Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Дубовицкий Валерий Александрович прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 13 августа 2014 в 00:34

Доброго времени суток, уважаемые коллеги! Не стоит жаловаться на отсутсвие в больнице КТ. Диагностическая ценность лапароскопии намного выше КТ, а тем более, неоправданной аппендэктомии. Все зависит от желания и настроенности хирурга. Внашем отделении лапароскопическая стойка 1996г издания, УЗИ, ретгенография, ЭГДС и лаборатория, однако 90%холецистэктомий, в том числе и экстренных выполняются лапароскопически. Ушивания перфоратиных язв 100% лапароскопически в течение 2-х лет, благо их немного и есть умение, и желание в наложении интракорпоральных швов. В отношении острого аппендицита, даже при четкой аппендикулярной клинике операция начинается с видеолапароскопии. Решили для себя твердо. В начале было две конверсии, сейчас даже при рыхлом инфильтрате и тазовом перитоните операцию заканчиваем лапароскопически. Осложнений к счастью не было, тьфу...тьфу...Послеоперационный период значительно легче.
+1

Дубовицкий Валерий Александрович прокомментировалПлан ведения больного с острым аппендицитом 13 августа 2014 в 00:06

Нет никаких сомнений, что лапароскопическая аппендэктомия экономически и клинически преимущественнее традиционной!!! С середины прошлого года с нашем отделении проводятся преимушественно лапароскопические операции. За прошлый год уровень ЛАЭ приблизился к 65 %, в этом году 90%. Вся трудность в убеждении дежурных хирургов и анестезиологов. Главное пеимущество-удаляется измененный отросток, процент напрасных аппендэктомий сводитя к нулю, это давно доказано и понятно. Ревизия брюшной полости намного полноценее. Достачно обучить одного хируга, который по методике делай как я, подтянет остальных, конечно при поддержке, а иногда и принуждению заведующего отделением и главного врача. Уровень больницы и авторитет врачей значительно поднимается. Испытано в нашем отделении! С уважением Дубовицкий В.А.
0

Роман Николаенко. Украина. комментируетПлан ведения больного с острым аппендицитом 7 августа 2014 в 16:33

Спасибо авторам за проэкт, а коллегам - за откровенное обсуждение.С Вашего позволения кратко пройдусь по пунктам проэкта. - КТ что у Вас, что у нас доступно не во всех больницах.Это, скорее всего, вопрос завтрашнего дня. - нет в рекомендациях важных анализов крови (коагулограмма, сахар крови), а вот клинический анализ крови на 2-й день нет необходимости делать без особых показаний. - пациент хирургический, лечащий врач - хирург, поэтому осмотр терапевта должен назначать хирург, а не анестезиолог. - ведение аппендикулярного инфильтрата не возможно без динамического УЗи мониторинга. - по поводу операций: не стоит забывать что открытая аппендэктомия может быть выполнена под местной анестезией, а у худых пациентов доступ может не превышать суммарный разрез трех проколов, но за то отпадает необходимость общего обезболивания. - по протоколу ведения:анализ крови выполняется на санпропускнике, там же осматривает гинеколог, когда возникает вопрос дифдиагностики между о. хирургической или гинекологической патологией, что-бы потом не переводить пациентку из хирургии в гинекологию. Спасибо. +1

Волков Сергей комментируетЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 4 августа 2014 в 15:25

Не противоречат ли друг другу рекомендации из раздела V (4-я и 5-я позиции) и из раздела VI (4-я позиция, последнее предложение) ?? 0

Владимир комментируетПлан ведения больного с острым аппендицитом 3 августа 2014 в 12:28

Два часа - время, в течении которого можно отвергнуть диагноз острого аппендицита. Если в течении двух часов с момента обращения пациента диагноз "Острый аппендицит" не отвергнут, то выполняется оперативное лечение по неотложным показаниям. 0

Васильев Марат Анверович комментируетЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 27 июля 2014 в 01:10

С 2010 года активно применяем орошение кровоточащей язвы "Ваготилом" в количестве 3-5 мл на язву (мой доклад на обществе эндоскопистов СПб от сентября 2010 года не опубликован, хотя другие доклады всегда публикуются). Остановка кровотечения сразу - консервативная терапия. Повторный осмотр - через 12-24 часа. Внутривенно лоссек и наблюдение в отделении ОАРИТ (см. дозировку в рекомендациях НИИСП им. Джанелидзе). Орошение "Ваготилом" дало временный эффект - оперативное лечение. 0

Петр комментируетКишечная непроходимость опухолевой этиологии 26 июля 2014 в 19:00

Имеет ли смысл классификация на острую-хроническую и полную-частичную, ОКН не может быть частичной, а полная - хронической. Исходя из данных рекомендаций степень компенсации кишечной непроходимости устанавливается на основании рентгенологической картины???? "При сомнении в диагнозе острой механической кишечной непроходимости, отсутствии перитонеальной симптоматики проводят консервативные лечебно-диагностические мероприятия по подтверждению или исключению острой кишечной непроходимости, определяют её природу и уровень." - какова вероятность сомнений в диагнозе опухолевой толстокишечной непроходимости при совместном использовании рентгенологического и эндоскопического методов диагностики, и каковы рекомендованные дополнительные диагностичсекие мероприятия при неэффективности данных методов (их динамический повтор, КТ). Можно ли рекомендовать ирригографию или колоноскопию как обязательный метод обследования при отсутствии подтверждения или исключения ОКН в течение 4-6-12 часов? Хотелось четкого упоминания обо эффективности или неэффективности пассажа бария по ЖКТ при подозрении на опухолевую кишечную непроходимость, т.к. данный метод имеет широкое распространение. Насколько оправдано рекомендованное применение смеси аминокислот в предоперационном периоде исходя из времени их включения в метаболизм, "нагрузки азотом" и ограниченного времени предоперационной подготовки, является ли "коррекция белкового обмена" показанием к переливанию СЗП? Оправданы ли консервативные мероприятия в течение рекомендуемых 6-12 часов при декомпенсированной кишечной непроходимости? Хотелось бы большей конкретики в эффективных целевых уровнях ЦВД и объемах инфузии в пересчете на кг массы при предоперационной подготовке, рекомендованных эффективных дозах антибактериальных препаратов. 0

Багдасаров комментируетКишечная непроходимость опухолевой этиологии 25 июля 2014 в 15:29

В неотложной хирургии ободочной кишки ( при непроходимости) , мне представляется необходимым , использовать стентирование. Это разрешит непроходимость и изменит объем вмешательства, не инвалидизируя пациента. +1

Панин Станислав Игоревич прокомментировалКишечная непроходимость опухолевой этиологии 23 июля 2014 в 23:19

Вот ещё несколько систематических обзоров от экспертов Кохрановской библиотеки (уровень доказательности 1А), на данные которых возможно опереться при разработке клинических рекомендаций. 1.Что делать с метастазами в печени при наличии колоректального рака. Fedorowicz Z, Lodge M, Al-asfoor A, Carter B. Resection versus no intervention or other surgical interventions for colorectal cancer liver metastases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006039. DOI: 10.1002/14651858.CD006039.pub4 (updated 2011) http://summaries.cochrane.org/CD006039/COLOCA_resection-versus-no-intervention-or-other-surgical-interventions-for-colorectal-cancer-liver-metastases 2.Выбор объема оперативного вмешательства при кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левых отделов ободочной кишки. De Salvo GL, Gava C, Lise M, Pucciarelli S. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: Primary or staged resection?. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 2. Art. No.: CD002101. DOI: 10.1002/14651858.CD002101.pub2 (updated 2008) http://summaries.cochrane.org/CD002101/COLOCA_curative-surgery-for-obstruction-from-primary-left-colorectal-carcinoma-primary-or-staged-resection 3.Выбор способа временной декомпрессии межкишечного анастомоза после резекций левых отделов ободочной кишки. Güenaga KF, Lustosa SAS, Saad SS, Saconato H, Matos D. Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD004647. DOI: 10.1002/14651858.CD004647.pub2 (updated 2008) http://summaries.cochrane.org/CD004647/COLOCA_ileostomy-or-colostomy-for-temporary-decompression-of-colorectal-anastomosis
+2

Ломаченко Юрий Иванович комментируетЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 11 июля 2014 в 23:12

Предлагаю последний абзац об «исключительно рекомендательном характере» обсуждаемого документа перенести в его начало. Это изменит отношение хирургов к его восприятию и снизит желание детализировать написанное. Изложенный материал в проекте национальных клинических рекомендаций достаточно чётко отражает план действий, которые на местах могут быть творчески дополнены. Тот, кто не проводит равенство между терминами «резекция» (удаление части органа) и «иссечением язвы», тот может уточнить этот вопрос, как и любой другой в стандартах, разработанных самостоятельно в каждом лечебном учреждении. Такой подход предусмотрен в проекте национальных клинических рекомендаций по лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку есть пункт следующего содержания «Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно». Целесообразно содержание данного пункта расширить на лечебные мероприятия, устранить данный пункт из раздела «Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе» с размещением в начале документа после указания об «исключительно рекомендательном характере» национальных клинических рекомендаций. Возможным уточнением по тексту может быть более чёткое определение хирургической тактики у больных с кровоточащими хроническими язвами (как правило, - это жизнеугрожающие артериальные кровотечения). В этих целях удобно использовать именно классификацию эндоскопической активности кровотечений по Forrest. Клинически значимые, причём «работающие», рекомендации даны на примере желудочных язв в редко цитируемой работе «Лечение кровоточащих язв желудка» (авторы: Н.М. Кузин, С.А. Дадвани, М.И. Сорокина, Н.В. Ефимова. - М; 1994. - 28 с. - Деп. во ВНИИМИ 14.04.94 № Д-24027). Их суть сводится к следующему: F-Ia – экстренная операция; F-Ib – эндоскопический гемостаз, операция в первые 6 часов; F-IIa – рецидив кровотечения в первые 30 часов в 78,5%, поэтому операция в течение 24 часов; F-IIb – рецидив кровотечения в первые 2-3 суток в 42,8%, операция в течение 48 часов; F IIc – рецидив кровотечения в 3,8%, поэтому консервативное лечение, плановая операция; F-III – плановая операция. Любой хирург должен также знать, что есть ситуации, когда операция может стать смертельным приговором для больного, который является хирургически некурабельным. Данная группа пациентов должна выявляться либо коллегиально (консилиум в составе хирурга, терапевта и анестезиолога), либо в отсутствии возможности организовать консилиум по общепринятым схемам оценки тяжести состояния больных и(или) решающим правилам, разработанным в лечебном учреждении. +1

Климов Дмитрий Евгеньевич комментируетЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 11 июля 2014 в 22:11

Уважаемый. Михаил! Спасибо за поддержку. Что касается возможности лечебного учрежения, то в этой позиции я не согласен с Вами. Эта тема широко обсуждалась в Воронеже. Итог этого обсуждения подвёл Кубышкин Валерий Алексеевич сказав,что не больные должны приспосабливаться к возможностям ЛПУ, а наоборот наша медицина должна соответствовать современным требованиям лечения ЖКК вне зависимости от расположения и возможностей ЛПУ. Больной с ЖКК в Касимове ничуть не хуже больного в Новомосковске, Москве или Санкт-Петербурге. Поэтому стандарт должен быть один для всех ЛПУ разных регионов РФ. С уважением, Климов Д.Е. 0

Редактор комментируетЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 9 июля 2014 в 14:39

1. Это рекомендации по ВЕДЕНИЮ (!) больных с язвенными кровотечениями, а не по этиологии, патогенезу, срокам госпитализации и т.д.
2. Другая задача - помочь практикующему хирургу, то есть в какой-то степени его обезопасить, дать возможность для маневра в конкретной клинической ситуации, а не загонять в угол директивными указаниями по любой позиции.
3. С другой стороны - дать возможность и лечебному учреждению самому определять программу обследования и лечения пациента (например, какие исследования надо делать в приемном отделении, а какие - в ОРИТ, где делать эндоскопию и т.д.)
Рекомендации составлены в стиле зарубежных (они, кстати, цитировались в Воронеже всеми докладчиками) guidelines, и мне кажется в этом вопросе не стоит двигаться только исконным оригинальным русским путем... Методические рекомендации - это не приказ и не учебник.

Профессор А.А.Щеголев

0

Кочуков Виктор Петрович комментируетЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 8 июля 2014 в 17:03

Добрый день уважаемый Игорь Иванович! Создание национальных клинических рекомендаций по лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, это большая и сложная проблема, решение которой стучится в дверь уже давно. На мой взгляд в рекомендациях требуется уточнение, первое- проведение гемотрансфузии при гемоглобине 90г\л, как это соизмеряется с приказом Минздрава( переливание донорской крови при гемоглобине 70-80г\л),необходима детализация или показания привести в соответствие с приказом, второе-повторная эндоскопия, у пациентов с высоким риском рецидива должна рекомендоваться через 10-12 часов(это будет конкретно, третье-протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть стандартизированы для каждого региона в рамках национальных рекомендаций. 0

Плотников Юрий Владимирович комментируетЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 8 июля 2014 в 11:52

Уважаемые Игорь Иванович и Александр Андреевич! Приветствую любую попытку создания национальных рекомендаций, хотя и критикуемую для улучшения. Замечания таковы. Текст должен быть выверен хорошим корректором, знакомым с русским языком. Не должно быть 12-перстной кишки, сопутствующей патологии (жаргон). Чрескожная пишется через с, желательно включить переносы. Разделы: если есть раздел догоспитальный, то должны быть и другие. Спорно применение назогастральной интубации (правильнее - дренирования) на догоспитальном, да и на других этапах. Это надо обсуждать. ОЦК на догоспитальном этапе? Показания к гемотрансфузии при остановившемся и продолжающемся, тем более, рецидивирующем кровотечении, разные. Кислородотерапия сейчас имеет совсем другие показания. Можно ли её рекомендовать в том виде, как это было раньше? То же относится к применению перфторана, внелегочной оксигенации. Показания к ИВЛ ставят анестезиологи. Какое отношение к лечению кровотечений имеет аллопуринол, доказано ли применение мексидола? Можно ли отменять применение Н2-блокаторов, если не достигнуто достаточное снабжение лечебных учреждений ингибиторами протонной помпы? Болюсное введение ИПП надо проводить всем больным, а не после оценки риска рецидива кровотечения. Перевод на пероральные формы следует проводить на фоне продолжения внутривенного введения, иначе, можно получить синдром отмены. К показаниям к экстренной операции желательно добавить риск рецидива, а не писать про них в другом месте. С большинством замечаний, высказанных выше, согласен. 0

Орлов Олег Юрьевич комментируетЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 8 июля 2014 в 02:13

Коллеги, простите, но это не клинические рекомендации, а какая-то каша. Этакая смесь бульдога с носорогом. В преамбуле Рекомендаций даны ссылки на несколько международных консенсунсных соглашений. И элементы этих консенсусов проглядывают в некоторых местах Рекомендаций. НО дело в том, что все эти консенсусы были разработаны НЕ ХИРУРГАМИ! В них вообще не обсуждались вопросы ХИРУРГИЧЕСКОГО лечения ЖК кровотечений. Согласно этому международному консенсусу только после двух неудачных попыток эндоскопического или эндоваскулярного гемостаза леч. врачу стоит обратиться к хирургу за консультацией. Так исторически сложилось, что в нашей стране ВСЕ пациенты с ЖКК лечатся на хирургических отделениях. А как хирургам поступать с больными с язвенными кровотечениями было наиболее детально разработано еще в прошлом веке А.И.Горбашко и др. Все пациенты с ЯК должны были быть ПРООПЕРИРОВАНЫ в экстренном или отсроченном или плановом порядке. И с тех пор в ХИРУРГИЧЕСКОМ лечении ЯК ничего не изменилось. И если говорить о ХИРУРГИЧЕСКОМ лечении ЯК, то надо жить по заветам А.И.Горбашко и ничего большего тут не придумать! Но что же изменилось со времен А.И.Горбашко? Появилась ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ, которая достигла огромного прогресса. Появились разнообразные методы ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА. Кроме того, достижения ФАРМАКОЛОГИИ кардинально изменили результаты лечения больных с ЖКК. А возможности АНГИОГРАФИИ?! Именно поэтому в большинстве развитых стран лечением больных с ЖКК занимаются не хирурги... Так что же отражают предлагаемые Рекомендации? Кроме констатации факта существования РАЗНЫХ способов лечения ЯК, по-моему, больше ничего. Получается, что главный вопрос, на который должны дать ответ Рекомендации: это определение границы между ХИРУРГИЧЕСКИМИ и НЕХИРУРГИЧЕСКИМИ методами лечения больных с ЯК, т.е. определение того, до каких пор эндоскописты с интервенционистами и фармакологами должны бороться с кровотечением и КОГДА такой пациент должен быть ПРООПЕРИРОВАН. Но на этот вопрос ответа в Рекомендациях нет... +3

Михаил комментируетЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 7 июля 2014 в 22:29

Дмитрий Евгеньевич! Согласен с Вами в плане детализации каждого тезиса и в том,что "Детализация нужна до такой глубины, чтобы у хирурга, эндоскописта и анестезиолога не возникало вопросов по тактике при любых гастродуоденальных кровотечениях",но добавил бы - с учётом возможности лечебного учреждения. Менять дозировку-без изменения инструкции-не следует-чревато наказанием(в том числе и уголовного)-в случае наступления какого-либо осложнения. 0

Климов Дмитрий Евгеньевич комментируетЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 7 июля 2014 в 20:26

Рекомендации очень хорошие, но требуют детализации каждого тезиса. Поддерживаю тезис о показаниях к гемотрансфузии при состоявшемся кровотечении при гемоглобине 90 г/л. Если мы будем следовать инструкции по переливанию, то можем просто не "поймать" больного с профузным рецидивом кровотечения в стационаре. Обязательно надо в рекомендациях прописать дозу ведения блокаторов протонной помпы (80мг. болюсно, 8мг в час. в течение 3-х суток). Это очень важно, т.к в инстукциях л/с максимальная суточная доза блокаторов протонной помпы значительно меньше. Возникают проблемы с анестезиологами. Считаю, что такие общие позиции, представленные в проекте не дадут возможности хирургам поступать однообразно в схожих клинических ситуациях, что очень важно для достижения желаемого результата и последующей его оценки. Детализация нужна до такой глубины, чтобы у хирурга, эндоскописта и анестезиолога не возникало вопросов по тактике при любых гастродуоденальных кровотечениях. С глубочайшим уважением, Климов Д.Е. 0

Артюхов Сергей Викторович прокомментировалЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 7 июля 2014 в 19:04

А возможности рентгенэндоваскулярной хирургии?
0

Редактор комментируетЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 7 июля 2014 в 15:20

Уважаемый Игорь Иванович! Я благодарен Вам за то, что Вы активно продолжаете дело начатое Виктором Сергеевичем Савельевым! В ответ на Ваше обращение сообщаю, что Ваша инициатива очень полезна и интересна для хирургов. Считаю, что в настоящее время очень важны любые мероприятия по консолидации российских хирургов. Экономические трудности в обеспечении хирургической деятельности на местах, стандарты и протоколы - в значительной степени тормозят творческий подход к дальнейшему развитию хирургии. Полагаю, что клинические рекомендации позволят более активно использовать элементы конкурентоспособного врачебного искусства. Представляется необходимыми так же мероприятия по защите прав хирургов и активная работа со траховыми организациями и медицинскими палатами. Всегда готов к сотрудничеству с Вами. С уважением, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Южно-уральского государственного медицинского университета, Андриевских Игорь Аркадиевич.
0

Михаил комментируетЯзвенные гастродуоденальные кровотечения 7 июля 2014 в 14:01

Очень сырой вариант...  При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ; - ОБ ЭТОМ УЖЕ УКАЗАНО ВЫШЕ,ПОВТОР-НЕ НУЖЕН.  Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации; А ПОЧЕМУ НЕ РАНЬШЕ? СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ СРАЗУ ПОСЛЕ ПОСТУПЛЕНИЯ  При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы; НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ ЭТОГО ДЕЛАТЬ НЕ СЛЕДУЕТ  Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований; ГЕМОСПРЕЙ – НЕ СЛЕДУЕТ УПОМИНАТЬ ДАЖЕ  Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев – при рецидиве геморрагии; ЧЕРЕЗ КАКОЙ ПРОМЕЖУТОК ВРЕМЕНИ ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР? 3. Резекция желудка; А 12-ПЕРСТНАЯ КИШКА НЕ РЕЗЕЦИРУЕТСЯ ПРИ ЭТОМ РАЗВЕ? Не рассмотрены особенности гастродуоденальных кровотечений и способов оказания помощи-у детей разного возраста. -1