Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалОтображение образовательных баллов 27 февраля 2019 в 13:18

Компьютерный сбой... Исправим
0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалДобрый день. Я стал фигурантом уголовного дела по ст.109 ч. 2. Прошу оказать помощь в проведении р... 27 февраля 2019 в 13:16

Свяжитесь с М.В.Кукошем
0

Жданов Александр Иванович прокомментировалОтображение образовательных баллов 27 февраля 2019 в 12:00

Уважаемый Андрей Владимирович! Что то произошло с моей страницей.Высвечивается только НМО? Как быть ? С уважением Жданов А.И.
0

Акимочкин Олег Валерьевич прокомментировалЗдравствуйте. Врач-хирург из Барнаула. Предъявлено обвинение по ст.109 ч.2. в декабре 2018 года, суд... 26 февраля 2019 в 21:40

В материалах уголовного дела (т.1, ЯЛ 107-110) представлена копия протокола патолого-анатомического вскрытия от 30.05.17 г.: "...рост 167 см. масса телаa 86 кг. телосложение нормостеническое. состояние мышечной и костной систем без патологии, кожный покров головы, шеи. туловища, конечностей обычного вила и окраски, трупные пятна..трупное окоченение...операционные раны: длина разреза 17 см, с сухими краями и 2 дренажными трубками в верхнем крае и тонкий желчный дренаж в правом подреберье..без нагноения, выделений из раны нет. следы инъекций в локтевых сгибах рук без особенностей. Брюшная полость: расположение органов правильное, листки брюшины прозрачны и блестящи, сращения отсутствуют. Наличие свободной жидкости отсутствует.. Диафрагма, печень, селезенка обычного анатомического строения, большой сальник во весь живот, толщиной до 3-4 см. желудок, кишечник, мочевой пузырь, червеобразный отросток все обычного строения и вида Грудная полость: расположение органов правильное, легкие занимают всю плевральную полость, сращения и жидкость в плевральных полостях - отсутствует, форма сердца каплевидная. расположение правильное, вилочковая железа расположение верхне-переднее и проращена жировой тканью. Полость черепа мягкие покровы головы без патологии. кости без особенностей, мягкая и паутинная и твердая оболочки не изменены, кровенаполнение сосудов обычное Головной мозг 14x12x11 см. масса 1600 г. консистенция тестоватая. вещество мозга белесое блестящее, желудочки с прозрачной жидкостью и не расширены, мозжечок обычной формы и строения, сосудистые сплетения блестящие с очагами обызвествления старческого. Органы кровообращения: сердце размерами 9x8.5x6 см. масса 290 гр; эпикард и перикард блестящие и гладкие: консистенция сердечной мышцы эластичная: кровенаполнение полостей сердца умеренное, рыхлые свертки и жидкая пенистая кровь но всех полостях. Проходимость предсердно-желудочковых отверстий обычная, толщина стенки левого желудочка до 1.3 см. правого желудочка до 0.6 см. толщина межжелудочковой перегородки до 1 см. Эндокард прозрачен и гладок, миокард на разрезах тусклого буро-коричневатого цвета, клапаны сердца без изменений, венечные артерии выражено уплотнены, но сужений нет аорта тотально обезыствлена с крупными атеросклеротическими бляшками, легочные артерии без патологии, крупные вены живота и ног без особенностей. Органы дыхания околоносовые пазухи без особенностей, гортань свободно проходимо, слизистая оболочка трахеи и бронхов с потеками серо-коричневого: легкое размеры 24x11x10 см каждое, масса общая до 120 гр. форма правильная. воздушность выражено снижена плотность тестоватая. плевральные листки прозрачные и блестящие, ткань легкого на разрезе полнокровна с признаками атонального отека, водная проба положительная, состояние поперечных срезов сосудов с истечением крови, бронхов - проходимы свободно Органы пищеварения: язык не изменен, небные миндалины без патологии, пищевод с белесой складчатой слизистой, желудок спавшийся с гладкой слизистой с редкими черными точками эрозий по милой кривизне, кишка тонкая вся не изменена, содержимое сероватая слизь в толстой жидковатые коричневатые массы...печень: размеры 24x17x9 см и толщиной до 9 см. масса до 165 гр. форма правильная, консистенция тестоватая, окраска коричневая, характер поверхности гладкая, цвет на разрезе тускло коричневатый и в левой доле ее марлевый дренаж в щелевидной полости стенками тонкими до I мм - полость опорожненного абсцесса: желчный пузырь отсутствует, ложе с сероватыми пленками фибрина, размеры этой площадки 8x4 см по нижней поверхности правой доли печени, консистенция желчи в общем желчном протоке жидкая, но желчь мутная: поджелудочная железа размеры 19x3x2 см масса до 8О гр, консистенция железы эластичная, цвет на разрезах белесый с разрозненностью долек железы проросшей в нее жировой тканью. Органы мочеполовой системы: почки размерами 9x4.4x3,5 см масса обоих почек до 230 гр. консистенция эластичная, характер поверхности при отделении капсулы шероховаты, вид на разрезе анатомически правильный, толщина коркового вещества 4 мм, слизистая оболочка лоханок блестящая и белесая, мочеточники без резких сужений, мочевой пузырь со следами темной желтоватой мочи. Матка старчески атрофична..яичники плотные, белесые Органы кроветворения: селезенка размерами 11x6x4 см масса до 170 гр. тестоватой консистенции, вид снаружи - гладкая, на разрезе – темно-вишневая, блестит, характер соскоба обильный. Лимфатические узлы брыжейки не увеличены, белесые в срезах, средостения аналогичны, шеи - мелки и не видны, костный мозг в грудине сочный, щитовидная железа..консистенция тестоватая, гладкая, коричневатая надпочечники, форма правильная..кости и суставы без особенностей. Описание результатов дополнительных исследований: печень – перипротоковая флегмона стромы дриад печени, стенки вскрытого абсцесса в печени, глыбчатая белковая дистрофия гепатоцитов. селезенка септический миелозкрасной пульпы с резким уменьшением лнмфоидных фолликулов: почка - ангиосклеротическнй нефросклероз очаговый, легкое - венозно-капиллярнос полнокровие и серозный альвеолярный агональный отек, сердце - умеренно выраженный старческий липофусциноз. Патолого-анатомический диагноз: Камни желчного пузыря и протока с гнойным холангитом. Осложнения основного заболевания: Абсцесс левой доли печени. Холангитический сепсис (септицемия). Септический спленит. Интоксикационная дистрофия внутренних органов и агональный отек легких. Лапаротомия. Холецистэктомия. Дренаж желчного протока и дренаж абсцесса печени. Сопутствующие заболевания: Атеросклероз 3 степени. Ожирение 2-3 степени. Клинико-анатомический эпикриз: У пациентки, 75 лет, основное заболевание камни желчного пузыря и протока, которое осложнилось острым абсцессом печени и холангитическим сепсисом, не совместимым с жизнью.
0

Координатор Новиков Роман Леонович комментируетОтображение образовательных баллов 22 февраля 2019 в 10:24

Сергей Валерьевич, здравствуйте! Исправлено на Краснодарское отделение. В течении суток информация на сайте РОХ обновится. С уважением, координатор Общества Новиков Роман
0

Михайлиди Сергей Валерьевич комментируетОтображение образовательных баллов 21 февраля 2019 в 21:26

Добрый вечер! При регистрации в общество хирургов произошла ошибка - меня зарегистрировали в Кемеровское региональное отделение,хотя я должен быть в Краснодарском региональном отделении. Как исправить эту ошибку? Также вопрос - почему баллы, полученные на вебинарах и конференциях аккредитованные РОХ не видны на сайте edurosminzdrav 0

Акимочкин Олег Валерьевич прокомментировалЗдравствуйте. Врач-хирург из Барнаула. Предъявлено обвинение по ст.109 ч.2. в декабре 2018 года, суд... 20 февраля 2019 в 20:16

Протокол операции из экспертизы (тут всё верно написано, чуть сократили) Операция № 816 от 24.05.17 г.. 02-50 час. - видеолапароскопическая холецистэктомия. печень не увеличена...сальниковая сумка не выбухает, бляшек стсатонекрота нет. кишечные петли перистальтируют..желчный пузырь склерозирован. Холедох расширен до 12 мм. пальпация инструментальная, в средней трети конкремент, большого размера, неподвижный. пузырный проток 0.3 см. клипирован. пересечен, пузырная артерия клипирована, пересечена, проведена субсерозная холецистэктомия от шейки..принято решение о лапаротомии. холедохолитотомии. Конверсия доступа. Макропрепарат - желчный пузырь 6x4x3.5 см, сосуды иньецированы. стенка склерозирована. в просвете единичный конкремент до 3 см в диаметре. Операция № 817 от 24.05.17 г.. 03-50 час. - лапаротомия. холедохолитотомия. дренирование холедоха по Керу. интраоперационная холангиография. санация и дренирование брюшной полости..холедох 12 мм. напряжен. в просвете пальпируется конкремент до 15 см (так в тексте!) в диаметре. Супрадуоденальная холедохотомня - конкремент удален, стенка холедоха утолщена, гнперемирована. с наложениями фибрина, при ревизии петлей - появилась гнойная желчь - взят посев, проходимость в ДПК восстановлена, желчные ходы промыты. Учитывая инфильтрацию стенки холедоха. наличие гноя в протоке - принято решение об установке дренажа по Керу. Установлен дренаж по Керу выполнена холангнография. Снимок плохого качества, контрастированы холедох. печеночные протоки, конкрементов четко нет. следы контраста в двенадцатиперстной кишке. Установлены 2 дренажа..выведены через контрапертуру вместе с дренажом холедоха..рана ушита..повязка. Диагноз "ЖКЬ. Хронический холецистит. Холелохолитиаз. Гнойный холангит. Механическая желтуха". Карты течения анестезин - заполнены Р-графня - холангиограмма - контрастируются внутрипеченочные протоки, общий печеночный проток, в холедохе дренаж, пузырь удален, в ДПК контраста не определяется. Заключение: состояние после холенистэктомии. нарушение проходимости холедоха?
0

Акимочкин Олег Валерьевич прокомментировалЗдравствуйте. Врач-хирург из Барнаула. Предъявлено обвинение по ст.109 ч.2. в декабре 2018 года, суд... 20 февраля 2019 в 19:58

Куда и в каком виде отправлять? Абсцесс печени действительно не выявлялся на КТ после операции, но этот факт нигде в материалах дела не прозвучал. Согласно данным всех экспертиз лечение после первой операции проводилось согласно стандартам и было "безупречным". Вопрос в сроках первой операции
-1

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалОтображение образовательных баллов 13 февраля 2019 в 10:05

С Вами случилась стандартная ошибка - Вы зарегистрировались как другое лицо - представив не верные данные. См. результат расследования: "Стандартная ситуация! На два вебинара была регистрация с другим адресом почты и без отчества. Естественно программа регистрации добавила участника мероприятия как нового, без доступа к баллам РОХ (см. скриншот ниже). Сегодня сделали объединение и в течении суток баллы РОХ появятся на персональной страничке Василия Бадмаевича. Речь идет только о тех мероприятиях которые указаны в скриншоте ниже. С уважением, Роман"
0

Ирина комментируетСудьба эндохирургии в ЦРБ 11 февраля 2019 в 19:39

Судьба эндохирургии в ЦРБ. Взгляд молодого специалиста. Умом Россию не понять, Аршином общим не измерить, У ней особенная стать, В Россию можно только верить. 28.11.1866год, Ф.И.Тютчев. Судьба. Этимология. Судь-ба: суд Бога. Мы обсуждаем, имеет ли место быть эндохирургия в ЦРБ? Итак, начинаю с опровержения устоявшихся стереотипов. Первое: Хирурги районов не хотят развиваться, ничего не понимают в лапароскопии и не хотят уходить от устаревших методик. Работа молодых специалистов со «стариками» показала обратное. Старшее поколение очень быстро осваивает работу с лапароскопическим инструментарием, мало того, на вторых, третьих операциях они начинают обучать молодёжь тонкостям в лапароскопии, которые они находят с высоты своего опыта и возраста. Получаются интересные динамические бригады. «Старые» хирурги с большим удовольствием проходят обучение лапароскопии на курсах, что не сложно организовать. Они попросту влюбляются в лапароскопию: нельзя не любить эстетическую хирургию, она прекрасна во всём. Это не голословные выводы, а наблюдения в последние 5 лет и первые 5 лет моей работы после интернатуры в стационарах разных уровней и разных городов России. Не довелось написать статью по этому поводу, но с удовольствием принимаю участие в обсуждении. Второе: В крупных клиниках нет проблем - всех больных из района (холециститы, грыжи) нужно переправлять на них. Основной проблемой крупных лечебных учреждений можно назвать нехватку сестринско-анестезиологических бригад. С расширением клиники, с увеличением количества оперирующих отделений, количество анестезиологов и операционных сестёр остаётся прежним – так не должно быть. Не каждая клиника может похвастаться, что у них во всех оперирующих отделениях есть свой анестезиолог, своя операционная сестра, сестра-анестезистка, а также, что у них нет очереди на операцию на пол года вперёд и больше. Что у них врачи не «подрабатывают санитарами», не взаимоуничтожают друг друга, не конкурируют, не «перетягивают одеяло», в том числе и из района. Что их экстренность – лицо хирургии, не запятнана ожиданием экстренных операций до суток. Что у них врачи не остаются вечером, чтобы хоть как-то проникнуть в операционный план. Как мы все понимаем, в крупных лечебных учреждениях есть свои проблемы. Но мы будем продолжать с пеной у рта доказывать, что лапароскопия в районе быть не должна. Она имеет место быть только в крупных клиниках, но почему же она не имеет место быть в районе? Мы невольно сравниваем больницы: большие и маленькие. Это естественное желание человека, когда он видит один объект в двух исполнениях. У каждого лечебного учреждения есть своя особенность, неоспоримо значимая роль, плюсы и минусы. Плюсов конечно же больше, но зачастую даже один минус ставит под угрозу функционирование и репутацию больницы. Сравнивая клиники можно однозначно сказать, что равноправно должны существовать и многопрофильные центры и районные больницы: они несравнимы и каждая из них выполняет свои функции. Район и крупная клиника неразделимы. Развивая хирургию в районах, мы не только создаём базу в оказании помощи приписному населению, но и можем эффективнее сотрудничать с лечебными учреждениями других звеньев. Почему в район не отдать их минимальный лапароскопический ургент, а специализированным клиникам не забирать себе лапароскопические гемиколы, операции на роботах и ПДР? Третье: Установка лапароскопической стойки в районе стоит дорого и не под силу местной администрации и лечебному учреждению. Этот миф рассеивался много раз. Я не буду делать здесь финансовую выкладку по покупке оборудования. Это уже давно подсчитано до меня. Те больницы, которые смогли перейти на рельсы лапароскопии, давно окупили свои расходы. В течение 1-3 лет в районе окупалась стойка у тех, кто шёл с абсолютного нуля. Можно справлять день города, 8 марта, покупать петарды на Новый год, но сказать что в этом году бюджет на увеселительные мероприятия ушёл на лапароскопическую стойку – нельзя, продолжаем оперировать … топором и лопатой. Четвёртое: Лапароскопическое оборудование рано или поздно выходит из строя и заменять его на новое, ремонтировать не очень то хотят. Этот миф верен. Зарабатывать деньги на лапароскопии можно, а потратиться на исправность оборудования нельзя… Вот здесь открывается настоящий ящик Пандоры. Хирурги не могут начать работу на неисправном оборудовании, а администрация не хочет ремонтировать или заменять, но указывает, что операции должны быть сделаны лапароскопически. И тут начинается кружок умелые ручки. Дорогие доктора хирурги! Я Вас поздравляю с годом электрика, сантехника, механика, кого угодно, только не хирурга. Желаю процветания больницы, в которой каждая операция превращается в подвиг. Здоровья всем, счастья и успехов. Проблема плохого оборудования, его неисправности, нежелание начальства участвовать в обеспечении безопасности работы своих сотрудников, в установке нового оборудования, замены старого, обеспечение комфортных условий для работы, приносящих наибольшую результативность и эффективность остаётся актуальной для практически всех лечебных учреждений страны. Умалчиваются проблемы интенсивности работы и исправности оборудования, а разговоры сотрудников внутри коллектива не приводят ни к чему, пока обстоятельство не пройдёт письменное, зачастую неадекватное заявление, заканчивающееся увольнением заявляющего. Пятое: Лапароскопия везде и юридическая защита хирургов. Общий обзор. Неоспоримым является факт необходимости юридической защиты врачей-хирургов. А задумывались ли мы о том, как выглядит наша работа в глазах сотрудников правоохранительных органов? От чего нас защищать и какие мы должны принять меры, чтобы изначально обезопасить себя от неправомерных действий окружающих. Дефицит кадров, интенсивность работы хирургов, изношенность инструментария и, как следствие, его поломка, и, соответственно работа на сломанном оборудовании являются краеугольными камнями российской медицины. К вопросам юридической защиты при работе врачей-хирургов и их руководства в современных условиях. Наглядный пример – крупная клиника. В будний день, с 8:00 до 16:00 функционирование хирургической службы обеспечивается минимум 12 хирургами: 2 заведующих, по 3 ординатора в каждом отделении, хирург приёмного покоя, хирург-консультант по стационару, хирург поликлиники и хирург отделения сочетанной травмы. Пробили часы, все уходят домой и ориентировочно на 700 коек стационара, из них 80 хирургических, реанимацию, приёмный покой, сочетанную травму остаётся 2 человека. Они помылись на операцию и тут поступает 3 ургента – ножевое, кровотечение и напряжённый пневмоторакс. И в этом многопрофильном стационаре с высокотехнологичной помощью размывается один и бежит в приёмное отделение одной рукой диагностировать ножевое и подавать в операционную, а другой останавливать кровотечение, и, наверное, ногой ставить дренаж в плевральную полость. Мы оставим второго хирурга в приёмном отделении и спустимся к первому. Он продолжает оперировать с медсестрой. Лапароскопически. Оплётка на многих инструментах повреждена, хирурга бьёт током, меняются на операции инструменты, но всё повторяется вновь. Троакары пропускают воздух, зажимы не держат, а на просьбу поменять наборы администрация разводит руками или кормит завтраками. Красивые стены, хорошие ординаторы, адские дежурства и такие же, как дежурства, лапароскопические инструменты – экстремальная хирургия в условиях мирного времени. При анализе работы хирургов выявлены некоторые закономерности и установлен следующий порочный круг: увеличение интенсивности нагрузки на работе приводит - к более быстрой поломке инструментов и оборудования – это к удлинению времени операций и осложнениям, как следствие, кадровый дефицит и тоже увеличение интенсивности. В итоге условия, которые создаются для работы, как минимум не удовлетворяют. Приведён обзор статей уголовного кодекса российской федерации, с которыми сталкивается бригада оперирующих докторов и администрация. Продолжая поддерживать порочный круг, мы становимся заложниками следующих статей уголовного кодекса. В этих условиях о какой юридической защите вообще можно говорить? В чём нас защищать? Здесь сколько хирургов ни увольняй, какого юриста не нанимай – не сгладить ситуацию. Ст.111 УК РФ умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (тюрьма 8-15 лет). Ст.112 УК РФ умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью (тюрьма 3-5 лет). Ст.115 УК РФ умышленное причинение лёгкого вреда здоровью (тюрьма 4 месяца – 40тысяч). Ст.118 УК РФ причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (тюрьма 2 года - 80 тысяч). Ст.119 УК РФ угроза убийством или причинением тяжкого вреда здоровью (тюрьма 2 года). Ст.128.1 УК РФ клевета (500 тысяч – 5 миллионов, в зависимости от того, кто на кого и как сказал). Ст.200.4 УК РФ злоупотребление в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных муниципальных нужд (тюрьма до 7 лет, 200 тысяч – миллион, в зависимости от тяжести нарушений). Ст.201 УК РФ злоупотребление полномочиями (тюрьма до 4-10 лет, 200 тысяч - миллион ). Ст.205.6 УК РФ несообщение о преступлении (100 тысяч - тюрьма 1 год). Ст.210 УК РФ организация преступного сообщества (преступной организации) или участие в нём (в ней) (тюрьма 5-12-20 лет, пожизненно + штраф до 1 млн). Ст.216 УК РФ нарушение правил безопасности при ведении строительных и иных работ (тюрьма 3-7 лет – штраф 80 тысяч). Ст.219 УК РФ нарушение требований пожарной безопасности умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (тюрьма 3-7 лет – 80 тысяч). Ст.237 УК РФ сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей (тюрьма 3-5 лет – 500 тысяч). Ст.285 УК РФ нецелевое расходование бюджетных средств (тюрьма 2-5 лет, 100-500 тысяч). Ст.239 УК РФ халатность (тюрьма 3 месяца - 7 лет, до 500 тысяч). Ст.307 УК РФ заведомо ложное показание, заключение эксперта, специалиста или перевод (тюрьма 2 месяца - 5 лет, 80 тысяч). Ст.316 УК РФ укрывательство преступлений (тюрьма 2 года, 500 тысяч). Ст.327 УК РФ подделка, изготовление или сбыт поддельных документов, государственных наград, штампов, печатей, бланков (тюрьма 2 года, 80 тысяч). Ст.330 УК РФ самоуправство (тюрьма 2-5 лет , 80 тысяч). Выводы. Конечно, есть с чем сравнить: вот у них там штукатурка с потолка сыплется, а у нас всего лишь плитки грибком поросли. У них краска со стен слезает, а у нас покрашено. У них нет лапароскопической стойки, но у нас то есть. У них на 100 тысяч населения 2 хирурга в ночь и у нас 2 хирурга, на 400 тысяч человек. Вы не забывайте, у вас же ещё нейрохирург, сосудистый хирург, гнойный хирург, уролог - у них свои отделения по 20-40 коек и свои круглосуточные поступления и операции. Да, это плюс. Мы сами становимся заложниками сложившейся ситуации. Уменьшить количество поступлений невозможно – люди болеют вне зависимости от нашего желания. Своевременная замена поломанного оборудования и ввод в эксплуатацию нового оборудования приведёт к уменьшению времени операций, загруженности персонала и снижению осложнений. Введение дополнительных кадровых ресурсов снизит интенсивность. Не важно, кто ты: главврач, министр или заведующий. Главное, чтобы ты оставался человеком. Твой высокий пост не освобождает тебя от ответственности, а лишь увеличивает её, не отдаляет тебя от людей, не делает людей пресмыкающимися подчинёнными, а сближает с людьми. Районные больницы по-прежнему остаются одним из ведущих звеньев в системе здравоохранения. Желание – множество возможностей, нежелание – множество причин. Процветай, район! +4

Ирина комментируетСудьба эндохирургии в ЦРБ 11 февраля 2019 в 09:07

Нечего воду в ступе толочь с созданием межрайонных центров! Районные больницы - это прекрасная база для развитии лапароскопии! +3

Каминский Максим Николаевич комментируетОстрый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019 10 февраля 2019 в 20:19

Уважаемые коллеги, уважаемые Авторы рекомендаций «Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019»! В данном посте позволю себе высказать пожелания-предложения по изменению текста проекта пересмотра рекомендаций: +++++++++++++++ В приложении А2 подробно изложена методология и порядок создания рекомендаций 2014г. Очень хотелось бы, чтобы также была отражена методология пересмотра рекомендаций. +++++++++++++++ В перечень обязательного лабораторного исследования всех (!) больных с острым панкреатитом вводят «определение белковых фракций». Какую роль для определения тактики лечения будет играть уровень альфа-, бета-, гамма глобулинов и пр.? Если авторы имеют ввиду уровень альбумина крови (что действительно имеет прикладное значение у данных пациентов), может стоит и конкретизировать – не «определение фаркций», а «определение альбумина». ++++++++++++++++ В качестве лабораторных показателей синдрома системного воспалительного ответа упоминаются «лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.». К лабораторным показателям ССВО относят только количество лейкоцитов крови и незрелых форм лейкоцитов. Поэтому говорить о СОЭ, уровне фибриногена, СРБ и др. в качестве лабораторных показателях ССВО – некорректно. Стоит это исправить ++++++++++++++++В разделе «диагностика» рекомендация о выполнении КТ на 3-5 сутки заболевания в таком виде может трактоваться как обязательная для всех пациентов с острым панкреатитом. Однако пациентам с отечной формой и легким течением КТ не требуется, у них нет некроза, соответственно нет необходимости уточнять его объем и прогноз. Необходима конкретизация рекомендации (Или авторы действительно считают, что КТ с контрастированием на 3-5 сутки показана даже пациентам с легким течением? Тогда необходимо каждой СРБ выдать по томографу, а тариф панкреатита без операции будет иттить только на оплату СКТ). В версии 2015г. более грамотно формулируются показания для ранней КТ – стоит их перенести в новый вариант. ++++++++++++++++++++++ Пункт 2.4 первый абзац. Не понятно, почему для верификации инфицированного характера некроза не упоминается чрескожная пункция жидкостного/некротического скопления с микробиологическим анализом полученного материала (рекомендуется микроскопия аспирата только при лапароскопии) . Этот метод диагностики вообще не упоминается в основном тексте рекомендаций, как будто он несущественен. Единственное упоминание – в разделе «термины и определения», как критерия гнойных осложнений. Но ведь это не полноценно сформулированная рекомендация. Необходимо привести показания для чрескожной тонкоигольной пункции с аспирацией экссудата и бакпосевом, классифицировать данную рекомендацию. ++++++++++++++++++++++ Из предыдущей версии рекомендаций перекочевали «голод» и еще хуже – аспирация «желудочного содержимого» - рекомендации, не имеющие доказательной основы. Данные рекомендации, не имеющие доказательной базы стоит убрать. ++++++++++++++++++++++ Опять упоминаются «ингибиторы секреции поджелудочной железы» (в комментарии к рекомендации). Почему не конкретизируются – какие? Причем все читающие понимают, что под этим комментарием спрятан пресловутый сандостатин. С учетом того, что октреотида/сандостатина на практике нет даже для пациентов с кровотечениями из ВРВП (где его эффект доказан), надеюсь, авторы не будут предлагать этот препарат для пациентов с острым панкреатитом, где его лечебный эффект по-настоящему не подтвержден. Если я ошибаюсь, тогда о каких ингибиторах секреции с доказанной эффективностью идет речь? Желательно указать дозы и препараты. Этот комментарий можно вполне отнести и к первой рекомендации (класса D) интенсивной терапии стерильного панкреонекроза. Зачем так настойчиво лоббируется данный препарат? ++++++++++++++++++++++ Что такое «активная реологическая терапия»? Чем она отличается от «пассивной»? Чем она отличается от инфузионной терапии, которая описывается буквально в следующей рекомендации? Еще одна бесполезная формулировка перенесенная из предыдущей версии рекомендаций. Может попробовать ее просто убрать? ++++++++++++++++++++++ В рекомендации о необходимости антибиотикопрофилактики при панкреонекрозе (что не совпадает с рекомендациями IAP, 2013, хотя при аргументации этой рекомендации идет ссылка в том числе и на IAP,2013) желательно уточнить, какими препаратами (ведь посевов нет) и сколь долго (недели/месяцы) проводить "профилактику". ++++++++++++++++++++++ Рекомендация по антибиотикопрофилактике в протоколе лечения панкреатита тяжелой степени. Разве для антибиотикопрофилактики существует понятие «препараты резерва»? Необходимо убрать эту некорректную формулировку. +++++++++++++++++++++ «Рекомендуется применение экстакорпоральныех методов детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация при превышении баллов по APACHE II выше 15 – 16». Рекомендация пространна и не понятна. Судя по рекомендации - основное показание это значение APACHE. А уж выбирать ли плазмаферез или гемофильтрацию - без разницы, в зависимости от наличия. Необходима большая конкретизация принципов выбора методик, показаний к их применению. ++++++++++++++++++++++++ Стр. 14 «Рекомендуется назначение дезагрегантной антитромботической терапии. [2,6,12,14,17]». Рекомендация не понятна. В IAP,2013, рекомендациях ACG 2013, японских рекомендациях 2015г. ничего подобного не упоминается. Не понятна прикладная роль дезагрегантов, кроме повышения риска НПВС-язв и аррозивных кровотечений (Может имелась ввиду антикоагулянтная профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов группы риска с ОП?). У данной рекомендации даже не приведен класс доказательности. ++++++++++++++++++++++ Опять рекомендуется «ИММУНОТЕРАПИЯ». Укажите препараты, дозы, конкретизируйте показания. А лучше убрать эту рекомендацию.Тот, кто будет диссертацию защищать, итак добавит «иммунотерапии» и получит прекрасный результат. +++++++++++++++++++++++ На следующей странице – вновь «иммунокоррекция». Снова неконкретная рекомендация, в таком виде не имеющая прикладного характера для большинства клиницистов ++++++++++++++++++++++ Не указаны оптимальные сроки для некрсеквестрэктомии (>28 суток). Стоит их указать. +++++++++++++++++++++ В тексте следует упомянуть и привести показания для эндоскопического назо-панкреатического дренирования +++++++++++++++++++++ В состав авторского коллектива входит Татьяна Геннадьевна Дюжева. Почему же тогда в рекомендациях не отражена пропагандируемая ей очень рациональная идея (которой нет даже в IAP,2013) о тактике при центральном некрозе с разгерметизацией ГПП. А именно – перевод внутреннего панкреатического свища в наружный для уменьшения площади поражения перипанкреатической клетчатки, то есть чрескожное дренирование жидкостно-некротических скоплений даже при асептическом некрозе и даже в ранней фазе при центральном типе панкреонекроза. Конечно здесь тоже будет класс D или (максимум С), но это практичнее, чем "иммунотерапия". +++Спасибо. +3

Каминский Максим Николаевич комментируетОстрый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019 10 февраля 2019 в 19:51

Уважаемые коллеги, уважаемые Авторы рекомендаций «Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019»! В данном посте хочется обратить внимание на один вопрос, вызывающих недоумение. При сравнении «рекомендаций» обоих текстов бросились в глаза такие факты: ---- При тяжелом остром панкреатите рекомендация «коррекция гиповолемических нарушений» повысила класс с С на В. ----Рекомендация эпидуральной блокады повысила класс с D на С ----назогастральное зондирование повысило класс доказательности аж с D на В. ----Повысился класс доказательности у экстракорпоральных методов детоксикации с D на В. ---- Рекомендация по профилактическому применению антибиотиков при стерильном панкреонекрозе (острый панкреатит средней тяжести) вообще сменилась на диаметрально противоположную – с «не рекомендуется» на «рекомендуется» (Обе рекомендации класса В). Интересно, что и в варианте 2015(2016?) года и в проекте 2019г. идентичные списки литературы. Соответственно и в тексте идет ссылка на одни и те же литературные источники (цифры ссылок идентичны). ++++++И вот наконец, Вопрос: как же тогда могли измениться классы доказательности? Как могла полностью измениться рекомендация по антибиотикопрофилактике? Это «свежий взгляд», «новое прочтение» или «Национальный характер» рекомендаций?++++ Следует также обратить внимание авторов, что --- в 8 рекомендациях не приводятся литературные ссылки при наличии классов доказательности. --- В 1 рекомендации нет класса доказательности. ---Количество литературных ссылок – 32, но по-прежнему нет ни одной ссылки на РКИ, Мета-анализы, систематизированные обзоры – на все то, что определят доказательную базу рекомендаций, что является первоисточником. Да, идут ссылки на хорошие, но все же – вторичные источники. Поэтому по тексту рекомендаций и ссылкам абсолютно не понятно на чем основывается присвоение рекомендациям классов доказательности А, В и даже С. Для сравнения – в литературном списке рекомендаций IAP, 2013 – 96 источников, 26 из которых РКИ и МА (кстати и авторский коллектив – 130 человек). ******* В свете вышеизложенного вообще непонятно сообщение одного из авторов «старых» и «пересмотренных» текстов проф. С. А. Совцова. (http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/publikaci/k-voprosu-o-peresmotre-i-sozdani-nacionalnyh-klinicheskih-rekomendacii.html) со следующими цитатами: ---« основными принципами любых НКР являются рекомендации доказательного характера, основанных исключительно на результатах мета- анализов, РКИ с уровнем убедительности для федеральных рекомендаций класса не менее А и В… На каждую рекомендацию необходимы литературные ссылки на подобные исследования, подтверждающие их высокий уровень убедительности» ---- в имеющемся списке литературы существующих НКР «Острый панкреатит 2015» … лишь около 10-15 % их соответствуют предъявляемым требованиям…» (Автор видимо, имеет ввиду, что это данные РКИ, Мета-анализов. Но по факту таких первичных источников в списке литературы нет, как уже говорилось выше). --- В особенности интересно (и, наверное, точно) он высказался об отечественных публикациях: «…Остальные работы - это данные монографий, руководств, журнальных статей, написанные нашими ведущими хирургами страны на высоком научном и методическом уровне... Но приведенные в них данные НЕ ИМЕЮТ ПОД СОБОЙ НИКАКОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ». На создание текста адекватных, обоснованных, работоспособных рекомендаций по острому панкреатиту у нас было минимум 5 лет. Пенять на недостаток времени уже не приходится. Спасибо, будем жить. +3

Каминский Максим Николаевич комментируетОстрый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019 10 февраля 2019 в 19:01

Уважаемые коллеги, уважаемые Авторы рекомендаций «Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019»! Вниманию хирургической общественности РФ представлен проект пересмотра рекомендаций по острому панкреатиту. Ранее рекомендации «Острый панкреатит» были приняты в 2015г. И хотя пересмотр предполагается только утвердить на ближайшем съезде РОЭХ, я с удивлением обнаружил, что текст действующих рекомендаций по острому панкреатиту уже менялся на сайте РОХ без соответствующих объявлений. Действительно, скачанный мной с сайта РОХ файл в 2015г. из раздела «утвержденные клинические рекомендации» отличается, от того, который там находится сейчас. Косвенно этот факт подтверждается тем, что сейчас скачиваемый файл рекомендаций носит название «Acute_pancreatitis_2016». То же самое, кстати, можно сказать и о рекомендациях по острому аппендициту. Когда это произошло, мне сказать сложно. Но получается не очень красиво – то ли текст проекта на сайте заменили на принятый вариант с опозданием на год (или два?), то ли изменения вносились без анонсирования. Конечно, хотелось бы, чтобы помимо представленного текстового файла варианта пересмотра профессор Дибиров М.Д сделал в своем обращении краткий акцент, на принципиально изменившиеся моменты. Но раз этого сделано не было, позвольте восполнить в этом посте данный пробел. Итак при сравнении варианта действующих рекомендаций (который сейчас на сайте) и проекта пересмотра были выявлены следующие изменения: ----Незначительно изменена стилистика, изменено положение отдельных абзацев и разделов относительно друг друга -----Внесены изменения в классификацию: добавлена классификация по % объема поражения поджелудочной железы, классификация по локализации некроза -----Удалена шкала Джанелидзе для первичной оценки тяжести острого панкреатита -----В протоколе лечения панкреатита средней тяжести убрали «антиоксидантную и антигипоксантную терапию» ----К протоколу лечения тяжелого панкреатита добавлена «Иммунотерапия» ----К рекомендациям по хирургическому лечению добавлена VAC-терапия -----Добавлено приложение 1 «Клинико-лабораторные критерии тяжести острого панкреатита» -----В приложениях «Алгоритм ведения пациента» заменили на шкалу «Apach II». ---- Изменились классы доказательности уже существовавших рекомендаций Таким образом можно сделать вывод, что данный пересмотр никаких принципиальных изменений в ранее принятых рекомендациях ни в лучшую, ни в худшую сторону не несет. Спасибо. +2

Ярослав комментируетЗдравствуйте.28.01.19 оплачивал членские взносы через робокассу. Оплата прошла, где есть подтвержден... 10 февраля 2019 в 14:22

В моем случае подтверждение было через 3 дня где-то 0

Бадмаев Василий Бадмаевич прокомментировалОтображение образовательных баллов 9 февраля 2019 в 22:30

Добрый вечер. В РОХ вступил в конце 2018г., до этого в сентябре посещал Санкт-Петербургский септический Форум, баллов нет. После вступления проходил вебинары, отвечал на тестирование, баллов нет. Посещал "II неделя образования в Елизаветинской больнице", Инновационные технологии в хирургии и урологии, баллов нет. Что делать, чтоб баллы были зачислены?
0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалСудьба эндохирургии в ЦРБ 9 февраля 2019 в 11:03

Не поверите, это Московская область!
0

Прокофьев Сергей Евгеньевич прокомментировалСудьба эндохирургии в ЦРБ 9 февраля 2019 в 09:53

Возможно это и будет выход из сложившейся ситуации, но любое действие имеет последствия. Как я понимаю если открыть такой межрайонный центр, к примеру, на 3 района удаленных от краевого центра, куда деть хирургические отделения, оставшиеся без лапароскопии? Чем они будут заниматься? Еще важный момент - нужно будет ориентироваться на удобство и скорость транспортировки пациента в данный центр для всех трех районов. Ведь как я понимаю примерно половина ургента это – холецистит и аппендицит в лечении которых эндовидеохирургия занимает основное место. Отсюда следует: расширение штата скорой помощи, автопарка, большая работа над логистикой, определить критерии «кого» лишать лапароскопии, занять чем-то хирургические отделения, которые остались без работы. И еще один важный момент, во всех ЦРБ есть гинекологи и гинекологические отделения которые тоже используют лапароскопию. Как быть с ними? Здесь нужны умные люди, которые могут нам ответить на эти и другие вопросы.)
+2

Агабеков Али Закидинович прокомментировалСудьба эндохирургии в ЦРБ 7 февраля 2019 в 17:48

"что если объединить (в сумме) размеры ран от лапаропортов - получится почти такой же разрез как и при открытой операции".- не знаю в каком это регионе, но похоже все они сговорились, так как у нас в ЦГБ бывший заведующий тоже "с пеной у рта" говорил то же самое, когда касались вопрос о лапароскопической аппендэктомии. Сложные у нас люди и страна. Личные амбиции каждого-важнее здоровья пациента. Но когда дело касается самого себя, любимого, или близкого родственника все гонятся за новейшими технологиями.
-1

Лысак Сергей Александрович прокомментировалСудьба эндохирургии в ЦРБ 7 февраля 2019 в 13:09

Здравствуйте коллеги. С 2011 года проводим в ЦРБ эндоскопические операции пациентам , как своего, так и соседних районов. Начинал работать простым хирургом, в течение года являюсь главным врачом, поэтому знаю проблему со всех сторон. Несомненно, повышение тарифов на эндоскопические операции поможет решить часть проблем, увеличив заинтересованность, как руководства, так и самих хирургов. Но во всех ЦРБ невозможно поставить стойки, обучить хирургов да это и не нужно, так как у них не будет достаточного опыта проведения операций в связи с небольшим количеством пациентов . Необходимо открытие межрайонных центров эндоскопической хирургии объединяющей несколько ближайших районов с соответствующей транспортной логистикой для пациентов, где можно сконцентрировать технические и финансовые возможности.
0