Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Климов Дмитрий Евгеньевич комментируетПлан ведения больного с острым аппендицитом 5 мая 2014 в 21:21

Александр Евгеньевич! Приказов МЗ РФ по стационарному лечению острого аппендицита не существует. Есть только приказ по стандартам оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и в основном он касается скорой помощи. Такие приказы существуют на региональных уровнях. Они как правило ориентированы на эконмическую составляющую и не отражают специфику и клиническое многообразие острого аппендицита с унифицированными подходами к лечению этого заболевания в каждой конкретной ситуации. +1

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 4 мая 2014 в 14:42

Да уж! При этом, речь идет, в общем, и не только о профилактике рака, но еще возможно выявление ряда симптомов осложнений острых заболеваний органов брюшной полости, которые всем известны.
+1

кривцов александр комментируетПлан ведения больного с острым аппендицитом 4 мая 2014 в 13:14

Забыли почему-то про обязательное исследование прямой кишки у хирургических больных как профилактику опухолей. +1

Ермаков Николай Алекспандрович комментируетПлан ведения больного с острым аппендицитом 3 мая 2014 в 18:07

Полагаю, необходимо добавить выполнение УЗИ брюшной полости на предмет свободной жидкости в 1-е сутки после операции как метод исключения тяжелых осложнений (внутрибрюшное кровотечение, перфорация полого органа, например). Это особенно актуально в связи с ранней выпиской пациента после лапароскопической операции. +3

Притула Александр Евгеньевич прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 3 мая 2014 в 10:53

Все лаконично и понятно! По поводу вышеизложенных замечаний можно ответить одной общей фразой технически сложные исследования выделены как не обязательные, по этому есть возможность: проводи или выбирай что по силам. Что касается клинических исследований, то они обязательны по приказам МЗ. Сроки указаны , как минимальные для оплаты, дальше лечи сколько хочешь, но за те-же деньги. Совершенно не учтены осложнения, и осложненные формы аппендицита, которые имеют место быть, и лечить их нужно тоже по алгоритму, и тоже за деньги. По поводу коментариев где сказано, что не все могут, не у всех есть, не всем доступно, хочется еще раз повторить давайте стремиться к лучшему, а не равняться на среднее.
+2

Климов Дмитрий комментируетПлан ведения больного с острым аппендицитом 3 мая 2014 в 00:19

В проекте ничего нет о сроках динамического наблюдения при неясном диагнозе, когда проведены все возможные в ЛПУ неинвазивные методы диагностики, а диагноз остаётся неясным. Этот срок по разным источникам варьирует от 2часов до суток. Компьютерная томография конечно это хорошо, но в настоящее время основным методом диагностики в неясных случаях является лапароскопия. Именно это, я думаю, и надо отразить в рекомендациях однозачно ответив на вопрос через сколько часов при сомнительном диагнозе надо сделать лапароскопи. Ситуация значительно упростится если в клинике принято все аппендициты делать лапароскопическим способом. В проекте ничего нет о "катаральных" аппендицитах. ИМХО термин "катаральный" аппендицит является хирургическим анахронизмом, который искусственно поддерживается ситуацией когда возникает необходимость делать аппендэктомию при неизменённом отростке. Это бывает при открытых операциях. При лапароскопической аппендэктомии диагноз "катаральный" аппендицит уходит в прошлое. +1

Шац Сергей Анатольевич прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 1 мая 2014 в 22:44

По п.1 уже очень емко ответили. По п2:необходимо, если Вы планируете проводить инфузионную терапию.По п.3: Необходим, а его необходимость Вы определяете исходя из объективных данных, клиники заболевания, данных лаборатории. Оперативное лечение обычно планируется через 2-3 месяца.
+1

Шац Сергей Анатольевич прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 1 мая 2014 в 22:30

Уважаемый коллега! Не согласен с пунктом в). При нынешнем развитии лапароскопической техники лапароскопическую аппендэктомию необходимо ставить только на 1-е место, а уж в случае невозможности ее выполнения переходить на традиционную аппендэктомию.
+3

Клиновицкий Игорь Юрьевич комментируетПлан ведения больного с острым аппендицитом 1 мая 2014 в 10:20

Взять анализ на ВИЧ, гепатиты, сифилис в большинстве учреждений в первый день невозможно, да и вообще всем подряд - целесообразно ли? Существуют клинические показания, в противном случае это лишняя работа и затраты.
То же - для определения группы крови. "Окно" для проведения операции необходимо расширить до 4 часов - хуже больным от этого не будет, а многие проблемы решатся (анализы консультации, подготовить операционную,инструментарий для лапароскопии, "больной поел" и т.д.). На сегодняшний день думаю, что традиционная аппендэктомия имеет такие же права на существование как и лапароскопическая (а не как вынужденный вариант), хотя лично мне лапароскопия нравится больше.
Нет рекомендаций по анестезии при традиционной аппендэктомии (МИА? спинальная? наркоз?). Не указаны показания к дренированию брюшной полости.
Пребывание в в ОАиР или ПИТ - в зависимости от клинической ситуации. Рекомендованный срок госпитализации должен быть более гибким, к примеру - 3-5 дней (тяжесть состояния пациента, сопутствующая патология, социальные обстоятельства и т.д.). Более длительный срок нуждается в обосновании.
Сама идея подобного обсуждения мне импонирует. Очень важно результат дискуссии оформить и провести в жизнь как нормативный документ не только для клиницистов, но и для организаторов здравоохранения, финансистов.

С уважением, И.Ю.Клиновицкий

+3

Артюхов Сергей Викторович прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 1 мая 2014 в 09:09

Для любого оперативного вмешательства нужно определение группы крови и резус фактора.
+2

Артюхов Сергей Викторович прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 1 мая 2014 в 09:07

Посев и его результаты нужны для мониторинга и выработки внутреннего протокола антибактериальной эмпирической и рациональной терапии, а так же профилактики инфекционных осложнений.
+3

Чекашев Виктор Владимирович прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 30 апреля 2014 в 22:32

Сергей Александрович! Проводить посев выпота из брюшной полости нужно всего по двум причинам.

1. В случае возникновения гнойных осложнений Вы будете как минимум ориентированы на характер флоры и её чувствительность.

2. Самая "главная". При нагноении раны и совпадении посева из нее с посевом из брюшной полости Вы имеете "обтекатель" на своей попе от контролирующих органов. При отсутствии посева и наличии нагноения Вы априори виновны в возникновении осложнения-внутригоспитальная инфекция.

Прошу прощения за некоторый натурализм,но такова жизнь.

+4

Чекашев Виктор Владимирович прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 30 апреля 2014 в 22:26

Кратко,емко. Согласен с замечаниями по поводу обследования на ВИЧ и группу крови с резус-фактором. Надо или не надо-вопрос риторический,но есть Законодательство и его нужно придерживаться.
+1

Артюхов Сергей Викторович прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 30 апреля 2014 в 19:00

Как говорится, с почином! Тем не менее, есть ряд вопросов и дополнений.
1. 3 дня...это никак не соответствует МЭС. К сожалению, амбулаторное звено не готово к приему таких больных в столь ранние сроки. При малейших проблемках больные будут направляться в стационар без разговоров, а это повторная госпитализация с проблемами со страховыми компаниями. На мой взгляд, данный тезис в современных условиях не приемлем. А страна у нас большая.. 
2. КТ - это вряд ли рационально - дорого и не применимо в подавляющем большинстве стационаров. УЗИ вполне достаточно. К сожалению, бывает так, что на УЗИ опытный специалист видит больше, чем молодой на КТ...Считаю, данный пункт нельзя включать в СТАНДАРТ или план
3. Рентген грудной клетки, пациентам с любым заболеванием входящим в группу "острый живот", нужно делать просто по факту появления такого больного, кроме беременных и категорически отказывающихся, и еще, тем, у кого реальная справка с ФЛГ на руках и нет признаков неблагополучия в ТБД и легких.
4. Я не увидел в предоперационной подготовке коагулограммы или ее компонентов.

0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 30 апреля 2014 в 16:04

Сергей Анатольевич! Вы совершенно правы на счет доступности КТ, но обращаем Ваше внимание - в документе стоит возможность выбора методики в зависимости от ситуации в лечебном учреждении.
А вот вопрос оплатит ли страховая компания - очень верный! Для чего мы публикуем этот документ? Да очень просто - для того чтоб мы сами могли влиять на финансирование необходимых в современном мире исследований и методов лечения, а не быть "загнанными в угол" скромными просителями у чиновников, лечим то мы.
Мы и должны участвовать в разработке алгоритмов оплаты наших же действий, естественно на разумной и взвешенной основе, прошедшей общественное обсуждение!

+2

Редактор комментируетПереписка по амбулаторной хирургии 30 апреля 2014 в 10:59

Глубокоуважаемый Андрей Владимирович! Отвечаю на письмо. В Архангельской ГКБ N7 ( АГКБ N7) до19.05.2014года сокращают два отделения : хирургическое и травматологии и ортопедии. В результате массового сокращения персонала народ ищет места для трудоустройства, а министерство предложило организовать городской ЦАХ . Какие операции мы планируем выполнять я уже писал в предыдущем письме и , что ЦАХ планируется с дневным стационаром на площади АГКБ N7 ( это северный округ Архангельска, островные территории ).Финансировнаие из ФОМС.Администрация больницы планирует 15 коек. Сегодня главный врач представил штатное расписание, составленное в администрации: заведующий ЦАХ ( неосвобожденный)-1, хирурги-1,5 ставки , уролог-0,25 ставки, анестезиолог-0,5ставки, медсестра- анестезистка -1ставка, старшая медсестра-1 ставка, сестра гнойной перевязочной-1 ставка, процедурные медсестры-2 ставки, операционная медсестра-1 ставка и 1 ставка медсестры, совмещающей работу в операционной и перевязочной, медсестра-2. Мы - хирурги - хотели большего количества врачей-хирургов в ЦАХ-е. Выяснил я ответ на вопрос о том, сохраняется ли льготная пенсия хирургу ЦАХ (в отделе кадров нашего Минздрава мне предложили сделать запрос в ПФР ( Пенсионный фонд России), местное отделение). Я туда позвонил , мне ответили , ссылаясь на Постановление Правительства N 781 от 29.10.2002 года ( в редакции 26.05.2009г.) и 27 статью Федерального Закона , где приведены списки учреждений и должностей, подпадающих под льготы пенсионные. Там просто нет такого образования , как ЦАХ, и , следовательно, как сказала работник ПФР льгот нет у хирурга ЦАХ. Экономист нашей больницы заявила, что ЦАХ не будет рентабельным, а специалист отдела кадров, что остаивать хирургическую (льготную ) пенсию придется в суде. Так, что , вот такие "пироги" , Андрей Владимирович: куда ни кинь, всюду клин.Что бы помочь становлению ЦАХов , их развитию! Но все какие-то рогатки. Я думаю , что всвязи с тем, что происходит сейчас вокруг темы ЦАХов, можно утверждать о неэффективном менеджменте . Об этом говорил и наш Президент Путин В . В., но в более широком смысле, конечно. Не хватает стратегического мышления, теряется стратегическая инициатива или ее нет вообще у администраторов от медицины, что на войне( тут я сравниваю с армейскими понятиями) всегда грозит поражением . С уважением, Смирнов А. В. 29.10.2014г.
0

Оловяный Владимир Евгеньевич комментируетПереписка по амбулаторной хирургии 30 апреля 2014 в 10:31

Уважаемый Андрей Владимирович! Спасибо за приглашение к обсуждению темы. В Архангельске уже несколько лет работает ЦАХ при одной из городских поликлиник. Но чем там занимаются - удалением липом,атером,вросшего ногтя. А нам бы хотелось за счет ЦАХ разгрузить стационары от простых грыж, легких форм варикоза, контрактур Дюпюитрена, локтевого бурсита и др. Для выполнения этих операций на наш взгляд нужны хирурги с опытом работы в стационаре, анестезиологическое обеспечение и сам хирургический стационар рядом. Вот мы и предложили организовать ЦАХ при одной их городских больниц, где вышеперечисленные условия есть. Кроме того, при таком ЦАХе можно организовать обучение студентов и хирургов амбулаторной хирургии с помощью сотрудиков хирургических кафедр. Нужны инициативные люди для организации такого ЦАХа. Возможно у коллеги А.В.Смиронова может получиться организовать такой ЦАХ. Наша задача ему помочь. 0

Лысак Сергей Александрович прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 30 апреля 2014 в 06:50

Очень хороший план ведения больного. Необходимо продолжить разработку подобных планов для других нозологий.
Есть несколько вопросов.
1. Зачем проводить посев выпота из брюшной полости, если результаты придут после выписки больного?
2. Необходимо-ли определение К и Na (это довольно дорого и не во всех больницах проводится)?
3. При положительной динамики лечения аппендикулярного инфильтрата необходим-ли УЗИ контроль и как часто, через кокой срок плановое оперативное лечение?

+1

Макаров Игорь Валерьевич комментируетПлан ведения больного с острым аппендицитом 30 апреля 2014 в 06:22

Глубокоуважаемые коллеги! Поддерживаю это правильное решение по определению тактики и плану ведения больных с разной хирургической патологией.
Что касается больных с о. аппендицитом, не совсем понятны:
а) установленный срок лечения, указанный в общей части - 3 дня (?), как это согласуется с КСГ и страховыми компаниями;
б) назначение только ципрофлоксацина при лечении аппендикулярного инфильтрата (антибиотики других групп уже не назначать?);
в) традиционную аппендэктомию, на мой взгляд, необходимо оставить на первом месте, на втором - лапароскопическую.
Всем здоровья и успехов в нашей работе!

+2

Волков Сергей Владимирович комментируетПлан ведения больного с острым аппендицитом 29 апреля 2014 в 22:26

1. При предлагаемой длительности лечения в 3 дня (лапароскопическая аппендэктомия, возведённая в стандарт лечения?) выполнение анализов на гепатиты В и С (длительность выполнения в нашем ЛПУ - 4-5 дней) представляется формальностью, не влияющей на лечебную тактику. Мед.карта уже "уходит" в оргметодотдел, а анализы остаются в отделении.
2. В первые сутки клинический анализ крови в ночное время не выполняется.
3. Не отражён вопрос об оптимальном времени динамического наблюдения при неясном диагнозе.
4. Не указано обезболивание в первые сутки после операции
5. Предполагается, что "Аппендикулярный инфильтрат" подробно будет рассматриваться в отдельной рубрике?
6. Отдельные технические некорректности - спиральная развёрстка, инструктирование (инструктаж чем хуже?).

Ну а в целом если взять за основу и далее привлекать к доработке экономистов - вполне приемлемо. Спасибо.

+2