Комментарии на сайте

Уважаемый Андрей Владимирович! Продолжая тему обсуждения : «Что такое клинические рекомендации» хотелось бы отметить следующее: 1.С 1-го января 2013 г. все ЛПУ России при оказании медицинской помощи населению начинают работать по стандартам, которые разработаны и утверждены МЗ РФ. И министр Голикова Т.А. и министр Скворцова В.И. многократно в своих выступлениях подчеркивали, что данные стандарты созданы как руководства для работы главных врачей и экономистов. Врачи же должны работать по клиническим протоколам, которые должны создаваться профессиональными сообществами, что закреплено законодательно (ФЗ №323 от 21.11.11,). 2. Если посмотреть, что имеется сегодня, то -за рубежом существуют несколько разнообразных форм: а) бывая в США мне не разу не представилась возможность видеть МЭС( в нашем понимании) там основой являются клинико-статистические группы(КСГ) или DRG с которыми работают страховые компании и экономисты, б) guideline ( руководящие принципы или протоколы обследования и лечения больных).С ними работают практически все врачи. Их создают национальные профессиональные сообщества. Например, guideline созданными Американской ассоциацией гастроэнтерологических и эндоскопических хирургов (SAGES) широко пользуются и ссылаются на них специалисты стран Западной Европы.Высококачественным является guideline Европейского общества герниологов(EHS) по лечению паховых грыж у взрослых пациентов( который, кстати, размещен на портале РОХ). в)международные конценсунсы (соглашения) которые есть удачные и не очень. Например, очень хорош конценсунс 2010 г. International Consensus Recommendations on the Management ofPatients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding подруководством канадца Alan N. Barkun. Сдругойстороны, не очень удачным является «Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo -2006», подвергнувшееся серьезной и справедливой критики итальянскими хирургами в одном из последних номеров журнала World J Emerg Surg. 3.У нас в России сделано уже очень много в этом направлении и эту работу не придется начинать в чистом поле: - имеется Приказ по Департаменту здравоохранения г.Москва на который ссылается А.М.Шулутко - имеются Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению в Уральском федеральном округею Под руководством М.И.Прудкова, С.А.Совцова, С.А.Чернядьева и др.( Екатеринбург, 2009) - Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стационарах Санкт-Петербург -стандарты из Красноярска А.Г.Швецкого -далеко в этом плане продвинулись сосудистые хирурги 4.Работу-по моему мнению. в этом направлении под эгидой РОХ надо было начинать еще вчера: -представляется необходимость создания группы руководителей экспертных групп РОХ ( под руководством главного хирурга России), которые могли бы возглавить профессора А.М.Шулутко, А.В.Федоров, С.Ф.Багненко, Н.А.Майстренко, В.А.Кубышкин, Э.И.Гальперин, Е.Г.Григорьев, С.И.Емельянов, В.П.Сажин, П.С. Ветшев, М.И.Прудков, В.М.Темирбулатов и др. – т.е. практически все, кто принимал участие в создании Национального руководства по хирургии, т.о. сохранится преемственность стратегии и тактики развития хирургии в стране -они в свою очередь, набирали бы по своему усмотрению экспертов -рабочие протоколы готовых документов необходимо обсуждать и утверждать на конференциях, Пленумах и Съездах РОХ 5.При этом, каждая группа может самостоятельно определять – что они создают : национальное руководство, национальную рекомендацию, соглашение, протоколы обследования и лечения, руководящие принципы и т.п.. В чем разница между ними давно известно

То что нужна унификация процесса лечения и оценка его результатов сомнении не вызывает. Прав М.И. Прудков, что понятие "стандарт" и "рекомендации" - различны. Последнее определяет диагностический, лечебный алгоритм и цель лечения. В силу дезорганизации ранее существующей системы медицинской помощи (определенный объем в фельдшерско - акушерском пункте, участковой больнице и т.д.), разношерстности оснащения больниц, различной квалификации врачей, различного финансирования в регионах (не соответствующей реальным затратам), такая унификация в России пока не возможна. Поэтому и должны быть рекомендации различного уровня (национальные, региональные и т.д.), привязанные к конкретным условиям. Но единая оценка результатов лечения необходима (как этап перехода к стандартам по нозологии). В настоящее время МЭС - далеки от реальной жизни, запутаны, громоздки, зачастую их требования не соответствует оснащению больниц. Предложения по оценке результатов лечения: Принципы оценки результатов лечения должны быть универсальны для любой патологии, избавлены от излишней детализации, результат лечения должен быть легок для оценки и восприятия. За исключением онкологических заболевании и ряда других нозологических единиц, эффективное лечение которых на современном уровне развития медицины и в конкретных условиях не возможно (декомпенсированная стадия цирроза печени, декомпенсация сердечной деятельности и др.) ближайший и отдаленный результат должны быть тождественны. Оценку результатов лечения по его окончанию должны проводить руководители клиники? Начмед? Гл. врач?, эксперт страховой компании. Возможна оценка результатов и самим больным. Схема оценки результата лечения (стандарт) I. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ - (оплачивается страховой компанией лечебному учреждению). "Хороший" - должен оплачиваться дороже, чем "удовлетворительный" - стимулирует ранний эффект лечения. 1.1 Хороший - состояние больного полностью нормализовалось, проявления болезни нет, отсутствует реальная угроза ее рецидива. Нет осложнении, не связанных с заболеванием, но возникших в результате проведенного лечения. 1.2 Удовлетворительный - состояние больного по сравнению с исходным улучшилось, но могут сохраняться незначительные проявления болезни или незначительные функциональные нарушения, не инвалидизирующие больного. Возможен через определенное время рецидив заболевания: его возникновение связано с естественным течением основного заболевания или с нарушением режима, допущенного самим больным. Развитие осложнении, несвязанных с ошибками медперсонала и ликвидированных в ходе лечения. II. ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ 2.1 Плохой - состояние больного равное или хуже исходного. Причины: а) невозможность эффективного лечения данной патологии (оплачивается) (стандарт) б) поздняя диагностика, неадекватность лечения (не оплачивается) (не стандарт) - рецидив заболевания, связанный с неадекватностью лечения (не оплачивается) - развитие осложнении, не связанных с основным заболеванием и возникших в результате действия медперсонала, приведших к повышению сложности лечения и увеличению его длительности (не оплачивается). 2.2 Смерть больного 4 группы причин а) от возрастных и необратимых изменении в организме (инкурабельный рак, цирроз печени в стадии декомпенсации, сердечная декомпенсация и т.д.) (оплачивается) (стандарт) б) от различных сопутствующих заболеваний, имеющихся или возникших в ходе лечения (инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт и др.) (оплачивается) (стандарт) в) позднее обращение за медицинской помощью (оплачивается) (стандарт) г) диагностические, тактические и технические ошибки, как на догоспитальном этапе, так и в стационаре (не оплачивается). (не стандарт) Расходы на лечение не оплачиваемые страховой компанией категории больных покрываются за счет больниц и, по сути, являются штрафами. Можно ввести пункт , визируемый пациентом: как Вы оцениваете лечение? (подчеркнуть) хорошо, удовлетворительно, не удовлетворительно. Дата. Подпись. (при желании можно не заполнять). Конечно в идеале МЭС и "рекомендации" должны быть едины. При этом "стандарт" не должен быть закостенелой рамкой. Но в силу известных причин привести в России лечебный процесс разом к общему знаменателю пока не возможно. Надо постепенно.

 Удивительно, но все-таки в нашем обществе хирургов до сих пор не понимают отличий в МЭСах и клинических рекомендациях.Жаль что не представляются по должности. К примеру комментарий о юридической чистоте - вы всю жизнь выполняете рекомендации, и следуете рекомендациям учителей, а осложнения могут быть "врачебной ошибкой", "ошибкой врача", в результате реализации хирургического риска, естественным течением заболевания, а вот главное - чтобы не было халатности. Теперь об одном языке с иностранцами - при переводе мы говорим на их языке, не забывайте что Россия во врачебной среде самая неговорящая на английском страна. Никоем образом, по моим понятиям, невозможно совместить клинические рекомендации (охватывающие именно клинику, т.е. лечение) с МЭСом, т.к. МЭС разрабатывается на основании возможности обеспечения государственных гарантий по оказанию мед. помощи, и это финансовый документ, а грубо - получено столько - изволь сделать, больше не оплатим и меньше выполнять не разрешим. В рекомендациях все таки должны быть наиболее оправданные и применяемые клинические термины, классификации, тактические приемы, тактические программы, приемы хирургической техники. Ну например, почитайте наши стать по грыжам: сетчатые протезы называют имплантами, экплантами, аллоплантами, ксеноплантами, биопротезами и так до бесконечности, а по правильному ведь это сетка: проленовая, коллагеновая, композитная и т.д. Классификацию 1967 года по применению пластических материалов никто еще в мире не отменил. Или другой пример: лапаростома - у одних это провизорные швы, у других открытая брюшная полость с тампонами, в третьих открытая с пленкой, некоторые подменяют бурсостомой. Вот здесь и нужен единообразный язык, здесь нужны рекомендации. Никто не запретит вообще отнестись презрительно к нашим потугам создания клинических рекомендаций или узаконить их обязательность, но если грамотные врачи-эксперты с заслуженным уважением коллег рекомендует - пожалуйста достигайте их уровня и критикуйте, меняйте, общество - добровольное учреждение и будет постоянно меняться. Многие операции, которые мы сейчас будем рекомендовать для выполнения в высококвалифицированных клиник с богатым оснащениям может через пять лет будут рутиной, но это станет благодаря и в том числе "КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ"!

В первую очередь хирург, да впрочем любой врач, должен руководствоваться рекомендациями.У него должны быть варианты, в которых он может действовать, а не ограничиваться рамками как в выполнении оперативных вмешательств, так и в назначении лекарственных препаратов и сроках лечения того или иного больного в зависимости от тяжести заболевания и сопутствующих заболеваний. Стандарты можно и усложнить, но обязательно связать с рекомендациями. К слову о качестве уже существующих стандартов. При лечении желчнокаменной болезни по стандарту 30% нуждаются в холецистостомии, эндоскопическому лечению подлежат лишь 5% больных. В каком году создавался этот стандарт? Сомневаюсь, что писал его хирург. Стандарты требуют серьезной доработки, должны учитывать внедрение новых технологий, новых лекарственных препаратов. Нет стандартных пациентов, врач в своей работе должен думать, его нельзя загонять в рамки.

Выказанные мнения интересные и конечно заслуживают внимания. Если мы начнем писать книгу по диагнтике и лечению вместе то умрем от количества (не от качества) написанных страниц. Когда начинаешь хирургическую деятельность, особенно там где нет рядом опытных хирургов, сразу хочется квинтэссенции мнений (всего еще не прочитал), так вот мне кажеться рекомендации должны быть все-таки для хирурга, как лучше поступить, чем пользоваться, мнение ведущих специалистов, простой и сложный выход из ситуации, тактика при лечении осложнений, мотод и способ хирургического приемы по конкретномы случаю. Национальные рекомендации по интенсивной терапии уже есть, пропедевтика не может быть рекомендацией, ее положено знать, то же и по методам диагностики. Считаю, и с удовольствием буду участвовать в знакомых мне разделах по формированию рекомендаций от момента постановки диагноза - это хирургия. Давайте попробуем обсудить что то и сделать - например, перфоративная язва, уровни хирургии, обоснованность, методы и способы операции именно как рекомендации не научных изысков, а смесь наилучших мнений для широкой хирургической общественности, а не для удовлетворения продвижений метода какой-либо клиники или отдельного хирурга. Мы иногда забываем что основное количество операций делается не в НИИ или при базах клинических кафедр. При этом рекомендации долны быть оформлены с позиции современной хирургии, ни в коем случае не на основе низкой или высокой обеспеченности стационара. Желает хирург делать так-то не по принципу сделал из того что было, а по принципу из того чем надо. По своему опыту в начале карьеры, мне этого не хватало.