Комментарии на сайте

Махамбетчин Мурат Максутович комментирует → ПРОЕКТ НКР "СОЧЕТАННАЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ТРАВМА" 9 февраля 2023 в 09:05

Страница 208 (вордовский вариант). Следующее предложение: «Авторы сообщили о снижении количества введенных доз крови с 17,1 до 4,9 в течение первых 24 ч, и с 18,6 до 6 доз спустя 48 ч у пациентов, которым применялись аппараты внешней фиксации и ТП, соответственно (857).» Большая разница в дозах гемотрансфузии (более чем в 3 раза) и слова «снижение» вызывают сомнение в корректности сравнения АНФ и ТП. Вероятно, это предложение надо дополнить констатацией преимущества по потребностям в гемотрансфузии ТП перед АНФ в данном исследовании, с оговоркой, что больные с АНФ имели ISS на 5 баллов выше. Тогда следующее за этим предложение: «Однако сравнивая ТП с аппаратом внешней фиксации у пациентов с переломами в зоне крестцово-подвздошного сочленения, J. Krieg с соавт. выявили большую потребность в гемотрансфузии в первые 24 и 48 ч у пациентов, которым выполнена внешняя фиксация (856)», подтверждает первое предложение, где при ТП также было меньше гемотрансфузии, чем при АНФ, и тогда второе предложение не должно начинаться со слова «Однако».

Махамбетчин Мурат Максутович комментирует → ПРОЕКТ НКР "СОЧЕТАННАЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ТРАВМА" 8 февраля 2023 в 18:57

Страница 205 (вордовский вариант) «При необходимости выполнения «сокращенной» операции ввиду тяжести состояния пациента наложение первичного шва не рекомендуется, и как правило, выполняется колостомия». Вероятно, надо уточнить при каких повреждениях (размеры и локализация) толстой кишки первичный шов может занять больше времени, чем колостомия (одноствольная, петлевая), когда колостомию (петлевую) вынуждены сочетать с первичным швом и другие варианты.

Махамбетчин Мурат Максутович комментирует → ПРОЕКТ НКР "СОЧЕТАННАЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ТРАВМА" 8 февраля 2023 в 14:44

В разделе 3.3.5.5 НОЛ при травмах селезенки используются три разных варианта описания степени повреждения: 1 - малая степень разрыва (1-3 степени), 2 - тяжелые повреждения (4-5 степени), 3 - среднетяжелые и тяжелые повреждения, 4 - низкие степени разрыва. Для четких рекомендаций тактики ведения при разной степени повреждения, наверное, целесообразно унифицировать сами степени повреждения, т.е. использовать везде либо только цифровую градацию степени повреждения - 1-2-3-4-5, либо только словесное описание - «легкое», «среднетяжелое» и «тяжелое», либо везде сочетать словесное с цифровым, например, «малое (1-2 степени)», «среднетяжелое (3 степени)» и «тяжелое (4-5 степени)», не заменяя понятиями «легкие», «низкие».

Махамбетчин Мурат Максутович комментирует → ПРОЕКТ НКР "СОЧЕТАННАЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ТРАВМА" 8 февраля 2023 в 11:22

На странице 204 (вордовский вариант) есть следующий текст: «У всех пациентов, которым выполняли наложение первичного шва, значимо реже развивались осложнения, чем те, кому выводили стому. Частота несостоятельности анастомоза после резекции была выше, чем после первичного шва (5,5% против 1,4%)». Возможно не совсем удачная последовательность кратких предложений об очень важном и сложном аспекте, как повреждение кишки при политравме. На первый взгляд такое сочетание предложений утверждает преимущество первичного шва перед резекцией и стомированием, не уточняя важный момент, когда возможен первичный шов, а когда это делать нежелательно. При внимательном перечитывании - оба предложения всего лишь повествуют об очевидном высоком риске осложнений при большем объеме повреждения (вынуждены выводить стому или резецировать кишку), чем при меньшем объеме повреждений (размеры раны и состояние кишки позволяют наложить первичный шов. При этом важный вопрос выбора тактики (первичного шва, резекции, стомирования) в сложной ситуации политравмы, остается без внимания.

Мария Михайловна комментирует → Идею обособления онкологической службы разделяют не все 8 февраля 2023 в 08:19

Согласна, в поездках слышу то же!

Коссович Михаил Александрович прокомментировал → Идею обособления онкологической службы разделяют не все 7 февраля 2023 в 18:07

Уважаемые коллеги, статья актуальная, содержит авторитетные мнения экспертного характера и безусловно представляет интерес. Онкология – это не только сложные тяжелые больные, это еще и интересные пациенты, и высокотехнологичная медицинская помощь, а также, что немаловажно, идущие за всем этим потоком большие деньги. Те, кто все это получил, высказываются против того, чтобы делиться, искренне считая такое мироустройство оптимальным. Те, кто видит определенные дефекты такого «справедливого» распределения труда, те, кто работает в регионах, даже элитных регионах, но крепко стоит на земле, считают, что интересы части онкобольных в такой монополии не могут быть соблюдены полностью. Все понимают, что при монополизации онкопотоков специализированные центры смогут выбирать наиболее «красивых» пациентов, а определенная часть больных останется за бортом, не получив доступной медицинской помощи. К этому еще надо добавить низкую комплаентность наших больных, определенные социальные проблемы и получится, что спасение утопающих станет «делом рук самих утопающих». И еще один важный момент – концентрация онкологической помощи в отдельных центрах приведет к неизбежной деградации большинства общих хирургов, значительно понизив их квалификацию, и, если глобально – обороноспособность нашей страны. Развиваться на ЛХЭ и ТАРР очень сложно… Получается, что идея концентрации онкопомощи в отдельных лечебных учреждениях была вроде бы благая, но произошел какой-то перекос и мы оказались не совсем там, где хотели. Точка в этом споре еще не поставлена, но деградация и брожение хирургов уже начались… Абсолютно согласен с позицией Сергея Федоровича Багненко. Прежде всего необходим грамотный индивидуальный подход к организации оказания онкологической помощи в каждом отдельном регионе нашей страны. Основное в этом процессе – доступность и максимально возможное качество медицинской помощи.

Прядко Андрей Станиславович комментирует → Идею обособления онкологической службы разделяют не все 7 февраля 2023 в 12:10

В областных и краевых больницах есть помимо всех профилей терапевтических и хирургических еще и сосудистые региональные центры. Если у пациента в послеоперационном периоде возникает инфаркт или инсульт, то возможности многопрофильной больницы гораздо больше (стентирование, тромбэкстакция и пр..). Помощь тем же больным с патологией билиопанкреатической зоны более эффективна в условиях многопрофильного стационара, где возможно сосредоточить всех больных региона с желтухой (как опухолевой, так и неопухолевой), вычленить из них операбельных пациентов и оказать им специализированную помощь.

Багненко Сергей Федорович комментирует → Идею обособления онкологической службы разделяют не все 6 февраля 2023 в 19:01

В каждом субъекте РФ помимо онкодиспансера должна быть крупная многопрофильная больница (лучше всего областная, краевая или республиканская), которая должна полностью соответствовать порядку организации онкологической помощи! Там должны лечиться осложнённые и коморбидные окобольные! Что касается других многопрофильных больниц и включать ли их в маршрутизацию онкобольных, требует рассмотрения в каждом субъекте индивидуально!

но главное в нем не то, что в каждом субъекте нужно подходить индивидуально! Главное - это онкобольных, которые не умещаются для лечения в онкодиспансере нужно не «размазывать» в десятке разномощных стационаров, а концентрировать в областных, краевых и республиканских больницах! При этом необходимо их привести к соответствию «Порядку онкологической помощи» и включить в отчётность по онкологии и обязать заполнять регистры онкобольных! Эти больницы многопрофильные, в них есть все технологии (АИК, ангиографы, все специалисты итд), именно они будут оказывать помощь коморбидным больным требующим участия кардиохирургом, трансплантологов итд! Равно как и обострившимся онкобольным, требующих экстренной помощи хирургов, урологов, кардиологов итд

Мария Михайловна комментирует → Идею обособления онкологической службы разделяют не все 6 февраля 2023 в 18:55

116 приказ обсуждаем с момента проекта- нас (профессиональное сообщество) не слышат. Финансирование выделено.. По делу: самая оптимальная позиция у Евгения Шляхто и Алексея Беляева. Почему: СПб гораздо меньше Москвы, и по населению и по стремящимся на лечение из других регионов и городов; заболеваемость высокая, имидж у многих учреждений подмочен, не все пациенты хотят идти и идут туда, куда их «посылают», выбор есть, хороших врачей и учреждения где они работают знают в лицо и пациенты и коллеги, работает хорошее сарафанное радио; давно, раньше чем в М. начали работать пациентские организации, журналисты, фонды, реклама центров - пример Центр Алмазова и Петрова. Ещё осталась старая школа и там и там - что очень важно для обучения смены врачей на стыке профессий- профессионалов «многопрофильников»- по крайней мере понимающих друг друга при обсуждении пациентов, практических и научных проблем. Есть хорошая умная молодёжь среди ординаторов. Поэтому надо просто готовить грамотных врачей готовых работать в команде специалистов с соблюдением клинических рекомендаций: Хирургов, медицинских онкологов, радиотерапевтов, где бы они не трудились и каждый из которых не будет бояться «потерять больного» отправив его на один из этапов терапии к своему коллеге - например медицинскому онкологу, а будет ожидать его возвращения на хирургическое лечение .. СПб — своего рода провинция - в сравнении с М , и с точки зрения работы -да: ритм жизни, возможности смены/ поиска нового места работы и объём финансирования значительно меньше, поэтому и ситуация ближе к регионам - проще отрабатывать взаимодействие, и лучше понимание ситуации и проблем/ достижений в регионах. И с чем полностью согласна, так с описанной перспективой - споры завершаться как только уменьшаться финпотоки.. статья хорошая, а дискуссия на нашем онко конгрессе была ещё интересней...

Воинов Павел Петрович комментирует → Идею обособления онкологической службы разделяют не все 6 февраля 2023 в 12:30

Скажу о негативных сторонах централизации онкобольных в монопрофильных центрах. 1. Создали центры, в которые больному можно попасть только после месяца и более обследования - бесконечных анализов, инструментального обследования и консультаций, которые ложатся на плечи родственников и самого больного.Это не доступность! 2.Почему запущенных больных отправляют на трахеостомы, гастростомы, еюностомы и колостомы в ЦРБ и городские больницы? "Легкое" - себе, "Тяжелое" - вам. Или ниже онкологического достоинства выполнять паллиативные вмешательства, на это есть какие-то там общие хирурги 3. В высокопоточных монопрофильных онкоцентрах врачи онкологи не разговаривают с больными и не обсуждают детали лечения, возможные варианты, у них на это даже времени нет. "Оперироваться будешь?" - "Нет" - до свиданья."Да" - на операционный стол. И больные вынужденны приходить на прием в ЦРБ с фразой "Доктор, нас там никто не слушает! и с нами не разговаривают" и общий хирург, начинает разруливать - искать врача-онколога который применил индивидуальный подход, с учетом: возраста, пола, прогноза, семейного и служебного положения, финансовых возможностей и т.д. 4. Почему очереди? Почему или зачем? Это значит не думали о больном. Мы где живем, проснитесь! У нас ТЕРРИТОРИЯ,ВЕКОВАЯ ОБОРОНА СТРАНЫ, И ХРОНИЧЕСКОЕ НЕДОФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Монопрофильные, пожалуйства в ведомственной медицине - РЖД,ФМБА. и т.д. 5. Онкологи глубоко заблуждаются, когда отделяют свою специальность от общей хирургии и терапии. Онкология это только часть, пусть самая тяжелая и трагическая, общей медицины.И решение вопросов онкологии, как любят говорить сейчас - прорыв, возможно только при решении вопросов этиопатогенеза, диагностики и лечения сочетанных заболеваний в общей медицины. Говорю, как профессор. Академик Л.А.Дурнов - детский онколог с широкими общемедицинскими взглядами и культурой никогда бы не подписался под этим приказом! А начинал он планерку с фразы:"Доброе утро, коллеги. Начинаем конференцию".

Федоров Андрей Владимирович прокомментировал → Идею обособления онкологической службы разделяют не все 5 февраля 2023 в 07:50

Само проведение дискуссии, описанной в этой статье, является крайне знаменательным событием в развитии хирургии в нашей стране! Оно знаменует переход хирургической онкологии на современные мировые принципы. Давайте вернемся немного назад посмотрим исторические события последних десятилетий. Появление в нашей стране, вроде даже это было и не в таком далеком прошлом, как кажется, с 1945 года онкология начала выделяться в отдельную моноспециальность, появились центры, институты и диспансеры - это был большой прорыв в Советской хирургии. Стали бурно развиваться новые технологии, онкологические институты превратились в центры развития и обучения, в которых могли повышать квалификацию хирурги, страна вышла на высший мировой уровень в онкологии. Но при всем этом не было тогда жестких запретов на выполнение онкологических операций общими хирургами при наличии лицензии. С годами постепенно ограничения стали нарастать своим путем, начали закрываться онкоотделения в многопрофильных стационарах, причем хорошо и современно работающие, и это все происходило на фоне четкого понимания, что моноучреждения никогда не справятся с огромным потоком. В результате, как и ранее, все осложненные случаи, а это минимум 70 %, так и остались у общих хирургов. В это же время мировые тенденции начали развиваться в сторону многопрофильных стационаров, причем во всех направлениях медицины. Современное состояние вопроса ярко отметил в своем выступлении академик И.Е.Хатьков – в мире больше не строятся монопрофильные онкоцентры. Круг замкнулся, хотим мы того или нет. Как же развивались у нас события в последние годы? К 2018-19 году в стране появилась тенденция – открывать различные онкологические отделения, по возникновению необходимости, в областных больницах. Именно тогда Академик С.Ф.Багненко предложил доклад на съезде хирургов России с обоснованием возможности оказания онкологической помощи в стационарах 3-его уровня при соблюдении всех лицензионных требований и наличии онко-консилиума. Тогда это стало целым событием! Прошло несколько лет всего – и что мы видим сейчас! Большинство онкологов-руководителей говорят о целесообразности, и даже преимуществах, оказания помощи в многопрофильных стационарах. И, Это никак не умаляет значение онкоцентров для развития онкологии в стране!

Биличенко Вячеслав Борисович прокомментировал → Павлу Георгиевичу Брюсову - 85! 25 января 2023 в 07:45

Глубокоуважаемый Павел Георгиевич! Поздравляем Вас с Юбилеем и желаем Вам крепкого здоровья, что-бы Вас всегда окружали родные и близкие люди, любимые Вами ученики - они есть!,мы это видим на съездах, форумах и конференциях в госпитале Н.Н.Бурденко. Хирурги приграничных областей и районов следуем Вашему примеру в отношении к людям и профессии, той героической стране которая нас воспитала - СССР!Спасибо Вам за все, что сделали и делаете для отечественной хирургии и хирургов! С Уважением В.Б.Биличенко.

Махамбетчин Мурат Максутович комментирует → ПРОЕКТ НКР "СОЧЕТАННАЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ТРАВМА" 24 января 2023 в 20:50

На странице 204 вордовский вариант, есть следующий текст: «У тех пациентов, которым выполняли наложение первичного шва, значимо реже развивались осложнения, чем те, кому выводили стому. Частота несостоятельности анастомоза после резекции кишки была выше, чем после первичного шва (5,5% против 1,4%; p

Рябец Сергей Анатольевич прокомментировал → Павлу Георгиевичу Брюсову - 85! 23 января 2023 в 10:10

Глубокоуважаемый Павел Георгиевич! Примите теплые и искренние поздравления с юбилеем от хирургов 7 ЦВКАГ! Спасибо Вам за Науку и активное участие в развитии отечественной военно-полевой хирургии! Здоровья Вам и творческого долголетия!

Махамбетчин Мурат Максутович комментирует → ПРОЕКТ НКР "СОЧЕТАННАЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ТРАВМА" 22 января 2023 в 20:30

На странице 204 (вордовский вариант), в разделе повреждения тонкой и толстой кишки есть спорное заключение: «Предпочтительным вариантом анастомозирования концов кишки является анастомоз «бок-в-бок», хотя доказательная база для этого заключения недостаточна». Анастомоз «бок в бок» при политравме занимает больше времени и исходно имеет больше факторов для несостоятельности (имеет большую протяженность швов и две «заглушки», шок, ишемия). Обзор литературы по данному вопросу предпочтительнее, чем обзор литературы по сравнению количества осложнений при ранениях правой или левой ободочной кишки, которое занимает 0,5 стр, а про анастомоз всего три строчки.

Махамбетчин Мурат Максутович комментирует → ПРОЕКТ НКР "СОЧЕТАННАЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ТРАВМА" 22 января 2023 в 20:20

На странице 204 (вордовский вариант) есть следующий текст: «У тех пациентов, которым выполняли наложение первичного шва, значимо реже развивались осложнения, чем те, кому выводили стому. Частота несостоятельности анастомоза после резекции кишки была выше, чем после первичного шва (5,5% против 1,4%; p

Махамбетчин Мурат Максутович комментирует → ПРОЕКТ НКР "СОЧЕТАННАЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ТРАВМА" 22 января 2023 в 06:17

На странице 164 вордовский вариант, приведена таблица «виды операции» при тактике контроля повреждений с кратким описанием техники. В ней, в разделе травма живота и таза отсутствуют сокращенные операции на поврежденной кишке (перевязка поврежденных концов кишки, экстраперитонизация, экстериоризация кишки), которые приведены в тексте на других страницах.

Махамбетчин Мурат Максутович комментирует → ПРОЕКТ НКР "СОЧЕТАННАЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ТРАВМА" 21 января 2023 в 20:31

На странице 194 в вордовском варианте упоминается объем гемоперитонеума и его влияние на исход НОЛ. Объем гемоперитонеума при стабильной гемодинамике и возможности НОЛ важный вопрос, мало представленный в литературе. Детские хирурги публикуют и докладывают на конференциях об возможности консервативного ведения гемоперитонеума в объеме от 600 до 1000 мл. У взрослых пациентов, при отсутствии клиники перитонита и продолжающегося кровотечения (при стабильной гемодинамике), наш опыт показывает, возможность консервативного ведение гемоперитонеума объемом 300-500 мл по данным УЗИ. В тексте НКР указывается: «Средний/большой объем гемоперитонеума встречается у 59-64% пострадавших с повреждениями селезенки, и их НОЛ в 10-12% случаев претерпевает неудачу.» Практически важно «Сколько в мл или в процентах от ОЦК пациента составляет «средний/большой объем гемоперитонеума? Как этот объем рассчитывается при УЗИ или КТ?»

Попов Андрей Николаевич прокомментировал → Для чего убирать понятие «услуга» 20 января 2023 в 18:38

Абсолютно поддерживаю!хорошо, что ещё есть люди, которые ведут колоссальную работу и которым не все равно, что будет с отечественной хирургией!а то уже стало посещать чувство безысходности!это будет маленькая, но уже победа.если что-то не будет предпринято в ближайшее время ситуация в врачами хирургических специальностей станет фатальной!

Махамбетчин Мурат Максутович комментирует → ПРОЕКТ НКР "СОЧЕТАННАЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ТРАВМА" 20 января 2023 в 14:09

Раздел диагностики и лечения пневмоторакса и гемоторакса описан подробно, вместе с тем есть еще важные элементы, непосредственно влияющие на исход лечения. Предложил бы рассмотреть в качестве дополнения следующее: 1.При закрытой травме грудной клетки напряженный пневмоторакс, в силу поверхностной раны легкого, протекает иначе, чем при проникающих ранениях, когда ранение ткани легкого глубокое. А именно, при закрытой травме напряженный пневмоторакс, как правило, протекает без значительного коллапса легких, нередко с еле заметным коллапсом (на 1/5-1/7 ширины легкого по рентгенограмме). Коварность таких напряженных пневмотораксов – сложность верификации по рентгенограмме. Смещение средостения (при симметричной укладке) в здоровую сторону, депрессия купола диафрагмы на стороне пневмоторакса, глубокий ребернодиафрагмальный синус, дыхательная недостаточность, нарушение гемодинамики – позволяют заподозрить и рассмотреть краевой коллапс легкого. Данное течение «малого» по рентгенограмме, но напряженного пневмоторакса подтверждено рядом рентгенограмм и соответствующей клиникой в монографии «Закрытая травма грудной клетки. Проблемы диагностики» (Логосфера, Москва, 2016 год). При этом обычный (ненапряженный) средний, большой и тотальный пневмоторакс при закрытой травме не отличаются от таковых при проникающем повреждении грудной клетки. 2. Рецидивирующий пневмоторакс (более 3-5 дней) показание к ушиванию раны легкого, вместе с тем дополнительное дренирование плевральной полости дренажом большего размера и периодическое использование активной аспирации воздуха, нередко достаточно для полного расправления легкого и спонтанного закрытия раны (источника пневмоторакса). 3. Вероятно, для многих это банальное правило, вместе с тем заслуживающее напоминания: при дренировании пневмоторакса в 4-5 межреберье у больного с политравмой, направлять кончик дренажа на верхушку легкого и укладывать дренаж впереди легкого (лежащего пациента), а при гемотораксе, наоборот, позади легкого (лежащего пациента), не рассчитывая при множественных переломах ребер на хорошую экскурсию поврежденного легкого и активное выдавливание воздуха и крови через дренаж в любом положении, как это возможно у ходячих больных. 4. При дренировании плевральной полости троакаром в 4-5 межреберье возможно попадание дренажа в междолевую щель с прекращением в ближайшее время функции дренирования. 5. Возможно, тоже банальное правило, которое надо всегда помнить: Удлинять дренаж по Бюлау без сужения его просвета. Нередко дренажи удлиняют через переходник, внутренний диаметр которого, значительно меньшего диаметра плеврального дренажа, что может заметно ухудшать функцию последнего, при закупорке небольшим сгустком крови и вовсе прекратить дренирование. 6. Наличие неэффективного плеврального дренажа у политравмированного: под легкими при пневмотораксе, над легкими при гемотораксе, избыточно введенное и упирающееся в синус с перекрытием дренирующих отверстий, расположенное в междолевой щели, перегнутое, удлиненное через узкий переходник – может быть хуже отсутствия дренажа, потому что наличие последнего снижает настороженность, «исключает» возможность нарастающих пневмогемоторакса и может способствовать задержке своевременной эвакуации воздуха и крови и развитию ателектаза.

Страницы: Первая Предыдущая 1 2 3 4 5 6 Следующая Последняя

Логин:
Пароль:
Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Авторизация