Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Совцов Сергей Александрович комментируетПроект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 17 ноября 2014 в 14:13

Очень хотелось бы попросить хирурга Притула А. Е. довести до нашего сведения "официальные каноны "для противопоказаний для ФГС при прободной язве С уважением 0

Притула Александр Евгеньевич прокомментировалПроект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 17 ноября 2014 в 13:37

ФГДС при перфоративной язве по официальным канонам противопоказано!!!
-2

Ильсур Фатхутдинов комментируетО создании центра амбулаторной хирургии 16 ноября 2014 в 18:59

Дело безусловно нужное и перспективное. За такими центрами будущее. Есть много задумок и предложений. Конечно это должны быть универсальные центры (хирургия, проктология, флебология, гинекология травматология). Но боюсь если это будет под эгидой Минздрава то умрет не успев родиться или извратят до неузнаваемости. 0

Совцов Сергей Александрович прокомментировалУшел из жизни Павел Яковлевич Сандаков 16 ноября 2014 в 13:41

Когда уходит из жизни такие люди как Павел Яковлевич- становится грустно и одиноко. Мы были знакомы и дружили около 20 лет. Когда у меня возникали проблемы - я звонил ему. Он внимательно слушал, а затем всегда, начиная с традиционной фразы" Ты понимаешь.." и обстоятельно мне все объяснял.Затем рассказывал очередной анекдот и начинал первым очень заразительно смеяться.Не стало прекрасного товарища, классного хирурга,эрудита, человека с большим чувством юмора и очень смешливого. Последний раз мы виделись в Перми в сентябре, да мы знали, что он болен, и не было реальных тревог.И вот вечерний звонок Владимира Аркадьевича оборвал все надежды...
0

Натрошвили Илья Гивиевич прокомментировалПроект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 13 ноября 2014 в 16:44

Большое спасибо авторам рекомендаций — очень информативно. Для практического хирурга, на мой взгляд, нужно более чётко определить показания к различным видам операций (алгоритм выбора?), в каких случаях предпочтительно применение лапароскопических вмешательств, а в каких необходимо выполнять лапаротомию. Размер перфорации не всегда является критерием возможности выполнения, например, ушивания: острая язва с перфорацией диаметром 8-9 мм без периульцерозной инфильтрации, как правило, может быть надежно ушита. Если говорить о размерах, то, наверное, важнее размер самой язвы и, выраженность периульцерозного инфильтрата. Выполнение ФГДС до операции показано всем пациентам с подозрением или клинической картиной перфоративной гастродуоденальной язвы, так как позволяет не только выявить перфорацию или её косвенные признаки у большинства больных, но и определить размеры и локализацию язвенного дефекта, наличие второй язвы, язвенного кровотечения (либо угрозы его возникновения) и стеноза пилоробульбарной зоны, что особенно актуально, если предполагается малоинвазивная операция, и непосредственно влияет на метод выбора вмешательства. Учитывая тот факт, что большинству пациентов выполняется ушивание перфоративной язвы, в разделе послеоперационного лечения хорошо бы сделать акцент на противоязвенной терапии (возможно, привести конкретные схемы?). После выполнения стволовой ваготомии послеоперационный период имеет свои специфические особенности и осложнения, требующие соответствующих профилактики и коррекции.
+2

Юдин Владимир Александрович прокомментировалПроект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 11 ноября 2014 в 11:31

Уважаемый Юрий Владимирович! Ваши замечания справедливы и они будут учтены авторами. По поводу "редчайших симптомов" не совсем с Вами согласен. Иногда и малое помогает. Надо понимать, что РКТ все еще остается желаемым, а не действительным. Насчет реакции Вассермана с Вами согласен, что поделаешь велика сила инерции. С уважением, Владимир Александрович Юдин
-1

Притула Александр Евгеньевич прокомментировалПроект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 10 ноября 2014 в 21:00

В принципе для подготовленного хирурга понятно и достаточно информировано. Но сама форма написания больше похожа на реферат и рекомендации расплывчатые "на усмотрение хирурга". Хотелось бы увидеть результаты мета-анализов при том или ином методе оперирования и ушивания самой перфорации. Четко разделить показания для лапаротомии и лапароскопии, для ушиванмя и резекции. На мой взгляд клинические рекомендации для Уральского федерального округа под руководством проф. М.И.Прудкова более локаничны и понятны. Спасибо за коментарий проф.В.Н.Егиева согласен, поддерживаю повторяться не буду. Возможно период "абдоминального сепсиса" перенести в рекомендации по перитониту и сепсису (боюсь показаться невеждой, но такой классификации по периодам не встречал). Спасибо Всем авторам слава богу начали приводить нашу хирургию впорядок.
+1

Егиев Валерий Николаевич прокомментировалПроект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 9 ноября 2014 в 21:07

Глубокоуважаемые коллеги! С большим интересом прочитал очередную «национальную клиническую рекомендацию», посвященную лечению перфоративной язвы. Большое спасибо авторам за проделанную работу. Хочу остановиться на ряде моментов, которые отличают не только данную рекомендацию, но и весь подход к написанию рекомендаций в целом. Как мне кажется, если мы пишем «национальные» рекомендации-это не повод отказываться от того, что предложено в мире, а повод переосмыслить то, что уже сделано. В частности странно, что авторы проигнорировали рекомендации «позицию» Всемирного общества экстренных хирургов WSES, опубликованную в свободном доступе в 2013 году. В первую очередь стоит посмотреть на современную классификацию (нетравматические, травматические) язв, во вторую стоит увидеть, что золотым стандартом диагностики сегодня является КТ с пероральным контрастированием, а не гастроскопия и УЗИ, как это описано в рекомендациях. Конечно, интересен исторический экскурс, однако он не должен довлеть как в описании принципов (если уж говорить о Микуличе, стоит упомянуть и то, что в то время он был учеником Бильрота и его больной умер), хотя слова красивые, так и в описании методик. Например, методика пневмогастрографии кроме исторического другого интереса не имеет. Описывается целый ряд симптомов, в том числе редко встречающихся, но нет слова о КТ брюшной полости. Кстати, сошлюсь еще раз на позицию WSES, где упоминается датский регистр неотложной хирургии и на 2668 больных Показано, что каждый час задержки на 2-4% уменьшает выживаемость и в связи с этим хочется обратить внимание на опасность «предоперационной подготовки». Возможно, такая подготовка может иметь место у больных с ASA-4, но не более того. Далее авторы прошли мимо большого количества исследований, показывающих преимущество лапароскопического доступа перед лапаротомным. Упомяну хотя бы достаточно старый мета-анализ Lua H. S.End., 2004, 18, 1013-1021, а также более свежее исследование LAMA trial, где проспективно рандомизированно показано преимущество лапароскопического доступа.. Открытый доступ рекомендован только для больших перфораций с большим содержимым в животе, где может быть показана резекционное вмешательство, а также у больных, находящихся в септическом шоке. В рекомендациях WSES лапаротомия рекомендована в случаях септического шока, что вполне оправданно. Хочу также отметить, что основным методом лечения является ушивание перфорации, причем уже давно описаны и приняты 4 различных способа ушивания, которые не попали в данные рекомендации. Перечислю их: 1 Простое ушивание дефекта (узловым или непрерывным швом, без дубликатуры) 2 Ушивание дефекта с «укреплением» прядью сальника (сальник рекомендуется подшивать, но не подклеивать) 3 Шов дефекта с введенной в него прядью сальника на ножке (операция Cellan-Jones) 4 Шов дефекта с введенной в него свободной прядью сальника (деваскуляризованной)(Graham patch) Резекционная хирургия рекомендована при перфорациях более 2 см в диаметре, при высоком риске малигнизации. Мне кажется, что упоминание в лечении калезных язв работ 1907 и 1966 года не совсем легитимно. Стоит посмотреть работы 21 века-там даны различные подходы к этим сложным операциям. Обратите внимание, что если возможно в случаях постбульбарных язв WSES рекомендует холецистэктомию и наружный дренаж желчного дерева. Дуоденостома рекомендована как экстремальная процедура. С этим согласен и Moshe Schein (WJS, 2007,31,1625-1626). Хочу обратить внимание, что в последние годы нет работ, посвященных пилоропластикам и ваготомиям. Буду рад, если авторы меня опровергнут и сошлются на какое-либо рандомизированное исследование, которое подтвердит их утверждения. В то же время рекомендовано проводить эрадикационную терапию в послеоперационном периоде при лечении любой перфорационной язвы, как мероприятие, улучшающее прогноз. При перфорации большой калезной язвы желудка сегодня более оправданной кажется операция wedge-resection резекция тела желудка с наложением гастро-энтероанастомоза и оставлением антрального отдела. Она кажется более радикальной по сравнению с «тампонадой сальником, введением дренажа и гастростомой». При перфорации «большой пенетрирующей язвы» одна из рекомендаций-деление желудка, наложение анастомоза язвы с тонкой кишкой, гастроэнтероанастомоза, холецистэктомия и дренирование желчного дерева и дуоденостома (как эксвизит). При этом радикальная операция резекции желудка с удалением язвенного дефекта может выполняться очень ограниченно. Даже если ушивание язвы сопровождается стенозированием выходного отверстия, вряд ли целесообразно накладывать анастомоз «профилактически». Описание «когда толстый желудочный зонд не проходит в 12-перстную кишку» целиком относится к истории и вряд-ли объяснимо в эпоху лапароскопической хирургии. Да и потом слово «толстый» также стоит перевести в диаметр в мм или F. К сожалению, ни слова не сказано о таком современном направлении хирургии, как ERAS. Тем не менее в статье 2013 года (Gonenc M et al) показаны принципы ведения больных с перфорационными язвами-мультимодальная анестезия, раннее энтеральное питание, отказ от желудочного зонда и выписка из стационара на 4 день. Стоит учитывать такие статьи при написании рекомендаций, так как это будущее хирургии. Хочется спросить, где авторы нашли упоминание о длительном назо-гастральном зонде и удалении его «после появления перистальтики». Уже давно рутинное зондирование желудка считается порочной методикой и нет никакой доказательной базы его эффективности. Из не стандартных решений можно упомянуть работу Shyu J-F et al о делении желудка при ушивание гигантской язвы с наложением гастро-энтероанастомоза и выключением антрального отдела и 12-перстнй кишки из пищеварения. На 10 больных показана возможность такой операции. Полностью отсутствует раздел о целесообразности или нецелесообразности дренированная (есть несколько работ, показывающих возможность и целесообразность при стабильном состоянии больного и диффузном перитоните отказа от дренирования), нет слов о антибиотикопрофилактике и терапии, стоит сказать и о септическом шоке и методике Damage control в лечении тяжелых перфораций и разлитых перитонитов. Интересно, конечно прочитать о критериях неблагополучного течения, однако непонятно, зачем собирать консилиум, а не сделать КТ с контрастированием? Мне кажется уже давно понятно, что при «невозможности исключить» абдоминальную катастрофу показана вначале релапароскопия. Стоит уже говорить и о стентировании желудка, как методе лечения несостоятельности швов и возможного стеноза, стоит сказать и о трансгастральных вмешательствах, которые уже проводятся в наше стране С уважением ко всем авторам и пожеланиям не корить строго за замечания, а воспринять их как мое желание улучшить и «осовременить» данные рекомендации.
+4

Артюхов Сергей Викторович прокомментировалПроект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 9 ноября 2014 в 14:26

в определении присутствует тавтология. Период первичного шока...спорное определение, особенно если вспомнить определение шока. Далее в разделе СПЕЦИАЛЬНЫЕ исследования - ЧСС АД измерение температуры - это общепринятые, рутинные, базовые вещи. п.4 при установленном диагнозе перфорации нужно ехать в реанимацию для подготовки. Извините, но ехать нужно в операционную! п.7 антибактериальная профилактика...Извините. но проводить ее нужно не тем, что есть, а тем чем нужно или вообще не стоит это делать. Должен быть широкий спектр, вводить препарат за 30 минут до операции и далее каждый час. Далее там звучит третий период - абдоминального сепсиса. Это, опять-таки, совсем другая песня.
+1

Волков Сергей Владимирович прокомментировалПроект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 9 ноября 2014 в 12:09

РВ - на следующие сутки после поступления, чтобы потом хирург знал, надо ему превентивное лечение или нет, если укололся на операции. У нас в Твери так было 2 раза с одним и тем же хирургом. С разрывом в 31 день. 2 раза профилактику проходил...
0

Плотников Юрий Владимирович комментируетПроект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» 9 ноября 2014 в 11:21

В целом оценка положительная. Но: Нужна строгая редакция. Надо научиться правописанию приставок не- и ни-, когда они пишутся вместе, когда раздельно. Желательно использовать признаки, признаваемые большинством хирургов, чтобы говорить на одном языке. Симптомы Раздольского, Воскресенского, Кулленкампфа раньше относились к аппендициту, панкреатиту, внутрибрюшному кровотечению. Желательно наблюдения за больными не называть случаями. После диагностической гастроскопии при подозрении на перфорацию язвы необходимо повторять обзорное рентгеновское исследование брюшной полости. Для чего больным с перфоративной язвой исследовать реакцию Вассермана? Это общепринятое исследование. Врач-анестезиолог при изложении находится между желудочным зондом и мочевым катетером. Зачем в руководстве пользоваться редчайшими симптомами (капли росы, и т.д.). Иностранцев лучше писать на их языке (Finney). 0

Кубачев К.Г. комментируетТравмы грудной клетки 30 октября 2014 в 03:05

Текст хороший, охватывает все аспекты лечения пострадавших с открытой и закрытой травмой груди. Мы широко используем торакоскопию при этих повреждениях. Выполнение торакоскопии позволяет сократить сроки диагностики различных повреждений, особенно диафрагмы, и снизить частоту внутриплевральных гнойно-септических осложнений. Особенно это актуально при флотирующих перелома. При проникающих ранениях груди и торакоабдоминальных ранениях посредством торако- и лапароскопии удается выполнить до 50% оперативных вмешательств. В настоящее время проникающие ранения живота нельзя рассматривать как абсолютное показание к лапаротомии. Наш опыт показывает, что у 18-20 раненых с проникающими ранениями в живот повреждения внутренних органов не обнаруживаются. Еще у 20% раненых имеющиеся повреждения можно устранять эндовидеохирургическим способом. +1

Чикинев Юрий Владимирович прокомментировалТравмы грудной клетки 23 октября 2014 в 07:57

Очень хорошо представлен материал, который ляжет в основу клинических рекомендаций. Позвольте изложить некоторые соображения: 1 При сортировке пострадавших в операционную вряд ли стоит подавать для проведения исследований. Нужно только тех, кого решено оперировать- признаки тампонады, тяжелый геморрагический шок и т.д. Необходимую поддержку витальных функций и обследование можно проводить в ОРИТ 2 В разделе " Лучевые методы": мне кажется, что для хирургов общего профиля не следует делать акцент на оценке объема и характера гемо- и пневмоторакса т. к. все равно- пункция, дренирование. Вцелом очень хорошо описаны требования к рентгенологическому исследованию. 3 При подозрении на свернувшийся гемоторакс целесообразно указать на необходимость ФБС для исклюцения обструктивного компонента, ликвидации ателектаза. 4 Не следует ли активизировать тактику при среднем свернувшемся гемотораксе? Не проточно-промывная система, а торакоскопия! 5 В разделе "Торакоскопия" вызывает сомнение рекомендация ревизии видимой части брюшной полости через отверстие в диафрагме. Небезопасно и сомнительно информативно С уважением Ю.Чикинев
+1

Павлов Юрий Икарович комментируетКак подготовить хирурга? 21 октября 2014 в 10:45

Глубокоуважаемые коллеги! Проблема взаимоотношений клинических кафедр (ВУЗа) и ЛПУ очень многогранна. Я не буду перечислять аргументы и факты, приведенные в письмах, представленных на этом форуме, и мне, как хирургу с 40-летним стажем, близко знакомым. Остановлюсь лишь на проблеме оплаты работы преподавателей- клиницистов. В настоящее время, как известно, они выполняют лечебную работу, не являясь штатными врачами ЛПУ. Юридически эта ситуация является нонсенсом, об экономической стороне ситуации тоже много сказано. Я предлагаю попытаться решить ситуацию, путем применения технологии аутстаффинга. Это понятие произошло от английского outstaffing — «внештатный». Сущность механизма заключается в следующем: часть ставок компании-заказчика (ЛПУ) выводится за штат и оформляется в компании-исполнителе (аутстаффер-ВУЗ) с последующим предоставлением услуг от имени аутстаффера за вознаграждение. При этом сотрудники ВУЗа продолжают находиться и работать на прежнем рабочем месте и выполнять те же функции (образовательные и клинические), но работодателем по клиничесим услугам для них становится компания-заказчик (ЛПУ). У прежнего работодателя (ВУЗ) сотрудники трудятся по договору возмездного оказания образовательных услуг. При этом выделенные больницей для преподавателей-клиницистов ставки передаются организации-исполнителю (ВУЗу). Таким образом, аутстаффинг отличается от аутсорсинга отношением заказчика услуг к персоналу, выполняющему работу. В отличие от аутсорсинга по договору аутстаффинга компания-аутстаффер (ВУЗ) предоставляет компании-заказчику (ЛПУ) специалистов требуемой квалификации для выполнения работ. Таким образом, аутстаффер (ВУЗ) не принимает на себя никаких обязательств по оказанию услуг заказчику, кроме обязанностей по предоставлению персонала. Кроме этого, аутстаффер (ВУЗ) не несёт никакой ответственности за результат работ, выполняемых предоставленным персоналом. Наиболее запутанным при данном виде договора представляется вопрос отношений, возникающих между предоставленным персоналом и организацией-заказчиком. Трудовых отношений здесь нет, так как в соответствии с ТК РФ трудовые отношения между работником и работодателем возникают только при наличии трудового договора. Заказчик также не оплачивает труд персонала — эта обязанность ложится на плечи компании-аутстаффера как работодателя. По договору возмездного оказания услуг аутстаффер обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а тот обязуется их оплатить. Обязательное условие договора — это предоставление заказчику квалифицированного персонала, при этом зафиксированная в договоре сумма вознаграждения не зависит от объёма и качества выполняемых этим персоналом работ. Кроме всего прочего, компания-заказчик должна издать внутренний приказ о необходимости привлечения квалифицированного персонала со стороны. Такая схема, на мой взгляд, может быть реализована на уровне муниципалитета (поскольку он является собственником ЛПУ), что значительно облегчает уровень различного рода согласований. С уважением, Юрий Икарович Павлов – д.м.н., профессор, зав. кафедрой сестринского дела, ухода за больными и менеджмента Южно-Уральского государственного медицинского университета, Челябинск 0

Евгений комментируетКак подготовить хирурга? 16 октября 2014 в 06:29

В данной статье виден только плачь кафедрального работника по поводу оплаты его труда, а забота о подготовке кадров так между прочим. Любой хирург также плачет о своей низкой оплате труда, но тем не менее идет и выполняет с честью и доблестью свою трудную работу. Для подготовки молодых хирургов подходит не каждый кафедральный работник, нужен выделенный специалист, который все свое рабочее время посвящает этому, берет студента на операцию, учит, помогает ассистируя. В нашей стране всякий "кафедрал" завален другой работой, а подготовку перекладывает на плечи обычных врачей, а оно нам надо? Как правило работник кафедры не обладает нужным опытом проведения оперативных пособий, теоретически такой "преподаватель" бывает даже очень подкован, но практическая работа стремится к нулю. Очень много стало "преподавателей", а нам нужны учителя. +1

Винокуров Михаил Михайлович прокомментировалКак подготовить хирурга? 15 октября 2014 в 04:54

Мне кажется, всем преподавалям ВУЗов, включая профессоров и доцентов, клиническая больница должна доплачивать по полной ставке врача-хирурга для ассистентов и доцентов, ставку заведующего хирург/отделения для профессора, и плюс за все операции, которые они выполняют, тоже должны идти все доплаты как и больничным хирургам.
0

Орешкин Андрей Юлианович прокомментировалКак подготовить хирурга? 11 октября 2014 в 18:17

А мне вот интересно. А вот даже людям заинтересовавшимися проблемами обучения хирургии, и практическим врачам и сотрудникам вузов, С ФИО или просто по имени, для солидности видимо, но болеющих душой за будущее нашей хирургии и пишущих здесь об этом ... им трудно, или некогда, или не считают нужным вступить, стать членами РОХ ??
0

Евгений Юрьевич комментируетКак подготовить хирурга? 11 октября 2014 в 09:58

Много лет отработал в ВУЗе ассистентом, потом доцентом, после защиты докторской - уже 10 лет заведую хирургическим отделением регионального уровня. Во многом понимая и соглашаясь с обозначенными уважаемым Михаилом Валентиновичем проблемами, в практической работе - всячески обеспечиваю и стимулирую непосредственное исполнение вмешательств интернами и клиническими ординаторами, с ассистенцией опытных врачей... Постоянно отмечаю и значительно ухудшившийся уровень практической подготовки вчерашних студентов и низкий уровень их мотивации в освоении профессии - это следствие как общей деградации медицинской школы в России, так и политики тщательного разобщения высшего медицинского образования с практическим здравоохранением, происходившего в последнее десятилетие... Однако, с точки зрения предложений уважаемого Михаила Валентиновича, не могу сказать, что они стройны и системны. Нам опять предлагается искать, метаться и изобретать собственный российский "велосипед" в медицинском образовании. Между тем, Россия традиционно была последовательницей германской и швейцарской медицинских школ - и нет смысла нарушать традицию. Надо просто настойчиво предлагать, требовать и принимать вполне эффективную систему, работающую сегодня, к примеру, в ФРГ, где основой деятельности кафедр мед. университетов является именно лечебный процесс, дополненный обязательными учебным и научным. При этом разделение кадровых профилей, практически, отсутствует. Правда, это, несомненно, приведет к сокращению большей части кафедр ФУВов и ФПК, и к значительному повышению требований к хирургической квалификации, и обязательной возрастной дехабилитации преподавателей оставшихся кафедр - то есть - к РЕАЛЬНОЙ реформе высшей медицинской школы, ибо в сегодняшнем виде - многие кафедры и их сотрудники на своих базах, мягко говоря - без всякой надобности для выживающего в тисках экономических реформ ЛПУ... Пока же - большинство уважаемых коллег понимает, что существующее положение вещей порочно и нетерпимо, но и явно назревшая необходимость - страшит неизбежными последствиями... 0

Сажин В.П. комментируетРобот-ассистированная панкреатодуодэктомия, спленэктомия по поводу метастазов почечноклеточного рака 9 октября 2014 в 19:12

Комментировать пока нечего. А вот хочу от всей души поздравить Андрея Германовича Кригера и его коллег с большим успехом! Андрей Германович!Ты наглядно доказал,что ты даже робота можешь заставить делать не только холецистэктомии и грыжи!Желаю тебе здоровья, а роботу не ломаться! Надеюсь позже ты нам всем доложишь все более подробно и ответишь на наши вопроосы. 0

Евгений комментируетКак подготовить хирурга? 6 октября 2014 в 17:29

Уважаемые коллеги, полностью с вами согласен, что медицинское образование в нашей стране стало более, чем формальным, я конечно конечно новичок в хирургии и только-только делаю свои первые шаги, но уже сейчас сталкиваюсь с большим количеством проблем, которые не только не способствуют освоению профессии, а наоборот, активно препятствуют этому. Так, например, завалы "бумажек", вместо которых интерны и ординаторы могли бы больше времени уделять пациентам и изучению литературы, или отсутствие помещений для отдыха во время ночных дежурств,(речь идет о помещениях для интернов, которые, по словам старших коллег раньше были в больницах) чтобы не сидеть на лавочке в "приёмнике" в ожидании пациентов и многое другое. В общем, было бы неплохо, если наше министерство услышало нас и что-то предприняло для решения данных проблем. 0