Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Орешкин Андрей Юлианович прокомментировалТравматическое повреждение органов брюшной полости 1 марта 2014 в 18:25

Я не понимаю для чего опубликован этот анонимный документ. С орфографическими и фактическими ошибками, с плохим русским языком, небрежно отформатированный, и прочими, мягко говоря, "небрежностями"..... Для обсуждения ? В качестве чего ? Ps: и это уже не единичный подобный документ. Мы поднимаем престиж "Общества" ? Привлекаем новых членов ?
+1

Бурневич С.З. комментируетОстрый панкреатит 18 февраля 2014 в 23:16

Следует отметить высокий уровень положений протокола по острому панкреатиту. Прослеживаются позиции как отечественных, так и зарубежных коллег. Вместе с тем, следует отметить, что на сегодняшний день не один из зарубежных протоколов по острому панкреатиту не содержит доказательного уровня рекомендаций, обосновывающих назначение соматостатина (или его синтетических аналогов) и антиферментов (за исключением их селективного внутриартериального введения)при остром панкреатите. При отсутствии доказательного уровня эффективности применение этих лекарственных препаратов является достаточно дорогим мероприятием для любого лечебного учреждения как в двух столицах, так и за их пределами. В протоколе мало внимания уделено: 1)показаниям, срокам и методике выполнения КТ, в т.ч. КТ с усилением (уровень лучевой нагрузки при многократном выполнении КТ колоссальный!; 2) современным КТ шкалам (напр. Mortele et al.) в оценке характера и распространенности поражения железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости, влияющих на дифференцированный выбор тактики и результат лечения; 3)описанию методики (препарат, режим, контроль и т.д.)раннего энтерального питания, имеющего единственно высокий доказательный уровень эффективности; 5)практической значимости лабораторного мониторинга тяжести состояния больного с помощью PCT-теста. Нельзя полностью согласиться, что карбапенемы для тяжелого панкреонекроза позиционируются как препараты резерва. В протоколе вовсе не рассматривается вопрос о концентрации наиболее тяжелых больных в специализированных центрах, крупных (оснащенных модернизационным оборудованием)стационарах. 0

Кубачев К.Г. комментируетОстрый аппендицит 15 февраля 2014 в 05:17

некоторые коментарии по поводу протоколов. острый аппедицит - из классификации следует исключит катаральную форму аппендицита. Преимуществом лапароскопии является возможность отказа от удаления не измененного отростка. За последние 10 лет мы ни разу не удалили "катаральный" аппендикс. Поэтому методом выбора должна быть лапароскопическая аппендэтомия. При невозможности исключения острого аппендицита в течение 12 часов показана диагностическая лапароскопия.От тампонов следует отказаться в любых ситуациях. Термин "неудовлетворительный гемостаз при аппендектомии как показания к тампонированию" абсолютно несостоятелен. Показания к лапаротомии - необходимость интубации кишечника, множественные межкишечные абсцессы, техническая невозможность выполнения лапароскопической процедуры. Перфоративная язва. Принцип лечения всех больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости - спасение жизни пациента. Исходя из этого необходимо выполнять минимально инвазивные оперативные вмешательства - лапароскопическое ушивание язвы. Выполнение ФГС перед операцией необходимо у всех больных. Нередко при эндоскопии возникают трудности проведения аппарата через привратник не из-за наличия стеноза, а из-за отека слизистой. При каллезных язвах, трудных для ушивания, рекомендуем следующее: после лапароскопии и констатации наличия технических трудностей ушивания язвы ,выполняется ФГС на столе.Через перфорационное отверстие в брюшную полость проводится петля(удобнее) или шипцы, которыми захватывается прядь сальника ( с помощью лапароскопического инструмента) и протаскивается в просвет желудка до полной обтурации перфоративной язвы. Дополнительно сальник фиксируется к краям язва отдельными швами. Кровоточаящая язва. - Выполняется эндоскопический комбинированный гемостаз. Терапия первой линии инъекционный гемостаз. После остановки кровотечения, в зависимости от источника кровотечения и по показаниям,аргоноплазменная коагуляция (или лазерная),монополярная коагуляция клипирование сосуда или лигирование язвы. Оперативные вмешательства - только при невозможности эндоскопического гемостаза. По объему они должны быть минимальными, направленными на гемостаз. обязательная медикаментозная терапия в соответствии с международными рекомендациями. Применять Н2- нельзя. Острый холецистит. -Выжидательная тактика должна быть исключена.При операционно-анастезиологическом риске до 3ст включительно больные оперируются через 3-4 часа после госпитализации. Метод выбора - лапароскопическая холецистэктомия. При риске 4 ст. необходима предоперационная подготовка в течение 6-8 часов. Пр наличии у этой группы больных противопоказаний к пневмоперитонеуму(очень часто) -показан минидоступ. При подозрении на холедохолитиаз - лапароскопическая холедохотомия, удаление камней, холангиоскопия. При невозможности удаления ущемленного камня эндоскопическая ПСТ на операционном столе с С-дугой или дренаж холедоха по Керу и отстроченная РХПГ. При риске 5 ст. пункционные методы санации желчного пузыря или пункционная холецистостома Кровотечение из варикозных вен пищевода - метод выбора - лигирование вариксов на высоте кровотечения (опыт - до 80 больных в год) При циррозе Чайлд-Пью С - зонд Блэкмора (практически все больные погибают). Кишечная непроходимость- при спайечной кишечной непроходимости проводится консервативная терапия, уместна проба Щварца. Операцию необходимо начинать с диагностической лапароскопии, поскольку в ряде случаев причиной непроходимости могут служить единичные спайки. При опухолях левого фланга целесообразно формирования колостомы под контролем лапароскопа. радикальная операция выполняется через 5 - 7 дней 0

Чекашев Виктор Владимирович прокомментировалПроект протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 13 февраля 2014 в 19:52

Авторам клинических рекомендаций-низкий поклон за титанический труд. Согласен с Лобанковым В.М.,что своего рода рецензия ведущих хирургических центров нужна и пойдет на пользу.Одним обсуждением на сайте много не исправить. Тем не менее,"замыливать" тему не стоит. Важно помнить,что клинические протоколы имеют своего рода юридическую силу,а потому при возникновении каких-либо судебных тяжб именно они будут приводиться как образец действий хирурга при той или иной ситуации. Это в отличие от медико-экономических стандартов. Протоколы одновременно д.б. и гибкими, и категоричными. Например,нельзя категорично запретить использование тампонов или назоинтестинальной интубации,ведь ситуации могут быть совершенно различные,а что уж говорить о различном уровне подготовки хирургов или оснащении стационаров и опреблоков. Тем не менее,должно быть ясным критичное отношение к тампонаде или отграничению аппендикулярного инфильтрата, или еще какие-то нюансы,изложенные авторами замечаний выше.В целом,представленные протоколы можно смело брать за основу,утверждать,применять. В конце концов,никто не запрещает вносить ежегодно дополнения и изменения,что будет правильным.
+1

doc комментируетПроект протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 12 февраля 2014 в 19:28

Сегодня объявили рабочую группу по созданию клинических рекомендаций. На будущих рекомендациях можно уже сейчас ставить крест. 0

Лобанков Владимир Михайлович прокомментировалПроект протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 11 февраля 2014 в 21:13

Отзывы на уральские «Протоколы…» Общие замечания. Проведена большая и необходимая работа, спасибо всем, кто принял в ней участие. Однако учитывая масштабность и цель принятия подобного документа, считаю целесообразным не ограничиваться его «всенародным» обсуждением, а провести полноценное рецензирование в независимых компетентных учреждениях (типа НИИ СП им. Н.В.Склифисовского, НИИ им. Ю.Ю.Джанилидзе или т.п.). Здесь дело не в недоверии авторам «Протоколов», необходимы точки зрения представителей разных хирургических школ, взглядов и традиций. Текст нуждается в проработке корректором, так как имеются опечатки, грамматические и стилистические неточности. Так в оценке шкалы Альварадо по вероятности о. аппендицита допущены опечатки в цифрах (не 56, 78 и 910 баллов, а соответственно 5-6, 7-8 и 9-10). Термин «Ограничение» подразумевает наличие затрудняющих (ограничивающих) для какого-либо действия факторов. Так «отсутствие выраженной воспалительной инфильтрации основания червеобразного отростка и купола слепой кишки» не может быть ограничением для лапароскопической аппендэктомии, напротив наличие этой инфильтрации затрудняет (ограничивает) такой вариант операции. В руководстве, предназначенном для российских специалистов, не следует злоупотреблять терминами на английском или др. языках, особенно при наличии русских аналогов («second look»-лапаротомия). Диагностические мероприятия, входящие в физикальное обследование, (пульс, АД, ректальный осмотр и др.) не следует включать в список специальных исследований. Последний пункт должен представлять собой диагностический алгоритм (перечень и последовательность методов исследований) с минимальным и оптимальным набором методик. Любая диагностика подразумевает анализ клинико-анамнестических данных. Не опускаясь до азбучных истин, считаю целесообразным акцентировать внимание хирурга на конкретных данных анамнеза, могущих повлиять как на диагностику, так и на выбор варианта хирургической тактики. Так при подозрении на перфоративную язву у молодого пациента необходимо прицельно уточнить индивидуальный и семейный язвенный (диспепсический) анамнез, наличие других «ульцерогеных» факторов (курение, низкую медицинскую активность - «комплайенс», злоупотребление алкоголем). Тогда при должной квалификации хирурга не следует ограничиваться паллиативным ушиванием перфоративной язвы, а выполнить органосохраняющее радикальное вмешательство: стволовую, комбинированную или СПВ с соответствующей герметизацией прободного отверстия, дренированием желудка, санацией живота. Помня о реальности на сегодня ситуации с единственным хирургом на район (иногда без анестезиолога), не стоит исключать местную анестезию при ряде неотложных абдоминальных операций (аппендэктомия, холецистостомия, ущемленная грыжа и др.). Главы следует формировать по единообразному принципу. Если вводить раздел «эпидемиология», то для всех нозологий. А так мало кто знает частоту аппендэктомий, холецистэктомий, прободных язв, непроходимостей и др. на 100 тыс. населения в год. Эти данные позволят объективно и в динамике оценивать реальную ситуацию с тем или иным заболеванием в конкретном регионе и России в целом. Некоторые главы («Острый холецистит») написаны с перегрузом малозначимыми деталями, другие, напротив, очень кратко («Острая мезентериальная ишемия»). Ряд теоретических и тактических воззрений авторов не совсем корректны или бесспорны. Так, основной причиной острого холецистита является, конечно же, не желчнокаменная болезнь (Большинство пациентов с ЖКБ бессимптомны всю жизнь. Вспомним хрестоматийный пример с индейским племенем Пима, женская часть которого в своей массе носит и наверняка носила веками прежде камни в пузыре. Племя не вымерло от холецистита!), а стабильная обструкция желчным камнем шейки пузыря. Причины инфаркта кишечника - не атеросклероз, гипертоническая болезнь или пороки сердца, а тромбоэмболия и (или) тромбоз, которые могут развиваться на фоне… Трудно согласиться с рекомендацией энтероэнтероанастомоза «бок в бок» как более предпочтительного после резекции кишки при непроходимости «из-за особенностей кровоснабжения тонкой кишки». При назоинтестинальной интубации явно недостаточно проведение перфорированного зонда лишь на 10-15 см за связку Трейца, как минимум – 60-80 см. Рекомендовать в качестве препарата выбора при парезе кишечника прозерин в XXI веке не стоит! При адекватной эндоскопической службе большинство случаев опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости может быть купировано эндоскопически с дальнейшей плановой коррекцией. В классификации кишечной непроходимости опять прописана «Спастическая непроходимость» (видимо, как историческая дань уважения советским учебникам по хирургии). За 30 с лишним лет в хирургии я не только никогда ее не видел сам (с позиции физиологии кишечной моторики как энергозависимого феномена она не возможна в принципе!), но и не встречал хирургов, которые бы с ней сталкивались. В современных американских и европейских хирургических руководствах такой вид непроходимости почему-то отсутствует. Приведенная ссылка на МКБ не верна: там под № 10 К56.7 фигурирует непроходимость неуточненная, а не спастическая! Ставить на один уровень с ишемическим и ферментативным холециститом «описторхозный», который большинство хирургов не встречали вообще, не правомочно! Показания к неотложной операции при остром холецистите – только перитонеальная симптоматика! Никакая флегмонозная или гангренозная формы (морфологический диагноз вообще-то появляется после операции!) или неэффективность «пробной попытки купировать острый неосложненный холецистит» не являются показанием к экстренной (в том числе ночной) холецистэктомии. Не ясно, что такое о. холецистит, развившийся на ранних стадиях ЖКБ? Термин «конверсия» вряд ли подразумевает дополнительное введение троакара при «однопортовой» операции. При необходимости конверсии (не контролируемое кровотечение или (и) подозрение на повреждение протоков) при лапароскопическом варианте операции рекомендовать миниинвазивный доступ, на мой взгляд, ошибочно, необходима лапаротомия, быстро обеспечивающая нужную экспозицию! Анамнестически дифференцировать «пузырную» и «холедохаельную» колику далеко не всегда возможно, а при наличии современных инструментальных методов вряд ли важно. Более удобен термин – «билиарная колика». В главе «Острый панкреатит» также немало спорного. Перевод классификации по тяжести (Атланта, 1992) на русский язык не безупречен; «умеренный острый, умеренно тяжелый и тяжелый», гораздо привычнее русскому уху - не тяжелый (mild), средне-тяжелый (moderately severe) и тяжелый (severe). Для блокады панкреатической секреции рекомендовать атропин в наше время вряд ли стоит. А перорально назначать таблетированные ферменты этим больным как правило на фоне гастростаза??? Шок при панкреонекрозе, конечно, не панкреатический, а панкреатогенный. Успешно дренировать инфицированный оментобурсит можно лапароскопически или пункционно под УЗИ или КТ наведением без применения минидоступа. Индуративный и калькулезный хр. панкреатит как исход острого – далеко не одно и то же. Перечень «претензий» можно продолжить. Также считаю, что «Протоколы» необходимо дополнить такими разделами как «Острый живот», «Абдоминальная травма», «Неотложная гинекология». «Неотложная детская хирургия» и возможно еще другими. Проф. В.М. Лобанков, мед. фак. ПсковГУ.
+2

Кубачев К. Г. комментируетОстрый аппендицит 11 февраля 2014 в 12:04

Противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии не может явиться степень деструкции червеобразного отростка. В Александровской больнице ежегодно выполняются около 500 - 600 лапароскопических аппендэктомий. Вопрос о невозможности этой процедуры при гангренозном или перфоративном аппедиците не возникал ни разу, за исключением случаев когда необходима интубация кишки. Пешехонов С.И. полностью прав. 0

Захаренко Александр Анатольевич комментируетПроект протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 10 февраля 2014 в 22:52

Уважаемый Валерий Николаевич! Вы совершенно правы, К/Т диагностика ОКН ошибочно не указана в протоколе. К/т колонография предлагается как альтернатива ФКС при наличии соответствующих возможностей и/или противопоказаний к ФКС. Метод МОК, на самом деле, оптимален в экстренной онкоколопроктологии, для подготовки больного к Экстр ФКС, особенно при кишечных кровотечениях (при диветикулитах в тч). Этот метод активно, в течение последних 5 лет мы используем в НИИ СП им И.И. Джанелидзе. В предложенных рекомендациях он поставлен в одном ряду с другими известными методами. Результаты практического применения и эффективности данной методики изложены в целой серии диссертационных работ (С. Дворецкий (кмн), К. Семенцов (кмн), А. Захаренко (дмн)), поэтому имеют определенную степень доказательности. Хотя это вопрос не принципиальный, а просто улучшающий качество подготовки к ключевому исследованию, и, соответственно, к результативности эндоскопической декомпрессии. С уважением А. Захаренко 0

Пешехонов Сергей Игоревич комментируетОстрый аппендицит 10 февраля 2014 в 21:25

С удивлением прочитал, что гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендицит предполагается сделать противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии. 17 летний опыт ЭВХ вмешательств (около 80-100 лапароскопических операций при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците ежегодно)говорит о том, что в качестве противопоказаний следует считать не форму воспаления червеобразного отростка и распространенность перитонита, а на его стадийность и обнаруженные во время диагностической лапароскопии находки, не позволяющие адекватно выполнить лапароскопическое вмешательство- парез с необходимостью назогастроинтестинальной интубации, плотные, массивные распространенные напластования фибрина на кишечнике, межпетельные сращения, разделение которых связано с высоким риском повреждения стенки кишки. Категорические указания ориентироваться на форму воспаления(которая до гистологической верификации является вещью субьективной- флегмонозный? гангренозный?)ставят лапароскопическую аппендэктомию в ряде случаев "вне закона", чего она совершенно не заслуживает. Диагностическая лапароскопия отвечает на 3 главных вопроса : 1. Это аппендицит? 2. Лапароскопическая аппендэктомия технически выполнима? 3. Лапароскопическая аппендэктомия целесообразна? Правильные ответы на эти вопросы и достаточнай опыт эндовидеохирургических вмешательств не позволяют снизить послеоперационную летальность, но несомненно уменьшают количество послеоперационных осложнений и сроки пребывания в стационаре. С уважением. 0

doc комментируетПроект протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 10 февраля 2014 в 20:39

Согласен с Егоровым, Егиевым. Имхо надо просто перевести на русский международные протоколы и утвердить их 0

Плотников Юрий Владимирович комментируетПроект протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 10 февраля 2014 в 05:54

Нужно использовать все имеющиеся протоколы, составить новый, поручить ответственному товарищу (комиссия хуже) и ежегодно утверждать на съездах. Трудно учитывать материальное обеспечение всех российских хирургических учреждений, но это должно быть отражено. +1

Егиев Валерий Николаевич прокомментировалПроект протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 9 февраля 2014 в 22:32

Читаю рекомендации и полное ощущение, что вернулся в период своего студенчества. Еще когда был студентом, нам объясняли, что голод это чуство и его нельзя назначить. Интересна рекомендация "участие опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга". Остальные ущемленную грыжу правильно оперировать очевидно не смогут? Даже по рекомендациям? Из того же времени и следующая рекомендация "Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина (лидокаина)". Интересно, задавался ли кто-то из авторов вопросом о наличии доказательной базы этого введения? Почему необходимо всегда удалять ущемленный сальник? Что такое "благоприятные условия" для пластики сеткой? Напишите четко-что при флегмоне пластика сеткой нежелательна, в остальных случаях-возможна. Да и в этом случае возможна с применением биоматериалов, устойчивых к инфекции (пермакол). Но вначале стоит дать определение "флегмоне грыжевого мешка"-которого в этих рекомендациях нет. В протоколе диагностики острого аппендицита нет КТ-а это основной в настоящее время метод диагностики. Доступ выбора-лапароскопический. Показаний к тампонаде нет, тампонада брюшной полости-метод, который уже не применяется в мировой практике. Можно говорить об использовании вакуумного дренирования при наличии показаний. Эта фраза "В случае, когда аппендикулярный инфильтрат выявляется во время операции, он отграничивается марлевыми тампонами с оставлением трубчатого дренажа." прямиком из прошлого. Зачем устанавливать тампоны? Не лучше ли наблюдать и при развитии абсцесса дренировать малоинвазивно под контролем УЗИ-как это и делается в стационарах? В диагностике обтурационной кишечной непроходимости не упоминается в стандарте КТ, зато есть виртуальная КТ-колонография. Почему? Откуда взялась следующая рекомендация "Оптимальным способом подготовки больного к экстренной ФКС является мониторная очистка кишечника (МОК) с помощью аппарата мониторной очистки кишечника (АМОК), позволяющая под контролем внутрикишечного давления максимально эффективно очистить кишку с профилактикой супрастенотических диастатических разрывов" и на основании чего этот способ признан "оптимальным"? Прошу извинить, но у меня эти рекомендации оставили впечатление тяжелого отставания от остального мира, да и от ряда клиник Москвы в частности. Как мне кажется-эти рекомендации даже за основу следует брать очень осторожно, понимая их значительное отставание от современной хирургии. С уважением В.Н. Егиев
+2

Плотников Юрий Владимирович комментируетПроект протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 9 февраля 2014 в 20:07

Как только я прочитал название общества (оно называется Хирургическое общество Пирогова), а не так, как в названии протоколов, сразу все стало ясно и не захотелось читать. 0

Игорь комментируетПроект протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 9 февраля 2014 в 18:43

Добрый вечер, уважаемые коллеги. Ознакомился с проектом. Мне кажется,что на современном уровне надо обязательно к каждому пункту рекомендаций добавлять уровень доказательности, и ссылки на исследования, где этот вопрос изучался, в том числе и зарубежные. И конечно, согласен с Егоровым В. И., надо принимать во внимание мировой опыт, зачем дважды "изобретать велосипед" или придумывать, что то свое. В настоящих рекомендациях непонятно откуда все взялось. Я понимаю, что они составлены на основе опыта многих поколений хирургов, в настоящий момент доказательность так же должна учитываться. В этом плане очень грамотно составлены рекомендации по колопроктологии. +1

Редактор комментируетРегиональные клинические рекомендации по неотложной хирургии Уральского федерального округа. Введение. 9 февраля 2014 в 14:24

Дополнения и замечания по Уральским рекомендациям. Острый аппендицит. 1. Имеется несоответствие. С одной стороны, авторы пишут, что предельный срок нахождения больного в приемном покое – 2 часа, и если наличие острого аппендицита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение. С другой стороны, в хирургической тактике авторы пишут: невозможность исключить острый аппендицит в течение 6 часов с момента поступления является основанием для применения хирургических методов уточнения диагноза. 2. В разделе «Тактика при аппендикулярном инфильтрате» звучит: рыхлый инфильтрат - аппендэктомия с дренированием подвздошной области; плотный - отказ от разделения инфильтрата. Но это относится к случаям интраоперационного выявления аппендикулярного инфильтрата. Необходимо добавить, что при выявлении аппендикулярного инфильтрата у больных без симптомов раздражения брюшины, без клинико-ультразвуковых признаков абсцедирования показано динамическое наблюдение и выжидательная тактика. Острый холецистит. 1. При формулировке дооперационного диагноза (приведен пример) невозможно убедительно установить синдром Мириззи. Острый панкреатит. 1. Необходимо более строго использовать англоязычную терминологию в классификации острого панкреатита и не заменять ее общепринятыми и удобными для России терминами. 2. В лечении даже так называемой «отечной формы острого панкреатита» (mild acute pancreatitis) надо применять не атропин и аминокапроновую кислоту, а аналог естественного гормона соматостатина - октреотид. Только октреотид способен оборвать прогрессирование некроза. 3. В лечении очагового панкреонекроза (кстати, в английском варианте тоже - mild acute pancreatitis) необходим октреотид (0,3 х 3 раза в день п/к). Антипротеазы неэффективны, особенно при позднем (позже 24 часов от начала заболевания) поступлении пациентов. Панкреатические ферменты в острую фазу нецелесообразно. 4. В лечении очагового панкреонекроза с локальными осложнениями (moderately severe pancreatitis) – те же замечания. Добавить региональную (эпидуральную) анестезию для стимуляции перистальтика как фактора уменьшения инфицирования очагов некроза и для обезболивания. В качестве варианта – прилагаю наш Самарский областной протокол по панкреатиту. Перфоративная язва. 1. Цитирую: Следует дифференцировать симптоматические, острые и хронические язвенные процессы, поскольку эти особенности могут повлиять на объем необходимой хирургической коррекции». Так называемые немые перфоративные язвы (без анамнеза) в 100% случаев оказываются хроническими по данным гистологического исследования. Немые перфоративные язвы (язвы без анамнеза) встречаются в 40% случаев. 2. Цитирую: «Следует выявлять все осложнения язвенного процесса» (на этапе диагностики). Ряд осложнений выявляется только интраоперационно. Если хирург нацелен на лапароскопическое ушивание, то надо делать ФГДС, чтобы исключить вторую («зеркальную») язву луковицы ДПК с кровотечением. 3. Лечение по Тейлору – только при категорическом отказе больного от операции, поскольку абсолютных противопоказаний нет. ОНМК и инфаркт не являются противопоказанием. 4. Ушивание не может быть основным способом лечения при отсутствии признаков длительного и осложненного течения. Ибо все немые язвы были хроническими. Не может быть доводом для ушивания адекватное противоязвенное лечение в дальнейшем. Хорошо известно, что комплайенс наших пациентов очень низкий, а частота рецидива язв и их осложнений после простого ушивания не зависит от адекватности лечения ингибиторами протонной помпы и антигеликобактерными препаратами и достигает 62%. Сам по себе распространенный перитонит не является поводом для отказа от ваготомии и пилоропластики. Вероятность несостоятельности швов пилоропластики не превышает вероятность несостоятельность после ушитой язвы. Дело в том, что зачастую ушиваются края хронической язвы, которые плохо заживают и возникает несостоятельность. А при выполнении пилоропластики язва иссекается, и ушивание происходит в пределах относительно нормальных тканей. Язва, осложненная кровотечением. 1. Оценка степени тяжести кровопотери по Горбашко не в полной мере отражает объем кровопотери (нет корреляции между показателями гемодинамики и степенью анемии). Целесообразно использовать другие шкалы. 2. Не сказано как прогнозировать риск рецидива кровотечения. 3. Не сказано, что делать при остановившемся в стационаре кровотечении. Какой тактики следует придерживаться – активно-выжидательной (оперировать при рецидиве остановленного в стационаре кровотечения) или активно-индивидуализированной (оперировать при остановившемся кровотечении и высоком риске). 4. Целесообразно подчеркнуть, что часто приходится сталкиваться с кровоточащей пенетрирующей язвой задней стенки луковицы ДПК в поджелудочную железу. В этих условиях единственно возможной операцией будет резекция желудка с выведением язвы из просвета ДПК. В качестве варианта – прилагаю наш Самарский областной протокол по язвенному гастродуоденальному кровотечению, который опубликован в двух номерах журнала «Хирургическая практика». Острая неопухолевая кишечная непроходимость. 1. Рекомендация назначать при паралитической кишечной непроходимости прозерин для стимуляции кишечника требует пояснения. Парез кишечника является проявлением какого-то основного хирургического заболевания органов брюшной полости (как отмечено авторами). В подавляющем большинстве случаев эти заболевания требуют либо экстренной операции, либо прозерин при этом противопоказан. Кроме того, до операции однозначно нельзя исключить механический характер препятствия. Поэтому речь должна идти о назначении стимуляции перистальтика только у оперированных больных по поводу послеоперационной паралитической кишечной непроходимости. 2. Цитирую: «Попытка пробного консервативного разрешения обтурационной (неопухолевой) кишечной непроходимости целесообразна только при отсутствии признаков ишемии кишечной стенки (странгуляции), паралитического компонента непроходимости или перитонита». Логично предположить, что обтурационная неопухолевая кишечная непроходимость может быть представлена в двух вариантах: высокая тонкокишечная (инородное тело, желчный камень, опухоль) и низкая тонкокишечная (чаще всего – спаечная, несколько реже - заворот). В первом случае попытки консервативного лечения бесперспективны заранее, больного надо быстрее оперировать, так как он будет быстро истощаться из-за рвоты. Во втором случае можно пробовать лечить только при спаечной низкой тонкокишечной непроходимости, потому как заворот требует быстрейшей операции. Парез кишечника является компонентом спаечной непроходимости, пока она еще протекает по типу обтурационной. Именно это и позволяет нам попробовать полечить больного консервативно (Петров, Ерюхин «Кишечная непроходимость, 1989, с. 139, с. 157). Поэтому так и надо сформулировать – только при спаечной низкой тонкокишечной. Но даже и в этом случае применять прозерин для стимуляции перистальтики опасно из-за неуверенности в отсутствии полного сдавления спайкой просвета кишки. 3. К показаниям к неотложной операции следует добавить: - высокая тонкокишечная непроходимость, потому что она носит обтурационный характер и связана с инородным телом, желчным камнем, опухолью; - низкая тонкокишечная непроходимость при наличии признаков ишемии кишечной стенки и перитонита, что свидетельствует о странгуляционном механизме; - спаечная низкая тонкокишечная непроходимость, если отсутствует положительная динамика в течение 4-6 (максимум 10-12) часов консервативного лечения. 4. Непонятно, почему надо проводить назоинтестинальный зонд только на 10-15 см за связку Трейтца? Желательно поставить его на максимальную глубину (даже за межкишечный анастомоз, если таковой наложен), ведь стандартный зонд длинный и имеет отверстия на большом протяжении. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии 1. К особенностям диагностики ОКН опухолевой этиологии в приемном покое отнесены ректороманоскопия, фиброколоноскопия и ирригоскопия, УЗИ. Выполнить ирригоскопию и фиброколоноскопию без подготовки кишечника не реально. И такая подготовка (клизма) не будет проводиться в приемном покое. УЗИ будет неинформативно условиях раздутого кишечника. 2. Цитирую: «Консервативная терапия считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 12 часов». Сроки допустимого консервативного лечения завышены. Максимум – 4-6 часов. 3. В случае операбельной опухоли в общей сети хирургических отделений следует стремиться к выполнению первичной резекции ободочной кишки с адекватной лимфодиссекцией и выведением одноствольной кишечной стомы. Главный хирург минздрава Самарской области, доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов
+1

Егоров Вячеслав Иванович комментируетПроект протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 9 февраля 2014 в 13:55

Читал проект. Общее впечатление, что достижения остального медицинского мира России не коснулись. Кроме много другого, бросается в глаза классификация панкреатита, отличная от мировой. Как же мы будем проводить исследования и сравнивать результаты лечения? Опять идем своим путем. Думаю, что в проекте параллелльно должна быть отражена тактика, принятая в цивилизованном мире по каждой нозологии, для того, чтобы мы знали, где мы находимся и к чему стремиться. +2

Багненко С.Ф. комментируетПроект протоколов (клинических рекомендаций) по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 9 февраля 2014 в 09:32

Уважаемые коллеги! В Санкт-Петербурге с 2001 года действуют "Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости", подготовленные ведущими специалистами-хирургами. Активными участниками подготовки этих протоколов были как руководители хирургических кафедр и НИИ, так и хирурги крупнейших многопрофильных стационаров. Активно участвовали в обсуждении Протоколов и хирурги Ленинградской области. Координировала работу Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга под руководством И.А.Ерюхина. В последующем мы дважды актуализировали Протоколы в 2007 и 2014 году. В разработке и пересмотрах наших протоколов активно участвовали многие известные всем специалисты. Назову только некоторых: П.Н.Зубарев, А.Е.Борисов, Б.И.Мирошников, Н.А.Майстренко, В.М.Седов, В.П.Земляной, М.П.Королев, А.П.Михайлов, К.Г.Кубачев, В.Б.Мосягин и многие другие. Эти протоколы неоднократно вводились в действие распоряжениями Комитета по здравоохранению СПб и успешно использовались в практической работе. Полагаю, что представленные на сайте РОХ Протоколы СПб, вполне могут рассматриваться, как проект для использования в качестве начального варианта Национальных клинических рекомендаций (протоколов). Особо хочу подчеркнуть, что эти Протоколы составлены в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ и учитывают сегодняшние реалии и возможности оказания хирургической помощи в нашей стране. С.Ф.Багненко +3

Совцов Сергей Александрович прокомментировалРазмер камня значения не имеет 4 февраля 2014 в 19:15

Уважаемый Андрей Владимирович! Никогда не хотел быть штатным блогером-комментатором на нашем сайте. Но, на нем поднимаются давно наболевшие вопросы, в частности взаимоотношений хирургов и терапевтов, особенно в проблемах гастроэнтерологии, что оставаться в стороне просто не возможно. Мне представляется абсолютно правильная наша хирургическая позиция по тактике лечения желчно-каменной болезни и хронического калькулезного холецистита. Ну, до каких пор надо будировать вопрос о растворении камней в желчных ходах. Вопрос достаточно хорошо отработан и у нас в стране и за рубежом. Показания в этой технологии весьма ограничены и она занимает крайне малый сектор в лечении обозначенной патологии. Так что же здесь копья ломать! Вопрос в другом –то что Вы абсолютно справедливо отметили в отношении роли терапевтов, пытающихся во многих случаях продолжать консервативное лечение желчно -каменной болезни и хронического калькулезного холецистита. Это приводит к резкому увеличению числа осложненных форм острого холецистита, включающих деструкцию стенки пузыря, механическую желтуху, гнойный холангит и т.п. Отсюда у нас и крайне низкие цифры соотношения операций при остром и хроническом холецистите ( 1:1,2- 1,5%), частота холедохолитиаза у больных, оперируемых по поводу острого холецистита и т.п. .А при этом, уважаемые терапевты говорят, что мы бы чаще отдавали этих больных хирургам(?!), но показатели непосредственных результатов хирургического лечения не позволяют этого делать. Так они и нас не устраивают при подобном отношении наших коллег - терапевтов. Второе, еще хуже обстоят дела при хирургическом лечении осложненной язвенной болезни желудка и 12перстной кишки. Посмотрите на удручающие цифры статистики, показывающие , что за последние 10-12 лет уровень послеоперационной летальности при язвенных кровотечениях и прободной язве увеличился в 2-3 раза и достигает сегодня крайне высоких показателей. И, это происходит на фоне победных реляций терапевтов – гастроэнтерологов, считающих, что консервативно можно излечить язвенную болезнь у 90-95% больных. Но, это же далеко не так! Существуют группы больных, толерантных к проводимому консервативному лечению ( их порядка 30% и они являются « поставщиками» тяжелых осложнений болезни), К тому же, стоимость курса терапии сегодня достигает 30-40 000 рублей( а их надо как минимум дважды в год проводить) и далеко не всякий россиянин может себе этого позволить. Поэтому, они либо вообще не лечатся, либо в лечении используют дженерики сомнительного производства, часто контрафактного происхождения. В результате этого, наши многострадальные больные попадают к хирургу, имея уже абсолютные показания к хирургическому лечению. У нас вообще из поля зрения хирургов выпали больные, имеющие относительные показания( а в условиях России решающие) к хирургическому лечению при язвенной болезни желудка и 12перстной кишки. Отсюда, частично, мы и имеем повсеместно значительный рост больных с тяжелыми осложнениями( прободение, кровотечение, стеноз, пенетрация). Третье. Всякие попытки выработать совместную тактику и стратегию лечения обозначенных групп больных ( да и не только этих) между терапевтами и хирургами не приводят к желаемому результату. Мы, у себя в Челябинской области за последние 20 лет трижды пытались это сделать, но , к сожалению, ничего конкретного из этого не получилось, и по моему мнению, это происходит из-за того, что мы говорим на разных языках, оперируем различными понятиями , обсуждая одни и те же проблемы. Может быть , начинать процесс единения надо с того, что бы определить « понятийные позиции » . В связи с этим, остается только приветствовать призыв президента Российского общества терапевтов академика А.И.Мартынова о проведении дискуссии на совместном заседании хирургов и терапевтов (специалистов по гастроэнтерологии) в рамках различных встреч и продолжить этот процесс , например , на предлагаемом заседании очередного конгресса терапевтов (Дискуссия -"Желчнокаменная болезнь. Позиция хирурга и терапевта). Хорошо было бы , если результатом дискуссии должны стать совместные Национальные рекомендации. Как хочется в это верить!
+2

Администратор прокомментировалРазмер камня значения не имеет 3 февраля 2014 в 21:05

   Проблема актуальная, обмен мнениями очень важен и для хирургов и терапевтов. Однозначного решения пока нет, а может его и не будет. Не исключаю, что в перспективе будет отработан дифференцированный подход ведения таких больных. Думаю, что дискуссия должна быть продолжена на совместном заседании хирургов и терапевтов (специалистов по гастроэнтерологии) может быть в рамках очередного конгресса терапевтов на секционном заседании (Дискуссия -"Желчнокаменная болезнь. Позиция хирурга и терапевта"). Результатом дискуссии должны совместные Национальные рекомендации, которые на уровне проекта лучше подготовить заранее. Мне очень нравится сайт Вашего общества.
   Президент Российского общества терапевтов, академик А.И.Мартынова.

+2

Комаров Николай Викторович комментируетОстрая кишечная непроходимость (неопухолевая) 2 февраля 2014 в 11:41

Уважаемые коллеги! Применение бариевой взвеси должно быть запрещено при острой кишечной непроходимости как при опухолевой, так и неопухолевой этиологии! +1