Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Дубовицкий Валерий Александрович прокомментировалЖелчнокаменная кишечная непроходимость 16 июля 2013 в 20:17

   Добрый вечер! Сегодня 2-е сутки после операции. Течение послеоперационного периода не отличается от обычного после ЛХЭ. Лабораторные показатели в пределах нормы. Больная встает, самостоятельно передвигается, принимает жидкую пищу. По дренажу скудное сукровичное отделяемое, дренаж удален. Получает антибиотики(цефтриаксон, амикацин), спазиолитики, аналгетики, блокаторы протонной помпы, проводится профилактика тромбоэмболических осложнений. Рвоты нет, периодически беспокоит умеренная боль в правом подреберье. С уважением Дубовицкий В.А.

0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалЖелчнокаменная кишечная непроходимость 16 июля 2013 в 09:00

   Случай интересен тем, что, во-первых, мы наблюдали достоверное появление свища на протяжении конкретного отрезка времени, во-вторых, тем, что он возник при наличии мелких конкрементов. Можно его еще и рассматривать как самоизлечение от ЖКБ, если бы не отрицательная клиническая динамика. Остается неясным вопрос - чем была вызвана такая клиническая картина, хорошо бы узнать динамику в послеоперационном периоде, пройдут ли проявления заболевания? Чтож такое мы соперировали? конечно - все это философия, но, тем не менее, вопросы остаются.

   Если принять за аксиому, что больную надо было оперировать - очень положительным является выбор метода операции эндохирургическим способом, он должен быть признанным методом выбора и автора можно поздравить с удачным выполнением очень непростого вмешательства!

   Что еще хочется сказать: сетования автора на затрудненный доступ к КТ и ЭРХПГ, конечно, в принципе справедливы, но, на мой взгляд - не принципиальны. КТ - скорее всего мы не получили бы принципиально новой информации помогающей нам в выборе тактики лечения или вмешательства (при отсутствии признаков непроходимости). Что касается РХПГ - мне кажется методика не только травматична, но и опасна в данной ситуации. О чем бы я посетовал - об отсутствии возможности выполнить МРТ с прицельным исследованием желчевыводящих путей (МРСПИ)- вот что реально было бы полезным и абсолютно не травматичным, но опять подчеркну - скорее всего, мы бы только исключили наличие холедохолитиаза...

+2

Дубовицкий Валерий Александрович прокомментировалЖелчнокаменная кишечная непроходимость 15 июля 2013 в 22:08

   Доброго времени суток! Уважаемые коллеги! Может немного не в тему, однако! Сегодня вновь столкнулся с холецисто-дуоденальным свищем. Больная 66 лет, длительное время страдающая ЖКБ. Неоднократные УЗИ в амбулаторной карте описывают афункционирующий желчный пузырь заполненный мелкими конкрементами. Последнее исследование УЗИ( у авторитетного специалиста) спавшийся желчный пузырь, конкрементов не обнаружено. При ЭГДС патологии не выявлено. В течение недели больную беспокоит периодическая обильная рвота желчью. К сожалению КТ, ЭРХПГ в нашей больнице недоступно. При рентгеноскопии желудка патологии не выявлено.
  В срочном порядке выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлен свищ между дном желчного пузыря и передней стенкой ДПК. Операция продолжена лапароскопически. Произведена лапароскопическая холецистэктомия, ушивание свища ДПК интракорпоральным швом, дренирование брюшной полости. Надеюсь на хороший результат операции и справедливые коментарии с вашей стороны.
   С уважением Дубовицкий В.А.

+2

Бородач Андрей Вячеславович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 11 июля 2013 в 13:59

   Совершенно недостаточно сказано в документе о патогенезе и диагностике напряжённого пневмоторакса. Это важный дефект, который нуждается в коррекции. Почти ничего не сказано о плевральной манометрии. Или это не столь существенно по сравнению с визуальными данными, как это использовано в Британских рекомендациях?

0

Мальцев Александр Александрович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 18:44

   Я согласен с Вами полностью, мы не должны смотреть на запад в качестве эталона или подражать ему, но реалии в Российской медицине таковы, что все полноценные исследования проводятся только в Европе, США, Японии. В том числе доказательная медицина существует только там. Все давно признали и еще в институте нам читали лекции о том, что доказательная медицина это лучшее, что может быть на данный момент в определении алгоритма и тактики лечения. Исходя из этого, если специалист хочет быть в курсе последних событий своей специализации - он читает зарубежную литературу. Так же можно вспомнить многие специализации, которые пользуются зарубежными классификациями, рекомендациями и уровнями рисков (онкология, кардиохирургия и др.) Я понимаю, что в какой-то степени это бьёт по престижу специалистов России, но консолидация мировых специалистов и принятие их решений в качестве ведущих - неужели это плохо. Так же если рассмотреть рекомендации BTS они легко адаптируются в большинстве случаев к Российским реалиям. С уважением Мальцев А.А.

0

Мальцев Александр Александрович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 18:15

   Очень остроумно, оценил, спасибо, но я в большей степени имел ввиду отечественные научные статьи, которые основаны на большом количестве пациентов и были опубликованы в последние 10 лет. С уважением Мальцев А.А.

-1

Мальцев Александр Александрович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 18:11

   Благодарю за комментарий, однако "основным определением" я его считаю в связи с тем, что в национальных рекомендациях указаны проценты "Плевральные пункции с проведением аспирации: показаны пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ" или "Дренирование плевральной полости: показано при объеме пневмоторакса более 30%, при рецидиве пневмоторакса, при неэффективности пункции, у больных с диспноэ и у пациентов старше 50 лет". Возможно это не правильно с точки зрения клинициста и практики, так как действительно необходимо разделять только малый пневмоторакс - наблюдение и большой - дренирование (это проще). В связи с этим, вероятно необходимо четко определить, прошу прощение за "преклонение перед Европой" (там это просто четко прописано) - малого пневмоторакса и соответственно большого (на примере Британии, США или Бельгии)...Очень прошу прокомментировать, заранее благодарю... С уважением Мальцев А.А.

0

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:42

... "Распространенным ошибочным мнением является необходимость установки толстого дренажа при напряженном пневмотораксе, так как "тонкие дренажи не справляются со сбросом воздуха". На самом деле, неудачи дренирования тонким дренажом чаще связаны с нарушениями техники манипуляции." (стр. 12) - дренажи нередко ТОНКОСТЕННЫЕ - вот они-то и спадаются, и придавливаются, и перегибаются. На это надо обращать внимание.

Согласен, но «Дренирование ТОНКОСТЕННЫМ дренажом» - тоже нарушение техники дренирования.

0

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:41

... "После проникновения иглы в плевральную полость, не продвигая ее глубоко, следует описать в воздухе канюлей иглы круг. Такой же круг описывает конец иглы в плевральной полости, при этом можно получить отчетливое ощущение сопротивления или "царапания", которое говорит о фиксации легкого к месту предполагаемого дренирования. Если же плевральная полость свободна, следует, аспирируя воздух, убедиться в том, что игла находится в плевральной полости," (стр. 12) - думаю, что так можно поступать только при твёрдой уверенности, что вы вращаете в свободном пространстве. В противном случае игла выполнит роль ножа, и можно получить большую проблему.

Перед предлагаемой пробой с вращением иглы подробно описывается методика проверки того, что игла находится в свободном пространстве. Не надо вырывать фразу из контекста – здесь речь идет не о том, чтобы убедиться в наличии свободного пространства, а о том, чтобы понять, достаточно ли это пространство для введения троакара.

0

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:41

... Комментарий общего хирурга. "Что же касается возможного повреждения межреберной артерии при дренировании, то следует помнить, что лишь на передней поверхности грудной стенки она скрыта в бороздке ребра, а на задней и задне-боковой поверхности артерия проходит по середине межреберного промежутка." (стр. 11) - это не точно: да, от позвоночной линии до лопаточной сосудисто-нервный пучок расположен посередине, и это хорошо видно на операции, но далее он расположен именно в бороздке и прикрыт до передней подмышечной линии, правда, на уровне разных рёбер различно. Затем снова не защищён. Но придерживаться классики ориентировки на верхний край нижележащего ребра нужно всегда. Рекомендации ведь они для всех: и опытных, и не совсем, коих при оказании помощи больше, поскольку такие больные нередки в общехирургических стационарах.

Согласен! Наверное надо сформулировать четче…

0

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:40

... Таким образом, в качестве варианта, может быть стоит ведущим специалистам в области торакальной хирургии рассмотреть рекомендации BTS и ACCS и адаптировать их к России.

А вот этого не надо делать! Национальные клинические рекомендации потому и Национальные, что они учитывают реалии оказания помощи в конкретной стране, традиции хирургических школ, научно-практические разработки отечественных хирургов. Нельзя просто взять международные рекомендации, слегка причесать их под нашу действительность и использовать как руководство к действию.

0

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:40

... так же удивил список литературы на котором были основаны данные рекомендации - 9 пунктов, тогда как в British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 этих пунктов 224 и это правильно, ведь рекомендации должны быть основаны на научных работах и лучше отечественных специалистов, так как они наиболее приближены к реалиям России.

Собственно, в списке литературы приведен сам guideline British Thoracic Society pleural disease 2010. Есть ли смысл цитировать цитируемые в нем работы?

0

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:39

... нет основного определения - как определить объем пневмоторакса, указано в % когда необходимо дренировать или пунктировать, однако формулы расчета этих процентов нет, можно рассмотреть формулы Light или Collins, а возможно в России гораздо проще принять простое разделение на большой и малый пневмоторакс, как это было сделано в США, Британии, Бельгии;

А почему Вы считаете, что объем пневмоторакса – это «основное определение»? Что, собственно, он определяет? Как меняется тактика в зависимости от объема воздуха? Киршнеровская планиметрия, формула Light или Collins хороши для диссертационных работ, а в практической деятельности с трудом представляю себе их применение. Принципиально для тактики выделение малого (верхушечного, пристеночного или ограниченного) пневмоторакса – ситуации, когда дренирование не показано и всех остальных; ну, еще, напряженного (и то, по большому счету, для этапа догоспитальной помощи)

+1

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:38

... однако в настоящем случае им очень далеко до реальных рекомендаций, которые смогут принять специалисты всей страны. Основными проблемами являются: как говорилось ранее, отсутствие уровня доказательности, провести исследования руководствуясь принципами доказательной медицины практически не возможно в нашей стране, так как практически каждое торакальное отделение имеет собственную тактику ведения пациентов и собственное мнение по каждому вопросу, что уж говорить о разности во мнениях между торакальными хирургами Москвы и Санкт-Петербурга;

Думаю, что Вы сами ответили на свой вопрос. Если во главу угла ставить уровень доказательности, то все научно-практические наработки отечественных хирургических школ можно выбрасывать сразу, так как ни одна из наших работ не превосходит 3-го уровня доказательности.

+1

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:37

Очень правильное дополнение, обязательно внесем в текст. И, видимо, еще нужен раздел «Ведение послеоперационного периода».

0

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:37

... Может быть это не очень принципиально, но в документе РОХ термины ИССЛЕДОВАНИЕ и ОБСЛЕДОВАНИЕ следует все-таки разделять.

Согласен! Так получилось потому, что разные разделы писали разные люди, которые использовали принятую у них терминологию. Исправим…

0

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:36

   Согласен! Но надо учитывать, что Национальные клинические рекомендации – документ согласительный, а целый ряд клиник придерживается традиционного подхода к выбору точки для дренирования. Кстати, в нашем тексте фигурирует рекомендация определять точку дренирования не на основе кем-либо установленных анатомических ориентиров, а на основании полипозиционного рентгеновского исследования. Наверное, имеет смысл изложить это положение в следующей редакции: «Точка для дренирования должна быть определена по результатам полипозиционного рентгеновского исследования с учетом преимущественной локализации скопления воздуха и спаечного процесса. При отсутствии плевральных сращений типичными точками для дренирования является 2-е межреберье по средне-ключичной линии или точки, расположенные в «безопасном треугольнике», образованном латеральным краем большой грудной мышцы, 4-м межреберьем и передним краем широчайшей мышцы спины»

0

Жестков Кирилл Геннадьевич прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 9 июля 2013 в 13:35

   Честно говоря, с трудом представляю себе процесс чтения такого документа, а тем более быстрого поиска в нем необходимой информации. Может быть, имеет смысл указывать использованные работы в конце каждого раздела с указанием в их списке уровня доказательности? Хотя тут тоже палка о двух концах – ВСЕ отечественные работы окажутся на уровне 4 – 5.

0

Чикинев Юрий Владимирович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 5 июля 2013 в 09:43

   Уважаемые коллеги! С удовольствием прочел рекомендации. Мне предтавляется, что это и есть необходимый для практики документ, отвечающий на вопрос "что делать". Как делать- задача обучения хирургии, переподготовки. Приняв данные рекомендвции мы во многом защитим себя и пациентов, облегчим подходы к рецензиям действий коллег, если это потребуется. Документ составлен лаконично и профессионально. Спасибо!

+1

Дубовицкий Валерий Александрович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 4 июля 2013 в 00:21

   Глубокоуважаемые коллеги! Написанное ниже, мои личные впечатления.
   При пункции плевральной полости, срез иглы устанавливаю острым краем вниз, надеясь не повредить межреберную артерию. После проникновения иглы в плевральную полость, стараюсь повернуть иглу, прижав её к к грудной стенке, дабы не повредить легочную ткань торчащей иглой, при создании вакуума. Не менее важное значение имеет инструмент для пункции, и дренирования. Система для пункции плевральной полости, фирмы Браун оставляет только хорошие впечатления, и минимум осложнений. Современные дренажные трубки со стилетом внутри , также удобны в применении, в противовес, старым троакарам для лапаро и торакоцентеза. Создание и следование методическим рекомендациям по ведению торакальных больных, считаю правомочным и необходимым, в хирургических стационарах.

   С уважением Дубовицкий В.А.

+1