Комментарии на сайте

Рябец Сергей Анатольевич прокомментировал → Об учреждении "Дня хирурга" 30 ноября 2014 в 20:59

обеими руками за!!))

0

Каминский Максим комментирует → Круглый стол: диагностика и лечение острого панкреатита 22 ноября 2014 в 16:45

С интересом просмотрел видеозапись «Круглого стола». Впечатления противоречивые: и интересно, так как первый раз «вживую» увидел, как принимаются «эпохальные решения» корифеями и асами хирургии, и жутковато по той же самой причине. Удивительно, что национальные клинические рекомендации сплошь состоят из рекомендации классов С и D, как будто болячка возникла впервые, является жутко редкой, лечится только в нашей стране, а крупных исследований по ней не проводилось нигде и никогда. Несколько ремарок. По КЛАССИФИКАЦИИ. Очень грамотно и рационально по поводу классификации еще в самом начале заседания высказался Эдуард Геннадьевич в 54:10. Классификация нужна не для удовлетворения национальных амбиций, а для того, чтобы разговаривать на едином (международном) панкреатологическом языке и, самое главное, понимать друг друга. Не надо ставить самоцелью «Отличие от…». Не послушали. Обоснование выделения 1 фазы очень хорошо объяснено в 1:12:48. Для чего необходимо выделение еще и 1б фазы (которая входит в период поздней фазы классификации 2012г.) ? Ответ получен в 1:27:14 – оказывается в 1а фазу можно не назначать антибиотики, а в 1б фазу «… мы должны профилактировать… должны добавить пентоглобин (?) и антибиотики». Об этих аспектах терапии – ниже. 1:29:54: «Скопление жидкости это не только полость. Скопление жидкости – это пропитывание жидкостью». Происходит подмена понятий. Для скопления жидкости в модифицированной классификации Атланта 2012г. Даются вполне определенные томографические критерии. Скопление – это скопление, а не пропитывание, не инфильтрация, не промокание и т.д. Подмена понятий приведет к неправильному ведению. 1:34:00 - «Наш инфильтрат – это у них скопление жидкости» - неправда. Предлагаемая 1б фаза, понятие «панкреатический инфильтрат» на самом деле не несут в себе никакой тактической нагрузки. Инфильтрат мы только пальпируем, не видя, что послужило его образованию. После выполнения МСКТ выявится или острое жидкостное, или острое некротическое скопления, или панкреонекроз без местных осложнений. Выявятся обязательно. В пересмотре классификации Атланта 2012г. Также отошли от понятия «Забрюшинный абсцесс», касательно осложнений острого панкреатита – выделены либо острое некротическое скопление (без сформированной капсулы до 4 недель заболевания) либо «walled-off» ограниченный некроз, формирующийся после 4 недели заболевания (и который также может быть как инфицированным, так и неифицированным). (Термин «Ограниченный некроз» вообще не звучал в дискуссии, неизвестно имеется ли он в принятом тексте, хотя неоднократно и из президиума звучало, что классификация в строгом соответствии с международной). Инфицированный ограниченный некроз соответствует предложенному термину «абсцесса», но вот неинфицированный ограниченный некроз в предлагаемых рекомендациях теряется, а ведь тактика при данных состояниях может и должна отличаться. Хорошо, что не было поддержано определение парапанкреатического абсцесса, как скопления жидкости в БРЮШНОЙ полости. Также отмечается несоответствие международной классификации в определении степени тяжести ОП. Тяжелый ОП определяется только и только наличием персистирующей органной недостаточности. Инфицирование некроза не определяет степень тяжести, а наши авторы регулярно во время дискуссии относят сам по себе инфицированный панкреонекроз к тяжелому ОП. ПО ЛЕЧЕНИЮ В протокалах лечения вновь всплывает понятие антибиотикопрофилактика при тяжелом/среднетяжелом течении ОП чуть ли не со 2 недели заболевания. Рекомендации IAP,ACG 2013г. определяют показания к назначению антибиотиков в случае инфицированного некроза, либо при экстрапанкератических очагах инфекции. Рутинное назначение антибиотиков у пациентов с тяжелым ОП без вышеописанных критериев не рекомендуется. Назначение антибиотиков в целях профилактики инфицирования не рекомендуется. Авторы этих работ подтверждают свою точку зрения ссылками, как минимум на 3 рандомизированных исследования, 1 мета-анализ и 1Кохрэйновский обзор, присваивая класс рекомендаций 1В. 3:48:33 – золотые слова Валерия Алексеевича Кубышкина, которые не были услышаны. Наши же «Национальные» рекомендации делают абсолютно противоречащий высокодоказательным данным вывод о необходимости профилактического назначения антибиотиков (в 1б!!! фазу), не ссылаясь ни на какие контр-исследования и определяя класс доказательности «С». А как же рациональная антибиотикотерапия? Сколько же профилактировать инфицирование, если течение поздней фазы растягивается на месяцы? Получается лечение антибиотиками температуры, лейкоцитоза, но не инфекции. А вот когда произойдет инфицирование – на какой антибиотик менять терапию (учитывая предыдущий многодневный курс «профилактики»)? Будут (и есть, потому как и у нас в клинике практикуется подобная тактика) огромные затраты на антибиотики резерва, выработается антибиотик-резистентная флора, которая покажет себя и в другой патологии в данном отделении. Про пентоглобин – нет слов. Опять никакой доказательной базы, но в рекомендациях (наших) он звучит. Может сначала провести парочку РКИ и утереть нос буржуям, которые о чудо-препарате даже не упоминают в ACG 2013, а затем уже вводить в «Национальные» рекомендации. Сказано не по этому поводу, но подходит: 4:33:08 «… Пока не накоплен опыт … мультицентровой… об этом говорить на всю страну…». На этом фоне совсем неудивительно, что рекомендуют ввести в протокол октреотид, антиферменты (опять без нашей/иностранной доказательной базы). И если спазмолитики при их сомнительной эффективности во влиянии на течение и прогноз ОП относительно дешевы, то октреотид и апротинин – это деньги, зря потраченные деньги. Звучала даже версия назначения Лосека при отсутствии октреотида (назначьте хоть что-нибудь) – тоже недешевый препарат, тоже с непроверенной эффективностью при ОП. Кстати глава консервативной терапии в рекомендациях ACG начинается с фразы «Despite dozens of randomized trials, no medication has been shown to be effective in treating acute pancreatitis». Наверное, тяжело смириться чисто психологически. Может, конечно, есть отечественные исследования – тогда хорошо бы отразить их, как обоснование рекомендации. Нутритивная поддержка – при тяжелом остром панкреатите разницы между назогастральным и назоеюнальным способом питания не выявлено (ACG 2013г.). Непонятно запрещается ли вообще пероральное питание в раннюю фазу тяжелого ОП по нашим национальным рекомендациям. Формулировки хирургической тактики (кроме показаний к холецистэктомии), напротив, порадовали – не связали руки малоинвазивным методам, определили их приоритет, но и не поставили в тупик неоснащенные стационары. Хотелось бы, чтобы был еще озвучен принцип «Чем позже, тем лучше». P.S. (Звучит, как анекдот) 4:25:06 «Есть... возможность принять американские рекомендации. – Давайте…. Но тогда у нас не будет национальных… Тогда нам флаг надо вешать другой». Неужели поэтому на этом «круглом столе» практически не учитывают опыт доказательной медицины, а продвигают тактику «своих» клиник.

0

Ильяс комментирует → О создании центра амбулаторной хирургии 21 ноября 2014 в 20:46

Это точно(

0

Притула Александр Евгеньевич прокомментировал → Проект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 21 ноября 2014 в 14:22

Сергей Александрович, это была ирония, практически все эдоскописты (не хирургического происхождения) противятся производить ФГДС при диагнозе перфоративная язва ссылаясь на противопоказания, установленные самими же эндоскопичтами.

-1

Тимербулатов Виль Мамилович комментирует → Проект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 19 ноября 2014 в 11:02

Уважаемые коллеги! Предлагается изменить название НКР- Прободная язва желудки и двенадцатиперстной кишки (назвать полностью на русском языке). Предлагается следующее определение- прободная язва желудки и двенадцатиперстной кишки- это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки в области язвы с выходом содержимого в свободную брюшную полость или забрюшинную клетчатку или окружающие органы. Эпидемиология. Информацию, начиная с предложения «В Республике Беларусь…», предлагается заменить данными из двух источников, где приведены данные за 20 лет в Москве и за 40 лет в регионе России (20 лет неотложной хирургии органов брюшной полости в Москве,- Хирургия.-2014.-№5 с.7-16 (А.С. Ермолов с соавт.). 2. Экстренная абдоминальная хирургия в регионе Российской Федерации: анализ за 40 лет.- Вестн. Хирургии им. И.И.Грекова.-2014.-№6.-С.89-92 (В.М. Тимербулатов с соавт). Факторы риска развития язвенной болезни и ее осложнений (с.2). Ведущим фактором развития ЯБЖДПК является H. Pilori, поэтому раздел следует начинать «Наличие H. Pilori…» и далее по тексту. Стр.6- абзац 3- «При наличии жидкости в подвздошных областях определяется притупление или тупость перкуторного звука», вместо «ректальном исследовании» записать «при пальцевом исследовании прямой кишки». Стр. 11- абзац 1- вместо слова «исчезают- «уменьшаются». Предложение «Возможно появление …» сформулировать в виде «Возможно появление диспепсических нарушений: рвоты, изжоги, а также задержки стула и газов» (последние не относятся к диспепсическим нарушениям). Стр. 11.- абзац 2. Вместо слова «развивающегося» записать «развившегося»; вместо «отсутствует перистальтика» записать «при аускультации отсутствуют перистальтические шумы» (перистальтика- это физиологический процесс). Стр.12. В завершении абзаца 1 добавить «Более точная информация может быть получена при фиброгастродуоденоскопии, КТ». Стр. 13 абз.1- вместо слова «двумя путями» записать «двумя методами». Стр. 13. абзац 3. Предложение а) сформулировать так «наличие прободного отверстия диаметром до 10мм.» Стр. 13. абз.5 Выбор метода ушивания прободной язвы сформулировать так : при диаметре дефекта менее 2мм- однорядный П-обр. шов; при диаметре 2-5мм- отдельные швы в 1 ряд; при диаметре 5-10мм- отдельные двухрядные швы, или с оментопластикой; при диаметре более 10мм- двухрядные швы с оментопластикой. Стр. 13- абз.6. резекция желудка- предложить в следующем виде- «выполняется в исключительных случаях, как правило, при невозможности ушивания (правильнее- зашивания) перфоративного отверстия без последствий (стеноз, кровотечение, прорезывание швов)». Стр. 14 абз.4. часть а) сформулировать так: а) наличие перфоративного отверстия при пилородуоденальных язвах более 10мм в диаметре; б) перфорации хронических пилородуоденальных язв. Стр. 15. абз.2- в конце абзаца предложение «у 12 больных…» записать «У всех больных автором не было отмечено осложнений». Стр. 18. абз.3. «Причины высокой летальности»- слово «высокой» исключить. С уважением Президент Ассоциации хирургов Республики Башкортостан- регионального Башкортостанского отделения РОХ, чл.корр. РАН, проф. В.М. Тимербулатов, секретарь Ассоциации проф. В.М. Сибаев, проф. Р.М.Гарипов

+1

Михаил Томин, Харьков комментирует → Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов, дополненное результатами исследований 1-го уровня убедител 18 ноября 2014 в 12:38

Валерий Николаевич, спасибо Вам и Вашему коллективу за переведенные руководства! Возможность "живого" общения с отечественными и зарубежными специалистами на мастер классах неоценимы, заряда хватает на год.

+1

Ахметов Азат комментирует → План ведения больных с неосложненными паховыми и бедренными грыжами 18 ноября 2014 в 12:06

Уважаемый Валерий Николаевич! Планируете ли Вы в дальнейшем внести в план ведения больных проект долгосрочного наблюдения за пациентами? Как в этом плане обстоят дела в Вашей клинике?

0

Совцов Сергей Александрович комментирует → Проект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 17 ноября 2014 в 14:13

Очень хотелось бы попросить хирурга Притула А. Е. довести до нашего сведения "официальные каноны "для противопоказаний для ФГС при прободной язве С уважением

0

Притула Александр Евгеньевич прокомментировал → Проект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 17 ноября 2014 в 13:37

ФГДС при перфоративной язве по официальным канонам противопоказано!!!

-2

Ильсур Фатхутдинов комментирует → О создании центра амбулаторной хирургии 16 ноября 2014 в 18:59

Дело безусловно нужное и перспективное. За такими центрами будущее. Есть много задумок и предложений. Конечно это должны быть универсальные центры (хирургия, проктология, флебология, гинекология травматология). Но боюсь если это будет под эгидой Минздрава то умрет не успев родиться или извратят до неузнаваемости.

0

Совцов Сергей Александрович прокомментировал → Ушел из жизни Павел Яковлевич Сандаков 16 ноября 2014 в 13:41

Когда уходит из жизни такие люди как Павел Яковлевич- становится грустно и одиноко. Мы были знакомы и дружили около 20 лет. Когда у меня возникали проблемы - я звонил ему. Он внимательно слушал, а затем всегда, начиная с традиционной фразы" Ты понимаешь.." и обстоятельно мне все объяснял.Затем рассказывал очередной анекдот и начинал первым очень заразительно смеяться.Не стало прекрасного товарища, классного хирурга,эрудита, человека с большим чувством юмора и очень смешливого. Последний раз мы виделись в Перми в сентябре, да мы знали, что он болен, и не было реальных тревог.И вот вечерний звонок Владимира Аркадьевича оборвал все надежды...

0

Натрошвили Илья Гивиевич прокомментировал → Проект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 13 ноября 2014 в 16:44

Большое спасибо авторам рекомендаций — очень информативно. Для практического хирурга, на мой взгляд, нужно более чётко определить показания к различным видам операций (алгоритм выбора?), в каких случаях предпочтительно применение лапароскопических вмешательств, а в каких необходимо выполнять лапаротомию. Размер перфорации не всегда является критерием возможности выполнения, например, ушивания: острая язва с перфорацией диаметром 8-9 мм без периульцерозной инфильтрации, как правило, может быть надежно ушита. Если говорить о размерах, то, наверное, важнее размер самой язвы и, выраженность периульцерозного инфильтрата. Выполнение ФГДС до операции показано всем пациентам с подозрением или клинической картиной перфоративной гастродуоденальной язвы, так как позволяет не только выявить перфорацию или её косвенные признаки у большинства больных, но и определить размеры и локализацию язвенного дефекта, наличие второй язвы, язвенного кровотечения (либо угрозы его возникновения) и стеноза пилоробульбарной зоны, что особенно актуально, если предполагается малоинвазивная операция, и непосредственно влияет на метод выбора вмешательства. Учитывая тот факт, что большинству пациентов выполняется ушивание перфоративной язвы, в разделе послеоперационного лечения хорошо бы сделать акцент на противоязвенной терапии (возможно, привести конкретные схемы?). После выполнения стволовой ваготомии послеоперационный период имеет свои специфические особенности и осложнения, требующие соответствующих профилактики и коррекции.

+2

Юдин Владимир Александрович прокомментировал → Проект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 11 ноября 2014 в 11:31

Уважаемый Юрий Владимирович! Ваши замечания справедливы и они будут учтены авторами. По поводу "редчайших симптомов" не совсем с Вами согласен. Иногда и малое помогает. Надо понимать, что РКТ все еще остается желаемым, а не действительным. Насчет реакции Вассермана с Вами согласен, что поделаешь велика сила инерции. С уважением, Владимир Александрович Юдин

-1

Притула Александр Евгеньевич прокомментировал → Проект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 10 ноября 2014 в 21:00

В принципе для подготовленного хирурга понятно и достаточно информировано. Но сама форма написания больше похожа на реферат и рекомендации расплывчатые "на усмотрение хирурга". Хотелось бы увидеть результаты мета-анализов при том или ином методе оперирования и ушивания самой перфорации. Четко разделить показания для лапаротомии и лапароскопии, для ушиванмя и резекции. На мой взгляд клинические рекомендации для Уральского федерального округа под руководством проф. М.И.Прудкова более локаничны и понятны. Спасибо за коментарий проф.В.Н.Егиева согласен, поддерживаю повторяться не буду. Возможно период "абдоминального сепсиса" перенести в рекомендации по перитониту и сепсису (боюсь показаться невеждой, но такой классификации по периодам не встречал). Спасибо Всем авторам слава богу начали приводить нашу хирургию впорядок.

+1

Егиев Валерий Николаевич прокомментировал → Проект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 9 ноября 2014 в 21:07

Глубокоуважаемые коллеги! С большим интересом прочитал очередную «национальную клиническую рекомендацию», посвященную лечению перфоративной язвы. Большое спасибо авторам за проделанную работу. Хочу остановиться на ряде моментов, которые отличают не только данную рекомендацию, но и весь подход к написанию рекомендаций в целом. Как мне кажется, если мы пишем «национальные» рекомендации-это не повод отказываться от того, что предложено в мире, а повод переосмыслить то, что уже сделано. В частности странно, что авторы проигнорировали рекомендации «позицию» Всемирного общества экстренных хирургов WSES, опубликованную в свободном доступе в 2013 году. В первую очередь стоит посмотреть на современную классификацию (нетравматические, травматические) язв, во вторую стоит увидеть, что золотым стандартом диагностики сегодня является КТ с пероральным контрастированием, а не гастроскопия и УЗИ, как это описано в рекомендациях. Конечно, интересен исторический экскурс, однако он не должен довлеть как в описании принципов (если уж говорить о Микуличе, стоит упомянуть и то, что в то время он был учеником Бильрота и его больной умер), хотя слова красивые, так и в описании методик. Например, методика пневмогастрографии кроме исторического другого интереса не имеет. Описывается целый ряд симптомов, в том числе редко встречающихся, но нет слова о КТ брюшной полости. Кстати, сошлюсь еще раз на позицию WSES, где упоминается датский регистр неотложной хирургии и на 2668 больных Показано, что каждый час задержки на 2-4% уменьшает выживаемость и в связи с этим хочется обратить внимание на опасность «предоперационной подготовки». Возможно, такая подготовка может иметь место у больных с ASA-4, но не более того. Далее авторы прошли мимо большого количества исследований, показывающих преимущество лапароскопического доступа перед лапаротомным. Упомяну хотя бы достаточно старый мета-анализ Lua H. S.End., 2004, 18, 1013-1021, а также более свежее исследование LAMA trial, где проспективно рандомизированно показано преимущество лапароскопического доступа.. Открытый доступ рекомендован только для больших перфораций с большим содержимым в животе, где может быть показана резекционное вмешательство, а также у больных, находящихся в септическом шоке. В рекомендациях WSES лапаротомия рекомендована в случаях септического шока, что вполне оправданно. Хочу также отметить, что основным методом лечения является ушивание перфорации, причем уже давно описаны и приняты 4 различных способа ушивания, которые не попали в данные рекомендации. Перечислю их: 1 Простое ушивание дефекта (узловым или непрерывным швом, без дубликатуры) 2 Ушивание дефекта с «укреплением» прядью сальника (сальник рекомендуется подшивать, но не подклеивать) 3 Шов дефекта с введенной в него прядью сальника на ножке (операция Cellan-Jones) 4 Шов дефекта с введенной в него свободной прядью сальника (деваскуляризованной)(Graham patch) Резекционная хирургия рекомендована при перфорациях более 2 см в диаметре, при высоком риске малигнизации. Мне кажется, что упоминание в лечении калезных язв работ 1907 и 1966 года не совсем легитимно. Стоит посмотреть работы 21 века-там даны различные подходы к этим сложным операциям. Обратите внимание, что если возможно в случаях постбульбарных язв WSES рекомендует холецистэктомию и наружный дренаж желчного дерева. Дуоденостома рекомендована как экстремальная процедура. С этим согласен и Moshe Schein (WJS, 2007,31,1625-1626). Хочу обратить внимание, что в последние годы нет работ, посвященных пилоропластикам и ваготомиям. Буду рад, если авторы меня опровергнут и сошлются на какое-либо рандомизированное исследование, которое подтвердит их утверждения. В то же время рекомендовано проводить эрадикационную терапию в послеоперационном периоде при лечении любой перфорационной язвы, как мероприятие, улучшающее прогноз. При перфорации большой калезной язвы желудка сегодня более оправданной кажется операция wedge-resection резекция тела желудка с наложением гастро-энтероанастомоза и оставлением антрального отдела. Она кажется более радикальной по сравнению с «тампонадой сальником, введением дренажа и гастростомой». При перфорации «большой пенетрирующей язвы» одна из рекомендаций-деление желудка, наложение анастомоза язвы с тонкой кишкой, гастроэнтероанастомоза, холецистэктомия и дренирование желчного дерева и дуоденостома (как эксвизит). При этом радикальная операция резекции желудка с удалением язвенного дефекта может выполняться очень ограниченно. Даже если ушивание язвы сопровождается стенозированием выходного отверстия, вряд ли целесообразно накладывать анастомоз «профилактически». Описание «когда толстый желудочный зонд не проходит в 12-перстную кишку» целиком относится к истории и вряд-ли объяснимо в эпоху лапароскопической хирургии. Да и потом слово «толстый» также стоит перевести в диаметр в мм или F. К сожалению, ни слова не сказано о таком современном направлении хирургии, как ERAS. Тем не менее в статье 2013 года (Gonenc M et al) показаны принципы ведения больных с перфорационными язвами-мультимодальная анестезия, раннее энтеральное питание, отказ от желудочного зонда и выписка из стационара на 4 день. Стоит учитывать такие статьи при написании рекомендаций, так как это будущее хирургии. Хочется спросить, где авторы нашли упоминание о длительном назо-гастральном зонде и удалении его «после появления перистальтики». Уже давно рутинное зондирование желудка считается порочной методикой и нет никакой доказательной базы его эффективности. Из не стандартных решений можно упомянуть работу Shyu J-F et al о делении желудка при ушивание гигантской язвы с наложением гастро-энтероанастомоза и выключением антрального отдела и 12-перстнй кишки из пищеварения. На 10 больных показана возможность такой операции. Полностью отсутствует раздел о целесообразности или нецелесообразности дренированная (есть несколько работ, показывающих возможность и целесообразность при стабильном состоянии больного и диффузном перитоните отказа от дренирования), нет слов о антибиотикопрофилактике и терапии, стоит сказать и о септическом шоке и методике Damage control в лечении тяжелых перфораций и разлитых перитонитов. Интересно, конечно прочитать о критериях неблагополучного течения, однако непонятно, зачем собирать консилиум, а не сделать КТ с контрастированием? Мне кажется уже давно понятно, что при «невозможности исключить» абдоминальную катастрофу показана вначале релапароскопия. Стоит уже говорить и о стентировании желудка, как методе лечения несостоятельности швов и возможного стеноза, стоит сказать и о трансгастральных вмешательствах, которые уже проводятся в наше стране С уважением ко всем авторам и пожеланиям не корить строго за замечания, а воспринять их как мое желание улучшить и «осовременить» данные рекомендации.

+4

Артюхов Сергей Викторович прокомментировал → Проект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 9 ноября 2014 в 14:26

в определении присутствует тавтология. Период первичного шока...спорное определение, особенно если вспомнить определение шока. Далее в разделе СПЕЦИАЛЬНЫЕ исследования - ЧСС АД измерение температуры - это общепринятые, рутинные, базовые вещи. п.4 при установленном диагнозе перфорации нужно ехать в реанимацию для подготовки. Извините, но ехать нужно в операционную! п.7 антибактериальная профилактика...Извините. но проводить ее нужно не тем, что есть, а тем чем нужно или вообще не стоит это делать. Должен быть широкий спектр, вводить препарат за 30 минут до операции и далее каждый час. Далее там звучит третий период - абдоминального сепсиса. Это, опять-таки, совсем другая песня.

+1

Волков Сергей Владимирович прокомментировал → Проект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 9 ноября 2014 в 12:09

РВ - на следующие сутки после поступления, чтобы потом хирург знал, надо ему превентивное лечение или нет, если укололся на операции. У нас в Твери так было 2 раза с одним и тем же хирургом. С разрывом в 31 день. 2 раза профилактику проходил...

0

Плотников Юрий Владимирович комментирует → Проект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 9 ноября 2014 в 11:21

В целом оценка положительная. Но: Нужна строгая редакция. Надо научиться правописанию приставок не- и ни-, когда они пишутся вместе, когда раздельно. Желательно использовать признаки, признаваемые большинством хирургов, чтобы говорить на одном языке. Симптомы Раздольского, Воскресенского, Кулленкампфа раньше относились к аппендициту, панкреатиту, внутрибрюшному кровотечению. Желательно наблюдения за больными не называть случаями. После диагностической гастроскопии при подозрении на перфорацию язвы необходимо повторять обзорное рентгеновское исследование брюшной полости. Для чего больным с перфоративной язвой исследовать реакцию Вассермана? Это общепринятое исследование. Врач-анестезиолог при изложении находится между желудочным зондом и мочевым катетером. Зачем в руководстве пользоваться редчайшими симптомами (капли росы, и т.д.). Иностранцев лучше писать на их языке (Finney).

0

Кубачев К.Г. комментирует → Травмы грудной клетки 30 октября 2014 в 03:05

Текст хороший, охватывает все аспекты лечения пострадавших с открытой и закрытой травмой груди. Мы широко используем торакоскопию при этих повреждениях. Выполнение торакоскопии позволяет сократить сроки диагностики различных повреждений, особенно диафрагмы, и снизить частоту внутриплевральных гнойно-септических осложнений. Особенно это актуально при флотирующих перелома. При проникающих ранениях груди и торакоабдоминальных ранениях посредством торако- и лапароскопии удается выполнить до 50% оперативных вмешательств. В настоящее время проникающие ранения живота нельзя рассматривать как абсолютное показание к лапаротомии. Наш опыт показывает, что у 18-20 раненых с проникающими ранениями в живот повреждения внутренних органов не обнаруживаются. Еще у 20% раненых имеющиеся повреждения можно устранять эндовидеохирургическим способом.

+1

Чикинев Юрий Владимирович прокомментировал → Травмы грудной клетки 23 октября 2014 в 07:57

Очень хорошо представлен материал, который ляжет в основу клинических рекомендаций. Позвольте изложить некоторые соображения: 1 При сортировке пострадавших в операционную вряд ли стоит подавать для проведения исследований. Нужно только тех, кого решено оперировать- признаки тампонады, тяжелый геморрагический шок и т.д. Необходимую поддержку витальных функций и обследование можно проводить в ОРИТ 2 В разделе " Лучевые методы": мне кажется, что для хирургов общего профиля не следует делать акцент на оценке объема и характера гемо- и пневмоторакса т. к. все равно- пункция, дренирование. Вцелом очень хорошо описаны требования к рентгенологическому исследованию. 3 При подозрении на свернувшийся гемоторакс целесообразно указать на необходимость ФБС для исклюцения обструктивного компонента, ликвидации ателектаза. 4 Не следует ли активизировать тактику при среднем свернувшемся гемотораксе? Не проточно-промывная система, а торакоскопия! 5 В разделе "Торакоскопия" вызывает сомнение рекомендация ревизии видимой части брюшной полости через отверстие в диафрагме. Небезопасно и сомнительно информативно С уважением Ю.Чикинев

+1