнять биопсию измененной ткани БДС
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [35, 36].
Комментарии: верификация диагноза основывается на морфологическом исследовании бипсийного материала.
1. Здесь и далее везде совершенно непонятно откуда взялись уровни достоверности и рекомендаций. В работах, указанных в ссылках, этого нет и быть не может, вследствие их жанра. В данной ссылке источника под №36 в литературном указателе вообще нет, а №35 посвящен не БДС, а кистам желчных протоков.
2. Необходимо ли всё выше- и нижеизложенное по поводу этиологии МЖ именно в этих НКР? Ведь МЖ – синдром, а не самостоятельное заболевание М.б. достаточно простого, но более детализированного рубрифицированного перечисления болезней, которые могут сопровождаться МЖ.
Аденокарцинома БДС
Протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы
Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.
Описторхоз
Аскаридоз
Эхинококкоз
Альвеококкоз
Патогенез
Этот и следующий разделы можно и нужно короче.
1.3 Эпидемиология
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Анамнез:
Боль. Основным признаком МЖ является возникновение в начале заболевания резкого болевого приступа, по типу печеночной колики. Боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в поясницу, шею в правое плечо и область сердца. У больных, у которых желтуха вызвана раковой опухолью (20%), болей может не быть вообще. Болевой синдром различной интенсивностьи наблюдается у 70-85% больных, обычно в правом подреберье или в эпигастральной области. При раке головки поджелудочной железы боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области.
Желтуха
Кожный зуд
Всё в кучу: и ЖКБ и опухоли, а главного нет. Нет в должной степени категории «безболевая желтуха», которая является ведущим симптомом опухолевой обтурации желчных протоков, а не кожный зуд. Этот раздел и следующий надо переписать с акцентами на решение главной задачи на данном этапе работы с больным – определения неинфекционного характера желтухи.
2.2 Физикальное обследование
2.2 Лабораторная диагностика
• Рекомендуется выполнять общий и биохимический анализ крови.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 3а)
Комментарии: в общем анализе крови при воспалительной природе желтухе имеет место лейкоцитоз, высокое содержание палочкоядерных нейтрофилов, повышенный уровень С-реактивного белка, увеличение СОЭ, при интоксикации возможна анемия.
В биохимических анализах крови …
• Рекомендуется выполнять общий анализ мочи.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [1-6].
Комментарии: В общем анализе мочи – определяется билирубин, уробилиноген снижен или отсутствует, много желчных пигментов, липаза крови – имеется выраженное повышение активности при остром панкреатите.
• При подозрении на МЖ паразитарной этиологии рекомендуется …
Вне зависимости от причины МЖ уровень билирубина в сыворотке крови (особенно прямой), как правило, повышен. Однако, степень гипербилирубинемии, не может надежно различать причины обструкции.
Щелочная фосфатаза (ЩФ)
Сывороточные трансаминазы.
Протромбиновое время
Билирубин в моче
При желтухе опухолевого генеза показано подтверждение диагноза лабораторными исследованиями онкомаркеров: альфа-фетопротеина (повышение при первичном раке печени, метастазах опухолей в печень) ; карбогидратного антигена 19-9 (Са 19-9), повышение которого, имеет место при раке поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, печени, желудка, желчного пузыря, желчных протоков. Показаны анализы крови на ВИЧ инфекцию. Так же необходимы бактериологический посев биологических жидкостей, определение выявленной бактериальной флоры на чувствительность ее к антибиотикам.
Важно знание главных биохимических маркеров именно механической желтухи и показателей, отражающих характер и степень повреждения гепатоцитов (см. Классификация). Надо их просто перечислить. Дополнительно можно перечислить маркеры, позволяющие дифференцировать воспалительный и опухолевый характер МХ, вплоть до сиалилов и маркеров воспаления.
Главный научный сотрудник МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, член правления АХГ России и стран СНГ, д.м.н., профессор В.В. Цвиркун.
|
|
+2 |
