|
Глубокоуважаемые коллеги!
С большим интересом прочитал очередную «национальную клиническую рекомендацию», посвященную лечению перфоративной язвы. Большое спасибо авторам за проделанную работу.
Хочу остановиться на ряде моментов, которые отличают не только данную рекомендацию, но и весь подход к написанию рекомендаций в целом.
Как мне кажется, если мы пишем «национальные» рекомендации-это не повод отказываться от того, что предложено в мире, а повод переосмыслить то, что уже сделано.
В частности странно, что авторы проигнорировали рекомендации «позицию» Всемирного общества экстренных хирургов WSES, опубликованную в свободном доступе в 2013 году.
В первую очередь стоит посмотреть на современную классификацию (нетравматические, травматические) язв, во вторую стоит увидеть, что золотым стандартом диагностики сегодня является КТ с пероральным контрастированием, а не гастроскопия и УЗИ, как это описано в рекомендациях.
Конечно, интересен исторический экскурс, однако он не должен довлеть как в описании принципов (если уж говорить о Микуличе, стоит упомянуть и то, что в то время он был учеником Бильрота и его больной умер), хотя слова красивые, так и в описании методик. Например, методика пневмогастрографии кроме исторического другого интереса не имеет.
Описывается целый ряд симптомов, в том числе редко встречающихся, но нет слова о КТ брюшной полости.
Кстати, сошлюсь еще раз на позицию WSES, где упоминается датский регистр неотложной хирургии и на 2668 больных Показано, что каждый час задержки на 2-4% уменьшает выживаемость и в связи с этим хочется обратить внимание на опасность «предоперационной подготовки». Возможно, такая подготовка может иметь место у больных с ASA-4, но не более того.
Далее авторы прошли мимо большого количества исследований, показывающих преимущество лапароскопического доступа перед лапаротомным. Упомяну хотя бы достаточно старый мета-анализ Lua H. S.End., 2004, 18, 1013-1021, а также более свежее исследование LAMA trial, где проспективно рандомизированно показано преимущество лапароскопического доступа.. Открытый доступ рекомендован только для больших перфораций с большим содержимым в животе, где может быть показана резекционное вмешательство, а также у больных, находящихся в септическом шоке. В рекомендациях WSES лапаротомия рекомендована в случаях септического шока, что вполне оправданно.
Хочу также отметить, что основным методом лечения является ушивание перфорации, причем уже давно описаны и приняты 4 различных способа ушивания, которые не попали в данные рекомендации. Перечислю их:
1 Простое ушивание дефекта (узловым или непрерывным швом, без дубликатуры)
2 Ушивание дефекта с «укреплением» прядью сальника (сальник рекомендуется подшивать, но не подклеивать)
3 Шов дефекта с введенной в него прядью сальника на ножке (операция Cellan-Jones)
4 Шов дефекта с введенной в него свободной прядью сальника (деваскуляризованной)(Graham patch)
Резекционная хирургия рекомендована при перфорациях более 2 см в диаметре, при высоком риске малигнизации. Мне кажется, что упоминание в лечении калезных язв работ 1907 и 1966 года не совсем легитимно. Стоит посмотреть работы 21 века-там даны различные подходы к этим сложным операциям. Обратите внимание, что если возможно в случаях постбульбарных язв WSES рекомендует холецистэктомию и наружный дренаж желчного дерева. Дуоденостома рекомендована как экстремальная процедура. С этим согласен и Moshe Schein (WJS, 2007,31,1625-1626).
Хочу обратить внимание, что в последние годы нет работ, посвященных пилоропластикам и ваготомиям. Буду рад, если авторы меня опровергнут и сошлются на какое-либо рандомизированное исследование, которое подтвердит их утверждения. В то же время рекомендовано проводить эрадикационную терапию в послеоперационном периоде при лечении любой перфорационной язвы, как мероприятие, улучшающее прогноз.
При перфорации большой калезной язвы желудка сегодня более оправданной кажется операция wedge-resection резекция тела желудка с наложением гастро-энтероанастомоза и оставлением антрального отдела. Она кажется более радикальной по сравнению с «тампонадой сальником, введением дренажа и гастростомой».
При перфорации «большой пенетрирующей язвы» одна из рекомендаций-деление желудка, наложение анастомоза язвы с тонкой кишкой, гастроэнтероанастомоза, холецистэктомия и дренирование желчного дерева и дуоденостома (как эксвизит). При этом радикальная операция резекции желудка с удалением язвенного дефекта может выполняться очень ограниченно.
Даже если ушивание язвы сопровождается стенозированием выходного отверстия, вряд ли целесообразно накладывать анастомоз «профилактически». Описание «когда толстый желудочный зонд не проходит в 12-перстную кишку» целиком относится к истории и вряд-ли объяснимо в эпоху лапароскопической хирургии. Да и потом слово «толстый» также стоит перевести в диаметр в мм или F.
К сожалению, ни слова не сказано о таком современном направлении хирургии, как ERAS. Тем не менее в статье 2013 года (Gonenc M et al) показаны принципы ведения больных с перфорационными язвами-мультимодальная анестезия, раннее энтеральное питание, отказ от желудочного зонда и выписка из стационара на 4 день. Стоит учитывать такие статьи при написании рекомендаций, так как это будущее хирургии.
Хочется спросить, где авторы нашли упоминание о длительном назо-гастральном зонде и удалении его «после появления перистальтики». Уже давно рутинное зондирование желудка считается порочной методикой и нет никакой доказательной базы его эффективности.
Из не стандартных решений можно упомянуть работу Shyu J-F et al о делении желудка при ушивание гигантской язвы с наложением гастро-энтероанастомоза и выключением антрального отдела и 12-перстнй кишки из пищеварения. На 10 больных показана возможность такой операции.
Полностью отсутствует раздел о целесообразности или нецелесообразности дренированная (есть несколько работ, показывающих возможность и целесообразность при стабильном состоянии больного и диффузном перитоните отказа от дренирования), нет слов о антибиотикопрофилактике и терапии, стоит сказать и о септическом шоке и методике Damage control в лечении тяжелых перфораций и разлитых перитонитов.
Интересно, конечно прочитать о критериях неблагополучного течения, однако непонятно, зачем собирать консилиум, а не сделать КТ с контрастированием? Мне кажется уже давно понятно, что при «невозможности исключить» абдоминальную катастрофу показана вначале релапароскопия.
Стоит уже говорить и о стентировании желудка, как методе лечения несостоятельности швов и возможного стеноза, стоит сказать и о трансгастральных вмешательствах, которые уже проводятся в наше стране
С уважением ко всем авторам и пожеланиям не корить строго за замечания, а воспринять их как мое желание улучшить и «осовременить» данные рекомендации.
|
|
+4 |
