Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:38

... однако в настоящем случае им очень далеко до реальных рекомендаций, которые смогут принять специалисты всей страны. Основными проблемами являются: как говорилось ранее, отсутствие уровня доказательности, провести исследования руководствуясь принципами доказательной медицины практически не возможно в нашей стране, так как практически каждое торакальное отделение имеет собственную тактику ведения пациентов и собственное мнение по каждому вопросу, что уж говорить о разности во мнениях между торакальными хирургами Москвы и Санкт-Петербурга;

Думаю, что Вы сами ответили на свой вопрос. Если во главу угла ставить уровень доказательности, то все научно-практические наработки отечественных хирургических школ можно выбрасывать сразу, так как ни одна из наших работ не превосходит 3-го уровня доказательности.

+1

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:37

Очень правильное дополнение, обязательно внесем в текст. И, видимо, еще нужен раздел «Ведение послеоперационного периода».

0

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:37

... Может быть это не очень принципиально, но в документе РОХ термины ИССЛЕДОВАНИЕ и ОБСЛЕДОВАНИЕ следует все-таки разделять.

Согласен! Так получилось потому, что разные разделы писали разные люди, которые использовали принятую у них терминологию. Исправим…

0

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:36

   Согласен! Но надо учитывать, что Национальные клинические рекомендации – документ согласительный, а целый ряд клиник придерживается традиционного подхода к выбору точки для дренирования. Кстати, в нашем тексте фигурирует рекомендация определять точку дренирования не на основе кем-либо установленных анатомических ориентиров, а на основании полипозиционного рентгеновского исследования. Наверное, имеет смысл изложить это положение в следующей редакции: «Точка для дренирования должна быть определена по результатам полипозиционного рентгеновского исследования с учетом преимущественной локализации скопления воздуха и спаечного процесса. При отсутствии плевральных сращений типичными точками для дренирования является 2-е межреберье по средне-ключичной линии или точки, расположенные в «безопасном треугольнике», образованном латеральным краем большой грудной мышцы, 4-м межреберьем и передним краем широчайшей мышцы спины»

0

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:35

   Честно говоря, с трудом представляю себе процесс чтения такого документа, а тем более быстрого поиска в нем необходимой информации. Может быть, имеет смысл указывать использованные работы в конце каждого раздела с указанием в их списке уровня доказательности? Хотя тут тоже палка о двух концах – ВСЕ отечественные работы окажутся на уровне 4 – 5.

0

Чикинев Юрий Владимирович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 5 июля 2013 в 09:43

   Уважаемые коллеги! С удовольствием прочел рекомендации. Мне предтавляется, что это и есть необходимый для практики документ, отвечающий на вопрос "что делать". Как делать- задача обучения хирургии, переподготовки. Приняв данные рекомендвции мы во многом защитим себя и пациентов, облегчим подходы к рецензиям действий коллег, если это потребуется. Документ составлен лаконично и профессионально. Спасибо!

+1

Дубовицкий Валерий Александрович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 4 июля 2013 в 00:21

   Глубокоуважаемые коллеги! Написанное ниже, мои личные впечатления.
   При пункции плевральной полости, срез иглы устанавливаю острым краем вниз, надеясь не повредить межреберную артерию. После проникновения иглы в плевральную полость, стараюсь повернуть иглу, прижав её к к грудной стенке, дабы не повредить легочную ткань торчащей иглой, при создании вакуума. Не менее важное значение имеет инструмент для пункции, и дренирования. Система для пункции плевральной полости, фирмы Браун оставляет только хорошие впечатления, и минимум осложнений. Современные дренажные трубки со стилетом внутри , также удобны в применении, в противовес, старым троакарам для лапаро и торакоцентеза. Создание и следование методическим рекомендациям по ведению торакальных больных, считаю правомочным и необходимым, в хирургических стационарах.

   С уважением Дубовицкий В.А.

+1

Кривоногова Галина Анатольевна прокомментировалаРазмышления бывшего главного хирурга о провинциальной хирургии. 3 июля 2013 в 21:47

Трагедия...
+1

Администратор прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 2 июля 2013 в 11:58

   Комментарий общего хирурга. "Что же касается возможного повреждения межреберной артерии при дренировании, то следует помнить, что лишь на передней поверхности грудной стенки она скрыта в бороздке ребра, а на задней и задне-боковой поверхности артерия проходит по середине межреберного промежутка." (стр. 11) - это не точно: да, от позвоночной линии до лопаточной сосудисто-нервный пучок расположен посередине, и это хорошо видно на операции, но далее он расположен именно в бороздке и прикрыт до передней подмышечной линии, правда, на уровне разных рёбер различно. Затем снова не защищён. Но придерживаться классики ориентировки на верхний край нижележащего ребра нужно всегда. Рекомендации ведь они для всех: и опытных, и не совсем, коих при оказании помощи больше, поскольку такие больные нередки в общехирургических стационарах. "После проникновения иглы в плевральную полость, не продвигая ее глубоко, следует описать в воздухе канюлей иглы круг. Такой же круг описывает конец иглы в плевральной полости, при этом можно получить отчетливое ощущение сопротивления или "царапания", которое говорит о фиксации легкого к месту предполагаемого дренирования.
  Если же плевральная полость свободна, следует, аспирируя воздух, убедиться в том, что игла находится в плевральной полости," (стр. 12) - думаю, что так можно поступать только при твёрдой уверенности, что вы вращаете в свободном пространстве. В противном случае игла выполнит роль ножа, и можно получить большую проблему. "Распространенным ошибочным мнением является необходимость установки толстого дренажа при напряженном пневмотораксе, так как "тонкие дренажи не справляются со сбросом воздуха". На самом деле, неудачи дренирования тонким дренажом чаще связаны с нарушениями техники манипуляции." (стр. 12) - дренажи нередко ТОНКОСТЕННЫЕ - вот они-то и спадаются, и придавливаются, и перегибаются. На это надо обращать внимание.
  Рекомендации продуманы, хорошо изложены, фактически исчерпывающие, но всё же, они должны, видимо, заканчиваться лаконичной схемой действий. Небольшие неточности не умаляют достоинств изложения ("ослабление дыхание" стр.5)

Профессор А.А.Баулин, Пенза, ГИУВ

+2

Мальцев Александр Александрович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 1 июля 2013 в 11:54

   Действительно хорошо, что рекомендации такого уровня разрабатываются, однако в настоящем случае им очень далеко до реальных рекомендаций, которые смогут принять специалисты всей страны. Основными проблемами являются: как говорилось ранее, отсутствие уровня доказательности, провести исследования руководствуясь принципами доказательной медицины практически не возможно в нашей стране, так как практически каждое торакальное отделение имеет собственную тактику ведения пациентов и собственное мнение по каждому вопросу, что уж говорить о разности во мнениях между торакальными хирургами Москвы и Санкт-Петербурга;
нет основного определения - как определить объем пневмоторакса, указано в % когда необходимо дренировать или пунктировать, однако формулы расчета этих процентов нет, можно рассмотреть формулы Light или Collins, а возможно в России гораздо проще принять простое разделение на большой и малый пневмоторакс, как это было сделано в США, Британии, Бельгии;
так же удивил список литературы на котором были основаны данные рекомендации - 9 пунктов, тогда как в British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 этих пунктов 224 и это правильно, ведь рекомендации должны быть основаны на научных работах и лучше отечественных специалистов, так как они наиболее приближены к реалиям России.

Таким образом, в качестве варианта, может быть стоит ведущим специалистам в области торакальной хирургии рассмотреть рекомендации BTS и ACCS и адаптировать их к России.

+3

Тарасов Сергей Леонидович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 1 июля 2013 в 11:06

   Хочу поделиться, своими замечаниями по поводу проекта о лечении спонтанного пневмоторакса. В целом проект полный и удовлетворяющий хирургов по своему практическому применению. Но в проекте не отражен, по моему мнению, один из важных моментов в лечении, это антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия при спонтанном пневмотораксе. Целесообразно раздел лечения дополнить абзацем о антибиотикопрофилактике при торакоскопии, т.к. при дренировании плевральной полости антибиотикотерапия не целесообразна (по национальным рекомендациям «Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России» Москва 2012).
   Периоперационная антибиотикопрофилактика может применяться у всех пациентов старше 18 лет с целью профилактики инфекций во время проведения торакоскопических операций. Пациентам с подтверждённой инфекцией или получавшим антибиотики в течение 24 часов до поступления в стационар периоперационная профилактика не проводится (проводится терапия). Цефалоспорины I-II поколения являются оптимальными антибиотиками при большинстве операций с позиций безопасности, экономичности, при этом они обладают достаточным антимикробным спектром против наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции. Максимальная продолжительность профилактического введения антибиотика недолжна, превышать 24 часов после окончания операции. Профилактика должна проводиться только во время проведения операции, а дополнительная доза должна вводиться, только если продолжительность операции превышает 4 часа или антибиотик имеет короткий период полувыведения. Наличие дренажей в полостях или катетеров не является обоснованным аргументом в пользу продолжения антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии. В раздел лечения больных с распространенной комбинированной эмфиземой следует добавить антибиотикотерапию. Применяя цефалоспорины II поколения или защищенные ампициллины. Курсовая доза, способ введения, длительность лечения в соответствии свыше названными рекомендациями.

0

Артюхов Сергей Викторович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 29 июня 2013 в 08:14

   Хорошо, что появился такой документ. Проблема есть, и она, действительно краеугольная. Что касается дренирования - почему именно II межреберье? Эта позиция, точка для дренирования, которой нас всех учили, но работы, например Военно-медицинской академии 90 х и 00 х годов, говорят о дренировании в IV межреберье. Может быть это не очень принципиально, но в документе РОХ термины ИССЛЕДОВАНИЕ и ОБСЛЕДОВАНИЕ следует все-таки разделять.

+1

Лозовский Игорь Федорович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 28 июня 2013 в 00:23

Думается, что дренирование во 2 межреберье не совсем удачный выбор. BTS совершенно справедливо рекомендует вводить дренажную трубку в т.н. " безопасном треугольнике ". Преимущества такой тактики, на мой взгляд, неоспоримы.
+1

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 27 июня 2013 в 13:15

   Очень хорошее предложение Григория Алексеевича!
Я вообще очень рад появлению Проекта "Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса" на сайте. Задача профессионального Общества как раз и состоит в разработке Национальных рекомендаций. Сейчас у нас появилась возможность публично обсуждать такие проекты, и это очень хорошо, даст возможность экспертной комисси - разработчикам потом учесть все поступившие предложения. Я бы просил всех хирургов присоединиться активно к обсуждению! А Григорию Алексеевичу, корторый кстати уже получил 1 балл НМО за комментарий, заработать еще один, дав расширенные предложения где и что, на его взгляд, было бы целесообразно добавить для увеличения степени доказательности и соответствия данного проекта Российским и Международным требованиям.

0

Кривцов Григорий Алексеевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 27 июня 2013 в 12:51

   Хороший лаконичный документ в котором четко, без излишней перегруженности, представлены современные подходы к диагностике и лечению пациентов со спонтанным пневматораксом. Данные рекомендации несомненно будут интересны и полезны практикующим врачам, сталкивающимся в своей практике с этими больными. Однако, для того, чтобы этот документ назывался "Национальными клиническими рекомендациями", каждая рекомендация в обязательном порядка должна включать уровень доказательности со ссылкой на те исследования, которые привели к данному утверждению.

+1

Прудков Михаил Иосифович прокомментировалПрогнозирование исхода распространенного перитонита 26 июня 2013 в 14:33

    Уважаемый Павел Яковлевич!
   С интересом прочитал Ваше сообщение. Вы поднимаете важную и очень интересную тему - послеоперационный мониторинг органных дисфункций у больных перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом. Считаю, что это ключевой вопрос ведения данной категории больных. Мы достаточно давно занимаемся этой проблемой, поскольку ежегодно концентрируем у себя 50-80 больных третичным перитонитом и тяжелым сепсисом из общей сети хирургических стационаров Свердловской области. И дело даже не только в оценке прогноза контингентов больных. Это проблема больше внешней экспертизы результатов лечения. Ведь для конкретного больного "плохой" тренд ПОН - это неблагоприятный прогноз ЛЕЧЕНИЯ, РЕАЛИЗУЕМОГО В ДАННЫЙ КОНКРЕТНЫЙ МОМЕНТ. А это означает, что что-то нужно менять - делать релапаротомию, искать пневмонию или причину, поддерживающую перитонит, перевести больного на открытое ведение брюшной полости, подключать аппаратное протезирование органных дисфункций или что-то еще. Подобный анализ, правда с применением и других шкал, показал, что релапаротомии "по требованию" по клиническим показаниям у таких больных опаздывают практически всегда. Показатели органных дисфункций значительно раньше сигнализируют о недостаточной эффективности лечения. Кстати, шкалы SOFA и MODS в этом отношении не самые чувствительные.

   Еще рельефнее значение послеоперационного мониторинга ПОН становится при использовании конкретных показателей органных дисфункций. Мы для этого целую шкалу разработали, основанную на десятках объективных показателей. Ее использование оказалось высокоэффективным, как для исследований, так и на практике. Но я согласен с Вам, что в большинстве ситуаций вполне достаточно ориентированности реаниматологов и хирургов на общую динамику состояния больного и конкретных показателей ПОН, а также результаты ее суммарной оценки по шкалам SOFA и MODS. Трендовый анализ проводили в ходе исследований для оценки эффективности различных тактических решений. Опытом его использования в рутинной практике не располагаем. В конечном итоге выбор шкал и способов анализа - это дело личных пристрастий. Но в любом случае объективный послеоперационный мониторинг ПОН при тяжелых формах перитонита для ежедневной оценки эффективности проводимого лечения - дело очень нужное. Но, к сожалению, как и все новое, трудно внедряемое в повседневную практику.

С уважением, М.И.Прудков

+2

Совцов Сергей Александрович прокомментировалПрогнозирование исхода распространенного перитонита 26 июня 2013 в 08:13

Представленная для ознакомления статья профессора П. Я. Сандакова «Прогнозирование исхода распространенного перитонита» является важным с практической точки зрения попыткой осуществлять коррекцию проводимого лечения больных, представляющих собой группу наибольшего хирургического риска, которыми являются пациенты с ПОН при распространенных формах перитонита. Смущают две вещи:

1. Не совсем понятно, что лежит в основе определения самого факта и степени полиорганной недостаточности? Какие прогностические системы для этого использовались? 

2.Не удачным, на наш взгляд, являются использованные в работе термины : стадии оживления, подъема, спада и депрессии – тем более по смыслу в них ( в стадиях) все происходит с точностью до наоборот при соответствующих клинических проявлениях. Может быть, в экономике эти термины правомерны, но в клинической хирургии, вероятно, необходимо использовать более для нас привычные названия.

   Однако, эти замечании нисколько не умоляют ценность идеологии внесенного профессором П. Я. Сандаковым предложения. Это связано с тем, что вопросы прогнозирования течения и исхода развившегося процесса, являются чрезвычайно важным для решения лечебных задач, особенно если речь идет о таком крайне тяжелом состоянии как разлитой перитонит с развитием полиорганной недостаточности и такие исследования необходимо лишь приветствовать, тем более, если это сможет реально влиять на коррекцию проводимого лечения , а следовательно, и на исход заболевания. 

 Ппрофессор С.А.Совцов

+1

Администратор прокомментировалПроект Положения "О клинической больнице" 25 июня 2013 в 11:28

   Совершенно одинаково какое положение о клинической больнице будет принято в качестве основы - важно, чтобы оно вообще БЫЛО! Это встретит большие трудности ибо идущая реорганизация здравоохранения ведется с закрытием, перепрофилированием, переподчинением, сокращением и т.д., а если есть на базе кафедра и четкое узаконенное положение о ее деятельности на базе - все эти вопросы решаются сложнее! Поэтому дело не в авторитете ( если зав. кафедрой неавторитетный - возьмите другого - авторитетного!) и не в зарплате ассистента и т.д. - пока не будет сформировано и законодательно утверждено понятие "Учебная клиника" - в которой все от кабинетов до персонала соответствует триединой задаче - учить, лечить и учить учителей - все остальные варианты - просто вид сбоку!

Проф. Шулутко А.М.

0

Юдин Владимир Александрович прокомментировалПроект Положения "О клинической больнице" 24 июня 2013 в 11:50

   Все кафедры натерпелись произвола минздрава. Как можно было принять закон запрещающий клиническому работнику участвовать в лечебном процессе, если он не состоит в шатае больницы? Там где были авторитетные заведующие кафедрами, удалось закрыть глаза на это безумие, за счет эфимерных договоров о совместной работе, которые не имеют юридической силы. В итоге ученики стали указывать учителям, как лечить. Может это громко сказано, но думаю многие с этим согласятся. Миром управляет МЕРА. Недолжно быть перекосов, как в одну так и в другую сторону. Зарплата у ассистента, должна быть выше, чем у лечащего врача, при этом ассистент должен быть авторитетным специалистом и соответствовать искомой степени. Необходимо вернуть статус доцента, как руководитель подразделения. Я уж не говорю о роли заведующего кафедрой и профессоров кафедры.
   Создание университетских клиник очень затратно и в ближайшую перспективу мало реально. Осваивать затрапезное клиническое учреждение, что бы привести её в соответствие уйдут годы. В настоящее время надо добиться законодательно утвердить положение о клинической больнице. Надо прекратить манипулирование словом клиника для множества комерческих контор.

0

Качалов Сергей Николаевич прокомментировалРазмышления бывшего главного хирурга о провинциальной хирургии. 13 июня 2013 в 06:31

Государство, которое не может по достоинству оценить роль врача, начинает обливать его грязью или вешать на грудь дешевые побрякушки. И то, и то сейчас налицо. Увы...
0