УРАЛЬСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ

Издание 2-е, переработанное

М.И. Прудков, С.А. Совцов, В.Н. Барыков, С.А. Чернядьев, А.М. Машкин, Б.К. Гиберт, А.Р. Юсупов, М.В. Данков, В.Г. Шаляпин, В.Ф. Чернов, В.И. Ручкин, Ю.Б. Чинарев, И.В. Антоненко, Ш.Р. Якшиев, П.Я. Сандаков

ЕКАТЕРИНБУРГ, 2009
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ:

Прудков Михаил Иосифович - д.м.н., профессор (Екатеринбург)
Совцов Сергей Александрович - д.м.н., профессор (Челябинск)
Барыков Владимир Николаевич - д.м.н., профессор (Челябинск)
Чернядьев Сергей Александрович - к.м.н., доцент (Екатеринбург)
Машкин Александр Михайлович - д.м.н., профессор (Тюмень)
Гиберт Борис Корнеевич - д.м.н., профессор (Тюмень)
Юсупов Альберт Рафаилович (Тюмень)
Данков Михаил Владимирович (Тюмень)
Шаляпин Владимир Григорьевич - д.м.н. (Ханты-Мансийск)
Чернов Владимир Федорович - к.м.н. (Курган)
Ручкин Владимир Иванович - д.м.н., профессор (Курган)
Чинарев Юрий Борисович - к.м.н. (Курган)
Антоненко Игорь Владимирович - к.м.н. (Салехард)
Якшиев Шамир Рахманович (Салехард)
Сандаков Павел Яковлевич - д.м.н., профессор (Пермь)

Данные протоколы составлены в 2004 - 2006 гг. членами Хирургического Совета Уральского федерального округа (главные хирурги УрФО, Свердловской, Челябинской, Тюменской и Курганской областей, Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов, заведующие кафедрами последипломного обучения хирургов).
В работе использованы директивные документы РФ, межрегиональные, общероссийские и международные согласительные документы, программные положения «Руководства по неотложной хирургии органов брюшной полости». / Под ред. В.С. Савельева (2004), стандарты оказания хирургической помощи Санкт-Петербурга, Москвы, Екатеринбурга, а также предложения отдельных специалистов - проф. А.М. Шулутко, д.м.н. А.Л. Левита, д.м.н. Е.П. Бурлевой, проф. С.А. Берзина, д.м.н. И.Н. Лейдермана, к.м.н. Е.В. Ниш-невича, к.м.н. А.Ю. Кармацких, к.м.н. А.В. Столина, к.м.н. Ю.В. Мансурова, к.м.н. В.И. Помазкина, С.Н. Кузьмина, Э.Л. Клевакина, и др.

Редакционная коллегия:
М.И. Прудков, д.м.н., профессор /отв. редактор/, Ф.В. Галимзянов, д.м.н., профессор,
A.	Л. Левит, д.м.н., профессор
B.	А. Руднов, д.м.н., профессор Е.В. Нишневич, к.м.н.
A.	СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 	 4
Острый аппендицит	5
Острый холецистит	9
Острый панкреатит	15
Язва желудка, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза,
осложненная перфорацией 	 20
Язва желудка, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза,
осложненная кровотечением	 24
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
при портальной гипертензии	28
Острая кишечная непроходимость	30
Ущемленная грыжа	42
Приложения	45
ВВЕДЕНИЕ

Данные протоколы не противоречат установочным положениям, принятым МЗ и СР РФ, являются рекомендацией для осуществления и экспертизы диагностики и лечения наиболее часто встречающихся неотложных хирургических заболеваний в лечебных учреждениях Уральского федерального округа.
Структура протоколов приведена в соответствии с Международной Классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
Рекомендуемые тактические решения сформированы по модульному принципу:
•	Рабочая классификация заболевания и его осложнений с выделением основных вариантов, имеющих особенности диагностики и лечения.
•	Диагностика и лечение базового варианта заболевания (основной протокол).
•	Дополнения к основному протоколу (алгоритмы диагностики и лечения вариантов и осложнений).
Такая форма избрана для того, чтобы нацелить на возможно более раннее использование развернутых и обоснованных формулировок диагноза (включая стадию заболевания, осложнения, сопутствующую патологию и органные дисфункции) с момента поступления больного в приемный покой. При этом каждый элемент диагноза должен быть не только обоснованным (базироваться на выявлении и протоколировании соответствующих диагностических критериев), но и сопровождаться соответствующими тактическими решениями (выбор сроков и вида операции, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, подбор хирургической бригады, назначение особых медикаментов и т.п.).
Данные протоколы должны рассматриваться как рекомендуемый минимальный стандарт, и их положения могут быть расширены или изменены с учетом особенностей и возможностей каждого конкретного хирургического стационара, клиники или хирургической службы.
Ряд протоколов предусматривают возможность этапного оказания хирургической помощи в лечебных учреждениях разного уровня с последующей концентрацией пациентов в специализированных стационарах.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Шифр МКБ 10 - К 35

Острый аппендицит - острое инфекционное воспаление червеобразного отростка, обусловленное неспецифической гноеродной микрофлорой, однако острый аппендицит может быть также осложнением специфического инфекционного заболевания: саль-монеллеза, дизентерии и т.п.

Оказание помощи на догоспитальном этапе

Все больные острым аппендицитом и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющий соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи.
Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или иными причинами. В этих случаях к лечебно-диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф, служба санитарной авиации, его региональное отделение или ближайший межрайонный (городской, областной) центр оказания неотложной хирургический помощи.
На догоспитальном этапе при транспортировке больного острым аппендицитом в стационар противопоказано применение местного тепла, клизм и слабительных препаратов.
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:

Минимум диагностических исследований для исключения наличия острого аппендицита.
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гема-токрита в периферической крови (общий анализ крови), осадок мочи (общий анализ мочи), определение температуры тела.
Специальные исследования: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.
Минимум диагностических исследований при госпитализации больного.
Лабораторная диагностика: содержание дейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокри-та в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин и креатинин крови, определение группы крови и Rh-фактора, кровь на RW, длительность кровотечения и свертываемость крови, осадок мочи.
Специальные исследования:
•	общеклинические - ЭКГ, рентгеноскопия легких
•	установление или исключение наличия острого аппендицита - пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин, УЗИ (КТ и МРТ) - по специальным показаниям.
Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клинико-морфологические формы
1.	Катаральный аппендицит
2.	Флегмонозный аппендицит
3.	Гагренозный аппендицит
4.	Перфоративный аппендицит

Осложнения
1.	Перитонит - отграниченный (инфильтрат, абс-
цесс), неотграниченный (местный, распространен-
ный), по форме воспаления (серозный, серозно-фиб-
ринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, специфи-
ческие формы), по характеру примеси (каловый), по
выраженности системной воспалительной реакции
(абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный
сепсис, септический шок).
2.	Пилефлебит, ОКН, внутренние свищи и пр.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое - 2 часа. Если наличие острого аппендицита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.
При поступлении должен быть развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы и всех выявленных на этот момент осложнений.
Формулировка развернутого диагноза примеры:

•	Острый аппендицит. (Предполагается наличие
острого деструктивного аппендицита. Перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет.)
•	Острый аппендицит. Местный неотграниченный перитонит.
•	Аппендикулярный инфильтрат. (Предполагается наличие острого деструктивного аппендицита в полном инфильтрате. Признаков неотграниченного перитонита нет.)

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).
Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции.
Обязательными являются предоперационная ан-тибиотикопрофилактика и предупреждение тром-боэмболических осложнений (см. приложения).

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОПЕРАЦИИ

Наиболее целесообразными видами анестезиологического пособия при аппендэктомии является общая анестезия: внутривенный наркоз с ИВЛ или без ИВЛ с использованием ларингеальной маски, масочный наркоз.
Использование местной анестезии рекомендуется ограничить исключительными ситуациями.
Наличие признаков распространенного перитонита является показанием к применению эндотрахеаль-ного наркоза.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
1.	Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии.
2.	Невозможность исключить острый аппендицит в течение 6 часов с момента поступления (предельно допустимый срок наблюдения -12 часов) является основанием для применения хирургических методов уточнения диагноза (диагностическая лапароскопия, лапаротомия доступом Мак-Бурнея).
3.	Невозможность осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на аппендицит, является показанием к лапаротомии доступом Мак-Бурнея.
4.	Тактика при аппендикулярном инфильтрате: рыхлый инфильтрат - аппендэктомия с дренированием подвздошной области, плотный - отказ от разделения инфльтрата.
5.	Аппендикулярный абсцесс предпочтительнее
вскрывать и дренировать внебрюшинно через допол-
нительный разрез.
6.	Неотграниченный перитонит. Местный перитонит (до 2-х анатомических областей) требует осушения и антибиотикотерапии. Диффузный и разлитой перитонит требует соответствующего лечения из дополнительного широкого лапаротомного доступа.
7.	Использование тампонов должно быть ограничено применением «сигарных» конструкций и случаями неуверенного гемостаза, неполного удаления червеобразного отростка, аппендикулярного инфильтрата при неудаленном отростке, периаппендику-лярного абсцесса, флегмоны купола слепой кишки и неуверенности в судьбе швов, наложенных на купол слепой кишки. В последней ситуации целесообразно дополнительно «экстраперитонизировать» купол слепой кишки, отграничив зону возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.
8.	Гипербилирубинемия и гангренозный (перфо-ративный) аппендицит должны служить основанием для интраоперационной ревизии вен илеоцекально-го угла (пилефлебит).
9.	Способы профилактики нагноений в области раны:

•	Дренирование подкожной клетчатки и мышеч-но-апоневротических слоев передней брюшной стенки, чрезмерно травмированных в ходе операции. Рекомендуется дренирование резиновым выпускником или трубчатым дренажем через основную рану. Предотвращает или смягчает течение «поверхностных» или «ранних» раневых осложнений.
•	Дренирование предбрюшинной клетчатки, инфицированной перитонеальным выпотом во время операции. Рекомендуется дренирование трубчатым дренажем (предпочтительно), установленным через отдельный прокол. Допустимо дренирование «сигарным» дренажем, установленным через основную рану до брюшины, но при этом следует учитывать, что в случае нагноения будут инфицированы все слои раны.

10.	Удаленный червеобразный отросток для верификации диагноза должен быть направлен на гистологическое исследование. Предварительное продольное рассечение отростка и осмотр его слизистой оболочки оперирующим хирургом повышает точность интраоперационной диагностики. В ряде случаев при катаральных изменениях на серозной оболочке на слизистой выявляется участок явной флегмоны, что позволяет избавить пациента от продолжения ревизии брюшной полости и связанных с ней отрицательных последствий (продление наркоза, расширение доступа, дополнительная травматизация тканей и органов).
11.	Выпот и содержимое абсцессов должны направляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувствительности к антибиотикам.
10.	форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, кишечника и т.п.
12. При аппендиците, осложненном тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, пери-тонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование.

КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ
1.	При выявлении катарального  аппендицита показана ревизия органов брюшной полости (80 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и малого таза для выявления первичного воспалительного процесса.
2.	Показания к удалению червеобразного отростка при катаральном аппендиците решаются индивидуально в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений и степени интраопера-ционного травмирования отростка. Следует помнить, что удаление червеобразного отростка, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение тяжелых осложнений.
3.	Продольное вскрытие «катарально» измененного червеобразного отростка во время операции (сразу после его удаления) в ряде случаев может существенно уточнить форму аппендицита за счет осмотра содержимого (гной, инородные тела), слизистой оболочки и других слоев, а также выявления небольших патологических процессов очагового характера (первичный очаг гнойного воспаления, рак).
4.	В случаях, когда операционная находка (катаральный-  аппендицит) не соответствует клинической картине до операции (клиника и данные исследований)- настойчивое выяснение причины ургентного состояния должно быть продолжено сразу после операции.
погружается кисетным и Z-образным швами. На этих этапах рекомендуется использование атравматичес-ких нитей. Требует наличия общехирургического инструментария.
Лигатурный метод обработки культи отростка также имеет права гражданства (дети).
2.	Лапароскопически дополненная аппендэкто-
мия:
Альтернативный способ малоинвазивного выполнения аппендэктомии с меньшими затратами. Применим в хирургических стационарах с круглосуточной возможностью применения диагностической лапароскопии.
С помощью диагностической лапароскопии находят отросток и уточняют степень его мобильности. Через небольшой разрез под контролем лапароскопа захватывают его и выводят наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости завершают лапароскопи-чески. Противопоказания: распространенный перитонит, плотный периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс. Требует наличия оборудования для диагностической лапароскопии (наличие видеокамеры не обязательно) и общехирургических инструментов.
3.	Диагностическая лапароскопия. Аппендэкто-
мия из минидоступа:
Альтернативный способ малоинвазивного выполнения аппендэктомии. Применим в хирургических стационарах с круглосуточной возможностью применения диагностической лапароскопии и операций из минидоступа. Применяется в случаях, когда лапаро-скопически дополненная аппендэктомия не удается (короткая брыжейка червеобразного отростка, выраженная инфильтрация, ретроцекальный аппендицит).
Диагностическую лапароскопию прекращают. В типичном месте выполняют разрез длиной 3 - 5 см. Далее выполняют традиционную аппендэктомию с использованием ретрактора и инструментов типа «Мини-Ассистент». Противопоказания: распространенный перитонит, плотный периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс. Требует наличия оборудования для диагностической лапароскопии (наличие видеокамеры не обязательно), инструментов для операций из минидоступа и общехирургических инструментов.
4.	Лапароскопическая аппендэктомия:
Альтернативный способ малоинвазивного выпол-
нения аппендэктомии. Применим в хорошо осна-
щенных хирургических стационарах, располагающих
круглосуточной возможностью применения эндови-
деохирургических вмешательств. Техника аппендэк-
томии предполагает допустимость ограничения пе-
ревязкой культи червеобразного отростка без ее пе-
ритонизации. Противопоказания: распространенный
перитонит, инфильтрат, абсцесс. Требует наличия
оборудования и инструментов для телелапароскопии
и телелапароскопического оперирования.
Послеоперационный период

Общий анализ крови назначается на следующий день и на 6 - 8 сутки после операции, а также перед выпиской, независимо от длительности госпитализации.
Швы снимают на 7 - 8 сутки после любого способа аппендэктомии.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация
1.	Среднее пребывание больных в стационаре после традиционной аппендэктомии 7 - 8 суток, общая продолжительность нетрудоспособности -20-35 дней.
2.	Среднее пребывание больных в стационаре после эндовидеохирургической и лапароскопически дополненной аппендэктомии 3 - 4 суток, на 7 - 8 сутки назначается явка в хирургический стационар для контрольного осмотра и снятия швов, общая продолжительность нетрудоспосбности - 10 - 21 день.
3. Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 190/355 от 14.09.01 г.)
Стандарты аппаратно-инструментального обеспечения:
•	рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор
•	электрохирургический блок
•	операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга)
•	вакуум-аспиратор
•	комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии
•	аппарат для УЗИ
•	общехирургический набор инструментов
•	атравматические нити для наложения швов на купол слепой кишки

Дополнительное оборудование для малоинва-зивной аппендэктомии
•	эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для эндовидео-хирургической аппедэнктомии)
•	набор инструментов для операций из минидо-ступа (инструменты типа «Мини-Ассистент», лучше для сверхмалых доступов)
•	ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Шифр МКБ 10 - К

1	
•	Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря. Основные причины: желчнокаменная болезнь (80-90%), поражение стенки пузыря панкреатическими ферментами, сосудистые изменения, редкие причины (описторхоз, брюшной тиф, дизентерия и т.п.).
Независимо от причины, прогрессирующее течение острого холецистита и возникновение его осложнений чаще всего обусловлено нарастающей пузырной гипер-тензией ( секреция раздраженной слизистой оболочкой в условиях блокады желчного пузыря) и нарушением кровообращения в пузырной стенке. Присоединение неспецифической микрофлоры в большинстве случаев происходит позднее.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый, т.д.
По этиологии: калькулезный, описторхозный, т.д.

Клинико-морфорлогические формы:
1.	Катаральный Гнойно-деструктивные формы:
2.	Флегмонозный
3.	Гангренозный
4.	Перфоративный

Исходы: выздоровление, хронический холецистит (в т.ч. водянка, рубцовое сморщивание желчного пузыря, формирование внутренних желчных свищей).
Осложнения:
1.	Гепатопакреатобилиарная зона: механическая желтуха (сдавление общего печеночного протока напряженной шейкой желчного пузыря), паренхиматозная желтуха (токсический или контактный гепатит), синдром Мириззи (миграция вклиненного камня из шеечного отдела желчного пузыря в протоки), холангиолитиаз, перихоледохеальный лимфаденит, холангит, внутренние билиодигестивные свищи, острый и хронический панкреатит.
2.	Брюшная полость: перитонит - отграниченный (инфильтрат, абсцесс), неотграниченный (местный, распространенный), по характеру экссудата (серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, специфические формы), по выраженности SIRS (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок).
3.	Общие: ТЭЛА, пневмония, органные и системные дисфункции, т.п.
Особенностью острого калькулезного холецистита является необходимость учитывать объем фоновых патологических изменений, обусловленных ЖКБ.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХОЛЕЛИТИАЗА
•	Холестериновый тип (95% наблюдений). Холестериновые или смешанные камни. Основная причина - концентрация <^литогенной» желчи в желчном пузыре. Камни первично генерируются в желчном пузыре, затем распространяются по билиарному тракту. Соответственно распространяются патологические изменения. Холе-цистэктомия, как правило, прерывает процесс камнеоб-разования.
•	Билирубиновый тип (5% наблюдений). Чисто би-лирубиновые камни. Основные причины - гемолитические состояния, гиперспленизм, патология печени, некоторые паразитарные заболевания. Камни образуются в любых отделах желчевыводящих путей. Холецистэкто-мия далеко не всегда прерывает процесс камнеобразо-вания. Необходимо лечение основного заболевания, при гиперспленизме показана спленэктомия.

СТАДИИ ЖКБ

I.	Холецистолитиаз (носительство камней в желчном
пузыре).
II.	Хронический калькулезный холецистит (Эпизоды пузырных колик и ли острого холецистита в анамнезе).
III.	Хронический калькулезный холецистит, холанги-олитиаз (Миграция камней в желные протоки или хо-лангиолитогенез у больных с конкрементами в желчном пузыре).
IV.	Хронический калькулезный холецистит, холанги-олитиаз, патология БСДК (присоединение папиллита, рубцового стеноза или несостоятельности БСДК).
V.	Хронический калькулезный холецистит, холанги-олитиаз, патология БСДК, патология паренхиматозных органов (развитие билиарного цирроза печени, хронического индуративного панкреатита и других экстраби-лиарных осложнений).

В случаях, когда острый холецистит возникает на фоне камненосительства, он является первым клиническим проявлением ЖКБ, во всех остальных ситуациях острый холецистит возникает на фоне уже имеющейся хронической патологии. С III стадии накопленные изменения протоковой системы, БСДК, печени и поджелудочной железы требуют соответствующей диагностики и лечения.
Оказание помощи на догоспитальном этапе

Все больные острым холециститом и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющий соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи.
Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или иными причинами. В этих случаях к лечебно-диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф (служба санитарной авиации), его региональное отделение или ближайший межрайонный (городской, областной) центр оказания неотложной хирургический помощи.
На догоспитальном этапе и при транспортировке больного острым холециститом в стационар противопоказано применение местного тепла, клизм и слабительных препаратов.
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:

Минимум диагностических исследований для исключения наличия острого холецистита
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение ге-матокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин, амилаза, мочевина (креатинин), АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), осадок мочи (общий анализ мочи), определение температуры тела.
Минимум диагностических исследований при госпитализации больного
Лабораторная диагностика: содержание дейко-цитов, эритроцитов, гемоглобина и определение ге-матокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин и креатинин крови, амилаза, АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), определение группы крови и Rh-фактора, кровь на RW, длительность кровотечения и свертываемость крови (ПТИ), осадок мочи.
Специальные исследования:
общеклинические - ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клиники сердечной патологии), рентгенографию легких (всем больным)
установление или исключение наличия острого холецистита - УЗИ (КТ и МРТ), ФГДС (при наличии желтухи).
Обоснованный срок нахождения больного в приемном покое - 2 часа. Если наличие острого холецистита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.
С момента поступления больного в приемный покой первоочередной задачей является экспресс-диагностика перитонита, обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита.
При поступлении должен быть сформулирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, формы воспаления и всех выявленных на этот момент осложнений. Основой верификации гнойно-деструктивных форм острого каль-кулезного холецистита может служить выявление синдромов обтурации желчного пузыря- раздражения брюшины (в т.ч. локального) и общих признаков воспаления.
Серьезное влияние на выбор хирургической тактики оказывают также экстрапузырные изменения в органах гепатопанкреатобилиарной зоны и системные дисфункции. Они также должны быть отражены в диагнозе.

Формулировка развернутого диагноза примеры:
•	Острый калькулезный деструктивный холецистит. (Предполагается наличие желчнокаменной болезни и гнойно-деструктивной формы острого холецистита. Признаков патологии протоков, перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет.)
•	Катаральный калькулезный холецистит. Холедо-холитиаз. Вклиненный камень БСДК. Механическая желтуха. (Предполагатся желчнокаменная болезнь, холецисто- и халангиолитиаз. Острая блокада фате-рова сосочка одним из конкрементов. Как следствие, механическая желтуха. Патологический процесс в желчном пузыре вторичный и не носит обтурацион-ного характера. Панкреатита нет.)
•	Флегмонозный калькулезный холецистит. Синдром Мириззи. Обтурационный гнойный холангит. Механическая желтуха. Печеночная недостаточность. Тяжелый сепсис.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1.	Показано при остром катаральном холецистите.
2.	Допустимо при неясной форме воспаления желчного пузыря. При этом уточнение диагноза осуществляется в течение 5 - 6 часов по результатам лечения. Его неэффективность подтверждает гнойно-деструктивный характер воспаления желчного пузыря или наличие обтурации. Высокая частота «слепых» до-операционных диагнозов является следствием недостаточной квалификации или технической оснащенности дежурной бригады.
1.	3. В случаях вынужденного ограничения лечебной тактики консервативными мероприятиями, особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать:
•	а) ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивного воспаления,
•	б) нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтурационного холецистита,
•	в) улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).
Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам и в сжатые сроки. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Допустима ее обоснованная замена соответствующей инфузионной терапией в ходе наркоза и операции.
Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения).

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является эндотрахеальный наркоз.
Наличие признаков распространенного перитонита является показанием к применению эндотрахеаль-ного наркоза.
При выполнении холецистостомии, чрескожных чреспечепечных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия в сочетании с атаралгезией.

Оперативное лечение

1. Неотложная операция показана:
•	при обструкции желчного пузыря и гнойно-деструктивных формах (флегмона, гангрена, перфорация), а также при наличии признаков неотграничен-ного перитонита (в т.ч. местного),
•	при неэффективности попытки пробного консервативного купирования катарального холецистита,
•	для уточнения формы воспаления следует использовать лапароскопию.
2.	При отсутствии перитонита и условий для вы-
полнения неотложной операции в ночное время она
может быть отложена до утра.
3.	Предпочтительной является одноэтапная
хирургическая коррекция всех патологических
изменений в желчном пузыре, протоках, большом
сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной
полости и т. д.
4.	Операцией выбора следует считать холецистэк-томию. Предпочтение должно отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (минидо-ступ, видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказания к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады.
5.	Наличие сопутствующего острого отека в поджелудочной железе не является противопоказанием к холецистэктомии.
6.	Ложе желчного пузыря после обработки (электрокоагуляция, лазер, прошивание кровоточащих сосудов и т.п.) при остром холецистите лучше не ушивать.
7.	Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных острым холециститом должны проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде (ЭПТ и папиллодилатация, интраопераци-онное удаление камней, чрездренажная и чресфис-тульная инструментальная санация желчных протоков, дистанционная ударно-волновая и контактная литотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмешательства).
8.	Удаленный желчный пузырь для верификации диагноза должен быть направлен на гистологическое исследование. Предварительное продольное рассечение и осмотр его слизистой оболочки оперирующим хирургом повышают точность диагностики.
9.	Выпот и содержимое абсцессов должны направляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувствительно сти к антибиотикам.

С ТАКТИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ (ПРИ ОТСУТСТВИИ ПЕРИТОНИТА) ЦЕЛЕСООБРАЗНО ВЫДЕЛЕНИЕ 3-Х ОСНОВНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ:
В условиях крайнего многообразия клинических форм и вариантов острого холецистита с тактических позиций целесообразно выделение 3-х основных клинических категорий пациентов:
1. Острый (чаще обтурационный) холецистит. Преобладающий тип патологии. Острое поражение желчного пузыря (острая блокада или острая деструкция, преобладает пузырная и перитонеальная симптоматика - «пузырная» локализация боли, желтуха не характерна, может быть незначительная ги-пербилирубиемия).
•	Острый холецистит (без каких-либо других изменений в билиарном тракте, требующих хирургической коррекции). Наиболее частый вариант острого холецистита. Протоковая система вообще не изменена. Возникает на фоне ранних форм ЖКБ (I и II стадии) при наличии одиночных крупных камней в желчном пузыре, узких желчных протоках и т.п.
•	Острый холецистит (латентный холангиоли-тиаз). Этот вариант острого холецистита в странах с активной профилактической тактикой лечения ЖКБ (10 и более плановых операций на 1 неотложную) составляет 3 - 5%, в странах с менее активной практикой (1 плановая операция на 1 неотложную, как в России) - 10 - 15% больных острым холециститом при отсутствии механической желтухи, расширения желчных протоков, УЗИ-признаков холанголитиаза, в протоках есть камни (латентные во время конкретного приступа и операции).

Клинически оба варианта трудно различимы. Существующие диагностические возможности общей сети хирургических стационаров (биохимические исследования, УЗИ) также не позволяют их дифференцировать с достаточной степенью надежности. Поэтому рекомендуемый вариант хирургического лечения для большинства стационаров - трансабдоминальная (лапароскопическая, минилапаротомная или лапаротомная) холецистэктомия с интраопера-ционной ревизией желчевыводящих путей.
Следует учитывать, что у больных острым холециститом и латентным холангиолитиазом операции продолжительнее и сложнее, чем у больных первой группы, что требует участия хирургов более высокой квалификации и использования более сложной аппаратуры.
При наличии спиральной КТ, МРТ или оборудования для трансдуоденальной эндоскопической ультра-сонографии дистального отдела ОЖП вмешательство при остром холецистите можно выполнять без интра-операционного исследования желчных протоков.

Этапное лечение наиболее оправдано у пациентов с высоким операционным риском и (или) оставленной патологией протоков.
Первый этап - неотложная трансабдоминальная (минидоступ, широкая лапаротомия) операция (главенствующая угроза - перитонит). Рекомендуемый способ завершения вмешательств на протоках - их наружное дренирование Т-образным или опущенным дренажем достаточного диаметра (желательно 4 - 5 мм, при недостаточном просвете гепатикохоледоха - не более 2/3 его просвета).
Второй этап - плановое эндоскопическое вмешательство на БСДК (ЭПТ), чресфистульная или чрес-кожная чреспеченочная санация протоков. Вмешательства этого этапа лучше выполнять в специализированных хирургических отделениях, располагающих соответствующими возможностями.
2. Острая окклюзия печеночно-желчного протока, вторичный (необтурационный) острый холецистит.
•	Механическая желтуха. Неинфицированный тип острой окклюзии общего желчного протока. В основе клинических проявлений лежит преобладающая симптоматика со стороны желчных протоков - «центральная» локализация боли, выраженная ги-пербилирубинемия и механическая желтуха. Изменения в желчном пузыре носят преимущественно катаральный вторичный характер, соответственно, не характерна перитонеальная симптоматика.
•	Острый панкреатит (ущемленный камень БСДК). Вариант острой окклюзии ампулы общего желчного протока с одновременной окклюзией устья вирсунгова протока. Преобладающая клиника - острейший приступ центральных болей, присоединение гиперамилаземии и других признаков отечной формы острого панкреатита или очагового панкрео-некроза без признаков панкреатогенного шока (умеренный панкреатит, Атланта 1992). Явления механической желтухи, как правило, уходят на второй план. Холецистит в большинстве случаев имеет катаральный характер.

Примечание: Тяжелый панкреатит (Атланта, 1992), очаговый или распространенный панкрео-некроз с явлениями панкреатогенного шока, независимо от выраженных изменений в желчном пузыре, принято относить к панкреонекрозу.
•	Обтурационный (чаще гнойный) холангит. Инфицированный тип острой окклюзии общего желчного протока. Клиническая картина дополняется присоединением системной воспалительной реакции и сепсиса. Содержимое желчного пузыря также может быть гнойным, но глубокая деструкция стенки желчного пузыря встречается относительно редко. Перитонеальная клиника выражена тоже относительно редко.

Тактика хирургического лечения всех 3-х клинических вариантов этой категории больных довольно сходная. Протоковая система изменена всегда и там локализованы основные угрожающие жизни изменения. Поэтому вмешательство предпочтительно начинать с помощью трансдуоденальных процедур (если есть такая возможность).
После купирования острой окклюзии протоков, как правило, купируется и острый холецистит, что позволяет легче выполнить холецистэктомию в отсроченном порядке.
Отличием тактики лечения больных с вклиненным камнем БСДК, поступивших до развития тяжелого панкреатита, является рекомендация как можно раньше (в течение первых 2-х часов) разблокировать БСДК (ЭПСТ, холедохолитотомия, ТДПСП) или осуществить наружную декомпрессию желчных путей (холецистостомия, чрескожная чреспеченочная
холангиостомия, трансабдоминальная холедохосто-мия).
При обтурационном гнойном холангите, сопровождающемся явлениями сепсиса, необходима системная терапия этого осложнения. Явления септического шока целесообразно купировать перед операцией.
При отсутствии выраженных системных дисфункций оправдано одномоментное хирургическое вмешательство. Подобные вмешательства требуют соответствующей технической оснащенности стационара и участия специалистов высокой квалификации.
Этапное хирургическое лечение. Наиболее целесообразно при наличии выраженных системных расстройств (печеночная недостаточность, тяжелый сепсис) и в этих ситуациях требует комплексного подхода, интенсивного лечения с максимальным использованием возможностей щадящих хирургических технологий.
Этапное хирургическое лечение может быть использовано в целях снижения общей травматичности и отсутствии выраженных системных расстройств.
Первый этап - декомпрессия (механическая желтуха) или дренирование (обтурационный гнойный холангит) блокированных желчных протоков. Метод выбора - эндоскопическая папиллотомия. Методы резерва. При механической желтухе: хо-лецистостомия (лапароскопия или минидоступ), холедохостомия из минидоступа, чрескожная чрес-печеночная холангиостомия. Удаление желчного пузыря необязательно, но возможно при благоприятных условиях в ране и отсутствии угрожающих системных расстройств. Открытая операция должна рассматриваться как крайняя мера (риск усугубления системных дисфункций). При обтурационном гнойном холангите: холедохостомия из минидо-ступа, чрескожная чреспеченочная холангиостомия с использованием дренажей, имеющих внутренний просвет не менее 2 - 3 мм. При наличии выраженных системных расстройств холецистэктомия нежелательна. Операции «отчаяния» - холецистостомия (отток гнойной желчи через пузырный проток нередко оказывается неадекватным) и лапаротомная холедохостомия (высокий риск усугубления системных дисфункций).
Второй этап: При сохраненном желчном пузыре и полноценной санации протоков на первом этапе - холецистэктомия (видеолапароскопия, минидоступ или, при отсутствии условий - широкая лапарото-мия). При сохраненном желчном пузыре и оставшейся патологии протоков - плановая одномоментная трансабдоминальная операция (минидоступ, открытая операция) или эндоскопическая папилло-томия с последующей трансабдоминальной холецис-тэктомией (минидоступ, открытая операция). При удаленном желчном пузыре и необходимости продолжения санации протоков - чресфистульное удаление конкрементов через 3 недели после операции, плановая пероральная эндоскопическая папиллото-мия или чрескожная чреспеченочная холангиосто-мия. Крайняя мера - повторное открытое вмешательство на протоках из широкой лапаротомии.

3. Синдром Мириззи. Острый (чаще обтураци-онный гнойный) холангит, механическая желтуха, острый (чаще обтурационный) холецистит.
Наиболее редкий вариант патологических изменений, обусловленный одновременной острой окклюзией желчного пузыря и общего печеночного протока. Клинические проявления сочетают проявления острого (чаще обтурационного) холецистита, гнойного (обту-рационного) холангита и механической желтухи.

Эндоскопическая папиллотомия и назобилиарное дренирование мало эффективны.
Рекомендуемая тактика - неотложная трансабдоминальная (минидоступ, широкая лапаротомия) операция: холецистэктомия (резекция желчного пузыря с оставлением шейки), удаление конкрементов и наружное дренирование протоков через пузырно-холедохе-альный свищ. При этом остатки шейки желчного пузыря используют для пластического закрытия дефекта пе-ченочно-желчного протока. Не следует даже пытаться отделить шейку желчного пузыря от холедоха. Ее нужно пересечь поперек и ревизовать изнутри.
При технически опасной халецистэктомии вмешательство на желчном пузыре может быть сведено до резекции его свободной части с мукоклазией остающейся на печени полоски слизистой оболочки по Прибраму. Учитывая риск неполного удаления слизистой, образования кист и рецидива камней в культе желчного пузыря, этот момент должен быть указан в протоколе операции и в выписных документах.

ЭТАПНАЯ ТАКТИКА
1.	У больных с сочетанным поражением желчного пузыря и протоков при высоком операционном риске допустимо ограничиваться холецистэктомией и восстановлением желчеоттока (Т-образный дренаж), планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде.
2.	Для купирования острого холецистита у лиц с предельно высокой степенью операционного риска могут использоваться навигационные пункции желчного пузыря, а в исключительных случаях, холецис-тостомия (минидоступ, лапароскопия).
3.	Хирургическую коррекцию оставшихся изменений (холецистэктомия после холецистостомии, ЭПТ, чрескожные чреспеченочные вмешательства, чрес-фистульное удаление камней) лучше завершать после улучшения состояния пациента в условиях хорошо оснащенного хирургического стационара (центра, клиники), располагающего необходимым оборудованием и специалистами.
1.	Послеоперационный период

Общий анализ крови назначается на следующий день и на 6 - 7 сутки после операции, а также за сутки перед выпиской, независимо от длительности госпитализации.
Швы снимают на 7 - 10 сутки после любого способа холецистэктомии.
Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация
1.	Среднее пребывание больных в стационаре
после традиционной холецистэктомии 10 - 12 суток,
общая продолжительность нетрудоспособности - 40
- 60 дней.
2.	При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных острым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (видеолапароскопия, минидоступ) в 2 - 4 раза меньше, чем после открытой операции.
3.	В случае ранней выписки на 7 - 8 сутки назначается явка в хирургический стационар для контрольного осмотра и снятия швов, общая продолжительность нетрудоспосбности - 14 - 21 день.
3. Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 190/355 от 14.09.01 г.).
Стандарты аппаратно-инструментального обеспечения:
•	аппарат УЗИ
•	фиброгастродуоденоскоп
•	рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов
•	электрохирургический блок
•	операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга) и интраопераци-онной холангиографии
•	вакуумаспиратор
•	рентгеновский аппарат, используемый в условиях операционной
•	общехирургический набор инструментов
•	атравматические нити для наложения швов на желчные протоки
•	комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии
•	набор инструментов для операций из минидо-ступа (например, комплектация «Мини-Ассистент» для операций на желчном пузыре и протоках)
Дополнительное оборудование для стационаров, обслуживающих свыше 100 000 населения
•	холедохоскоп
•	эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для эндовидео-хирургической холецистэктомии)
•	манипуляционный фибродуоденоскоп с электрохирургическим блоком и набором электродов для эндоскопической папиллотомии
•	рентгеновский аппарат с ЭОУ

Дополнительное оборудование для хирургических центров областного уровня и специализированных хирургических клиник
•	диагностический фиброхолангиоскоп
•	манипуляционный фиброхолангиоскоп с набором инструментов для чресфистульной санации желчных протоков
•	хирургическая лупа с 2,5 - 4-кратным увеличением
•	контактный литотриптор с набором эндоскопических зондов
•	наборы для чрескожной чреспеченочной холан-гиостомии и эндобилиарного стентирования
•	КТ (многосрезовый)
•	МРТ с программным обеспечением для холан-гиографии
•	оборудование и расходные материалы для УЗИ дистального отдела общего желчного протока в процессе фибродуоденоскопии
•	ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Шифр МКБ 10 - К 85

1	
•	Острый (некротизирующий) панкреатит - асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреацитов и ферментная ау-тоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.
Основные причины: алкоголь и другие пищевые воздействия, травмы поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь и некоторые значительно более редкие причины (лекарственные воздействия, беременность, инфекции и т.п.).
Независимо от причины, тяжесть острого панкреатита и его прогноз в наибольшей степени зависят от изменений в забрюшинной клетчатке, их выраженности и распространенности. Забрюшинная клетчатка - главный театр панкреатогенной агрессии.
Наиболее опасны распространенные формы острого некротизирующего панкреатита (панкреонекроза), исход лечения которых прямо зависит от своевременности их выявления и скорейшего назначения адекватного медикаментозного лечения.

Оказание помощи на догоспитальном этапе

Все больные острым панкреатитом и подозрением на наличие этого заболевания подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющий соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи.
Транспортировку пациентов тяжелыми панкреатитом формами острого панкреатита (панкреатогенный шок) целесообразно сопровождать соответствующей медикаментозной поддержкой (инфузионная противошоковая терапия, октреотид, сандостатин).
Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или иными причинами. В этих случаях к лечебно-диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф (служба санитарной авиации), его региональное отделение или ближайший межрайонный (городской, областной) центр оказания неотложной хирургический помощи.
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:
Минимум диагностических исследований для исключения наличия острого панкреатита

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин, амилаза, мочевина (креатинин), АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), диастаза мочи, осадок мочи (общий анализ мочи), определение температуры тела.
Минимум диагностических исследований при госпитализации больного

Лабораторная диагностика: содержание дейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин и креатинин крови, амилаза крови, АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), определение группы крови и Rh-фактора, кровь на RW, длительность кровотечения и свертываемость крови (ПТИ), диастаза мочи, осадок мочи.
Специальные исследования: УЗИ, КТ и МРТ (по показаниям), ФГДС (при наличии желтухи), ЭКГ и рентгенографию легких (всем больным).
После выявления острого панкреатита основными задачами диагностического процесса становится экспресс-диагностика тяжелого панкреатита, его осложнений и мониторинг его течения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО (НЕКРОТИЗИРУЮ-ЩЕГО) ПАНКРЕАТИТА

Острый панкреатит, отечная форма
(синонимы: острый отек поджелудочной железы; отечный панкреатит; острый панкреатит, отечная форма, острый интерстициальный панкреатит
Панкреонекроз
Очаговый - очаговый некроз ткани поджелудочной железы (панкреонекроз) и (или) очаговый некроз окружающей ее клетчатки (перипанкреонекроз)
Распространенный - поражение 2-3 отделов поджелудочной железы и (или) поквадрантное распространение некротических изменений за пределы перипанкреатической клетчатки

По течению:
• Умеренное течение (mild pancreatitis, Атланта 1992) - без явлений панкреатогенного шока и системных расстройств
•	Тяжелое течение (severe pancreatitis, Атланта 1992)
-	с явлениями панкреатогенного шока и системными расстройствами
Фазы течения тяжелого панкреатита:
1.	Панкреатический шок (периоды гемодинамичес-ких нарушений и ферментной токсемии, В.С. Савельев), прорыв и распространение панкреатического секрета, местный отек и некробиоз тканей, резорбция активированных ферментов, токсинов и биологически активных веществ, острая полиорганная недостаточность.
2.	Асептический некроз (период стихания первичной интоксикации и отграничения некрозов, стабилизация состояния пациента, мнимое благополучие).
Основные варианты течения:
•	Инфильтрат без признаков инфицирования
•	Формирующаяся киста (панкреатогенная коллекция экссудата)
•	Инфицирование
3.	Инфицированный некроз (отек, некроз и инфильтрация тканей в зонах панкреатогенной агрессии, участки инфицированных и неинфицированных некрозов
-	ухудшается состояние больного, появляются клини-ко-лабораторные признаки инфицирования, возможно присоединение системной воспалительной реакции, сепсиса, рецидив полиорганной недостаточности).

Инфицирование очагов некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки может произойти в ранние сроки, однако факт инфицирования еще не означает неизбежности развития гнойных осложнений.

Основные пути эволюции инфицированного тяжелого панкреатита:
•	Отграничение и резорбция очагов инфицированного некроза без развития гнойных осложнений
•	Инфицированный панкреатогенный инфильтрат
(выраженная инфильтрация тканей, отграничивающая некрозы; участки инфицированных и неинфицированных некрозов; микроабсцедирование - характерно тяжелое состояние больного, признаки системной воспалительной реакции, сепсиса, полиорганной недостаточности)
•	Панкреатогенный абсцесс (инфицированная формирующаяся киста, отграниченный капсулой гнойник
-	состояние пациента чаще удовлетворительное или средней тяжести, субфебрилитет, лабораторные признаки воспаления, генерализация инфекционного процесса и ПОН не характерны, но возможны)
•	Панкреатогенная флегмона: D1 -правый верхний, D2-правый нижний, S1 -левый верхний, 52-левый нижний квадранты забрюшинной клетчатки (распространенная флегмона, чередующаяся с асептическими и инфицированными участками некрозов, абсцессами за-брюшинной клетчатки - характерны тяжелое состояние пациента, тяжелый абдоминальный сепсис, развернутая полиорганная недостаточность)
4. Исход - выздоровление, деформация или стриктура(ы) протоков поджелудочной железы, кальку-лезный панкреатит, индуративный панкреатит, псевдо-киста(ы), наружный панкреатический свищ.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое - 2 часа. Если наличие острого панкреатита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.
С момента поступления больного в приемный покой первоочередной задачей является экспресс-диагностика тяжелых форм острого панкреатита.
При поступлении должен быть сформулирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, формы панкреатита и всех выявленных на этот момент осложнений.
Основой неинвазивной верификации тяжелого панкреатита может служить шок, высокий уровень гипера-милаземии (свыше 100 г/ч.л), синдромы перитонизма и воспалительного ответа (SIRS), результат экстренного УЗИ (КТ, МРТ). При сомнении в форме панкреатита и его дифференциальной диагностике с другими заболеваниями показана экстренная диагностическая лапароскопия.

Формулировка развернутого диагноза
примеры:
•	Острый панкреатит, отечная форма.
•	Очаговый панкреонекроз (умеренное течение). Пе-рипанкреатический инфильтрат.
•	Острый (некротизирующий) панкреатит (тяжелое течение). Распространенный панкреонекроз с поражением клетчаточных пространств D1,S1. Панкреатоген-ный шок.
•	Распространенный инфицированный панкрео-некроз (тяжелое течение). Гнойный оментобурсит. Обширная забрюшинная панкреатогенная флегмона S1,S2. Тяжелый абдоминальный сепсис. ПОН.

ЛЕЧЕНИЕ

Острый панкреатит, отечная форма (mild pancreatitis, Атланта 1992)
1.	Хирургическое лечение нецелесообразно
2.	Голод
3.	Назогастральный зонд
4.	Холод на живот
5.	Ненаркотические анальгетики
6.	Спазмолитики
7.	Инфузионная терапия в объеме 20 - 30 мл/кг веса, препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин) и обладающие антипротеазным эффектом (эпси-лонаминокапроновая к-та)
Критерий эффективности - выраженный положительный эффект через 6 - 8 часов и полное купирование
всей симптоматики острого панкреатита в течение первых суток.
В противном случае речь идет о изначально более тяжелой форме острого панкреатита или другом заболевании.

Очаговый панкреонекроз
без явлений панкреатогенного шока и системных расстройств (умеренное течение - mild pancreatitis, Атланта 1992)
1.	Госпитализация в хирургическое отделение
2.	При отсутствии осложнений оперативное лечение нецелесообразно
3.	Голод
4.	Назогастральный зонд
5.	Холод на живот
6.	Ненаркотические анальгетики
7.	Спазмолитики
8.	Инфузионная терапия в объеме 20 - 30 мл/кг веса; препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, сандостатин, октреотид) и обладающие антипро-теазным эффектом, пероральное назначение панкреатических ферментов

9.	Антибиотикопрофилактика инфицирования некрозов (см. приложения)
10.	Профилактика тромбоэмболи еских осложнений (см. приложения)
11.	Антацидные препараты; средства, снижающие
желудочную секрецию, и профилактика гастродуоде-
нальных кровотечений

ОБШИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
(Очаговый или распространенный панкреонекроз с явлениями панкреатогенного шока или выраженными системными расстройствами - severe pancreatitis, Атланта 1992)

Панкреатогенный шок
1.	Немедленное начало адекватного лечения (лучше с момента поступления в приемный покой).
2.	Срочная госпитализация из приемного покоя в
ОРИТ
3.	Комплексная терапия шока и синдромных расстройств
4.	Антисекреторная терапия: атропин, спазмолитики, Н2 - блокаторы или блокаторы водородной помпы, сан-достатин или октреотид 100 - 250 мкг п/к 3 раза в день, пероральное назначение панкреатических ферментов

6.	Профилактика тромбоэмболических осложнений (см. приложения) и гастродуоденальных эрозий
7.	Возможно более ранняя нутритивная поддержка

Успех лечения во многом определяется адекватностью терапии и своевременностью ее назначения, поэтому больные нуждаются в интенсивном и целенаправленном лечении тяжелого панкреатита с момента поступления в хирургический стационар.
Диагностическая лапароскопия в этот период показана для верификации тяжелого панкреатита (при неэффективности неинвазивных методик) и дифференциальной диагностики с другими ургентными заболеваниями. При этом обязательно исследование перитонеаль-ного экссудата на активность амилазы.
Лечебную лапароскопию (санацию и дренирование брюшной полости при наличии панкреатогенного перитонита, холецистостомию при механической желтухе, марсупиализацию при напряженном или явно инфицированном оментобурсите) целесообразнее выполнять в неотложном порядке после адекватной предоперационной подготовки.
В период панкреатогенного шока лапаротомия, марсупиализация и люмботомия (в т.ч. минимально инвазивные), предпринятые в целях предотвращения прогрессирования панкреонекроза, пока недостаточно эффективны, но существенно ухудшают состояние больного и увеличивают частоту гнойных панкреато-генных осложнений.
Существующие минимально инвазивные вмешательства на пораженных клетчаточных пространствах и их наружное дренирование также повышают риск нагноения клетчаточных зон панкреатогенной агрессии.

Асептический панкреонекроз
1.	Преимущественно консервативная терапия
2.	После улучшения состояния, компенсации органных и системных нарушений пациент может быть переведен в хирургическое отделение
3.	Продолжение антибиотикопрофилактики инфицирования некрозов и синдромной терапии
4.	Показания к хирургическому лечению (пункция под УЗИ или КТ, минидоступ, открытая операция) острых парапанкреатических коллекций экссудата (формирующихся кист) являются их осложнения: выраженный болевой синдром, экстраорганные сдавления (механическая желтуха, гастро- или дуоденостаз), нагноение, кровотечение, перфорация в брюшную полость

Инфицированный панкреонекроз
1.	Желательна верификация факта инфицирования очагов некроза (тонкоигольная навигационная пункция и биопсия)
2.	Диагностика, мониторинг и лечение сепсиса
3.	Мониторинг и лечение органных дисфункций
4.	Антибактериальная терапия
5.	Нутритивная поддержка
6.	Борьба с гипергидратационным синдромом. Предшествующие этапы многодневной интенсивной терапии тяжелого панкреатита, как правило, сопровождаются переливаниями больших объемов жидкостей. В сочетании с последствиями местной панкреатогенной агрессии, это приводит к выраженной отечности забрю-шинных клетчаточных пространств, существенно затрудняющей процессы отграничения
7.	Эффективность ранних операций при инфици-
рованном некрозе до развития гнойных осложнений
сомнительна. Но они всегда усугубляют состояние па-
циентов. Кроме того, вмешательства на забрюшинной
клетчатке увеличивают риск возникновения гнойных
осложнений

Пути эволюции инфицированного тяжелого панкреатита (инфицированного распространенного панкреонекроза)

Отграничение и резорбция очагов инфицированного некроза являются наиболее благоприятным вариантом его эволюции.
Инфицированный инфильтрат в большинстве случаев представляет собой обширную зону инфильтрации, включающую в себя зоны асептического воспаления и некроза, участки инфицированного некроза и микроабсцессы. Общая площадь резобции инфицированных сред может быть весьма значительной, что приводит к рецидиву сепсиса и органных дисфункций. С другой стороны, значительных полостей в таком инфильтрате нет, а попытки их формирования хирургическим путем малоэффективны, но неизбежно приводят к повреждениям сосудов, полых и паренхиматозных органов, вовлеченных в инфильтрат.
Панкреатогенный абсцесс является значительно более благоприятным вариантом эволюции инфицированного панкреонекроза, чем панкреатогенный инфильтрат. Наличие грануляционного барьера существенно смягчает резорбцию и явления системного воспалительного ответа, а формирование единой полости облегчает реализацию хирургического лечения, в том числе и с помощью минимально инвазив-ных процедур.
Панкреатогенная флегмона чаще всего представляет собой более или менее обширную зону пакреатогенной агрессии в клетчаточных пространствах, в которой области воспаления и некробиоза перемежаются с очагами стерильного, инфицированного и подвергающегося гнойному расплавлению некроза, без признаков отграничения.

Основой тактики хирургического лечения осложнений инфицированного панкреонекроза являются выявление гнойных осложнений, их дифференциальная диагностика (УЗИ экспертного класса, КТ, МРТ), адекватное хирургическое лечение и качественная интенсивная терапия.

При инфицированном панкреатогенном инфильтрате целесообразно продолжать интенсивную антибактериальную терапию с учетом результатов исследования микрофлоры (по возможности), в том числе при отсутствии положительной динамики. УЗИ, КТ и МРТ не реже 1 раза в неделю. Существующие способы хирургического дренирования мало эффективны, усугубляют состояние больных (прогрессирование ПОН) и сопряжены с высоким риском осложнений (кровотечения, свищи).
При панкреатогенном абсцессе показано вскрытие и дренирование очагов нагноения любым хирургическим методом. При прочих равных условиях предпочтительным является использование минимально инвазив-ных хирургических технологий.
a.	При небольших (до 3 см) абсцессах, не содержащих секвестров, достаточно их опорожнения с помощью навигационных пункций (УЗИ, КТ),
b.	При средних по величине абсцессах (3 - 5 см) лучше воспользоваться пункционным навигационным дренированием одним или несколькими перфорированными дренажами.
c.	При более крупных, многокамерных или содержащих секвестры абсцессах лучше использовать открытые методы дренирования - минидоступ или традиционные операции.
При панкреатогенной флегмоне показаны вскрытие, дренирование и программные санации пораженных забрюшинных клетчаточных пространств с соблюдением правил лечения этого вида воспалительных процессов: разрушение перемычек и превращение гнойного очага в единую полость, удаление свободно лежащих секвестров.
Основаниями для каждой последующей санации предпочтительно должны служить: данные предыдущей операции (плановые санации); ухудшение общего состояния больного, прогрессирование ПОН или SIRS (санация по требованию).
При прочих равных условиях предпочтительнее использовать один или несколько открытых малых разрезов с программными санациями под контролем бурсо- и ретроперитонеоскопии.
При отсутствии условий и оборудования для минимально инвазивного лечения целесообразно использование широких разрезов (лапаротомия, лучше поперечная; люмботомия) с последующими программными санациями традиционным способом.

ЭТАПНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА, ОСУЩЕСТВЛЯЕМАЯ В МАСШТАБАХ КРУПНОГО ГОРОДА ИЛИ РЕГИОНА

Учитывая стадийность течения тяжелых форм острого панкреатита и существующие различия в возможностях хирургических стационаров, в масштабах области
•	При ведении больных на этом этапе следует помнить, что:
•	Предпочтительным является консервативное лечение
целесообразна этапная тактика лечения наиболее тяжелых форм острого панкреатита с распространенными поражениями забрюшинной клетчатки:
1. Первый этап. Основная задача - возможно более ранняя госпитализация больного в РАО ближайшего хирургического стационара и срочная адекватная интенсивная терапия панкреатогенного шока.
мализация температуры тела и данных лабораторных исследований, восстановление энтерального питания, очищение операционных ран.
Амбулаторное долечивание должно предполагать лечебное питание, заместительную терапию ферментами, назначение Н2 блокаторов и спазмолитиков.
Назначение на МСЭК через 4 - 8 месяцев пребывания на больничном листе (или болезни).
Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 190/355 от 14.09.01 г.).

Диспансеризация

1. Через 6 - 8 месяцев после перенесенного панкрео-некроза больной должен быть исследован на предмет хронического индуративного панкреатита, стриктур протоков и кист поджелудочной железы.

Стандарты аппаратно-инструментального обе спе -чения:
•	аппарат УЗИ
•	фиброгастродуоденоскоп
•	рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, ва-куумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов
•	электрохирургический блок
•	операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга)
•	вакуум-аспиратор
•	общехирургический набор инструментов
•	атравматические нити
•	комплект оборудования и инструментов для диагностической и манипуляционной лапароскопии (видеолапароскопии)
•	набор инструментов для операций из минидоступа (комплектация «Мини-Ассистент» для операций на желчном пузыре и протоках, ретроперитонеоскоп)

Дополнительное оборудование для специализированных центров
•	аппараты УЗИ, КТ, МРТ
•	инструменты и расходные материалы для навигационных пункций и пункционного дренирования под контролем фиброгастродуоденоскопии, УЗИ, КТ, МРТ
•	набор инструментов для операций из минидоступа (комплектация «Мини-Ассистент» для операций на желчном пузыре и протоках, ретроперитонеоскоп)
•	ЯЗВА ЖЕЛУДКА, 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ИЛИ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА, ОСЛОЖНЕННАЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ
Шифр МКБ 10 - К 25, К 26, К 28
Определение - ургентное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заключающееся в разрушении стенок указанных органов язвенным процессом и возникновении сообщения их просвета с брюшной полостью или забрю-шинным пространством.

Классификация
1.	По этиологии: язвенная болезнь, язвы хронические и острые
2.	По локализации перфорации: желудок (риск язвенных форм рака или малигнизации), пилоро-дуоденальная зона, 12-перстная кишка, сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (риск малигнизированых процессов минимален)
3.	По наличию осложнений язвенного процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация)
4.	По типу перфорации: в свободную брюшную полость, в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку; типичное или атипичное (прикрытое)
5.	Осложнения: перитонит (отграниченность,
распространенность, характеристика выпота), за-
брюшинная клетчатка (распространенность по
квадрантам), полиорганная недостаточность (вид
недостаточности, степень, оценка в баллах), систем-
ная воспалительная реакция, сепсис и пр.

Стандарты помощи на догоспитальном этапе

Обоснованное подозрение на возникновение перфорации является показанием к экстренной госпитализации больного в хирургический стационар, имеющий соответствующую лицензию и аттестованный для оказания неотложной хирургической помощи.
Перед транспортировкой вводят широкий желудочный зонд и без промывания эвакуируют желудочное содержимое.
При тяжелом состоянии во время транспортировки проводится инфузионная терапия.
В случае отказа от госпитализации больной и его родственники должны быть информированы о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинских документах за подписями врачей и больного. О возникшей ситуации информируется соответствующая поликлиника (семейный врач) и назначается активный вызов хирурга на дом.
Запрещается введение обезболивающих средств.

Стандарты диагностики в хирургическом стационаре

Следует дифференцировать симптоматические, острые и хронические язвенные процессы, поскольку эти особенности могут повлиять на объем необходимой хирургической коррекции.
Необходимо стремиться уточнить локализацию язвенного процесса (желудок; пилородуоденальная зона, сочетанные язвы желудка и ДПК).
Следует выявлять все осложнения язвенного процесса. Сочетание кровотечения с перфорацией может сгладить перитонеальную симптоматику. Сочетание перфорации со стенозом - исключает возможность простого ушивания перфоративного отверстия. Прободение гигантской пенетрирую-щей язвы существенно меняет прогноз и требования к объему операции.
При оценке клинической картины необходимо учитывать характерную трансформацию клинических проявлений заболевания по мере прогрессиро-вания перитонита:
1.	В ранние сроки до присоединения сепсиса превалируют классические проявления раннего перитонита: кинжальная боль, «доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки, резкая боль при пальпации и повороте больного и т. д. (реактивная стадия перитонита по Симоняну).
2.	После присоединения абдоминального сепсиса в клинической картине начинают превалировать его проявления и симптоматика перитонеальной интоксикации на фоне стихания болевого синдрома и слабо выраженных симптомов раздражения брюшины (токсическая фаза перитонита по Симоняну).
3.	Присоединения тяжелого абдоминального
сепсиса сопровождаются прогрессирующим ухуд-
шением состояния больного на фоне дальнейше-
го стихания болевого синдрома, присоединения и
прогрессирования органных и системных дисфун-
кций (тяжелый сепсис, ОПН, паралитическая ОКН,
ЦНС, ССС, энтеральная недостаточность и т.п.).
Из местных абдоминальных клинических прояв-
лений характерны лишь остаточные - пастозность
и незначительная болезненность при пальпации
передней брюшной стенки. Симптомы раздраже-
ния брюшины не характерны и их отсутствие
не должно служить основанием для исключения перфорации и перитонита (терминальная стадия перитонита по Симоняну).
4. Присоединение септического шока еще более утяжеляет состояние больных.

Объем диагностических исследований

А) лабораторная: содержание эритроцитов (НЬ, НО и лейкоцитов крови (общий анализ крови), микроскопия осадка мочи (общий анализ мочи), билирубин крови, сахар крови, креатинин (мочевина) крови, амилаза крови (диастаза мочи), общий белок, группа крови и Rh-фактор, кровь на RW
или КЛР
Б) инструментальная диагностика:
А) язвенного процесса, перфорации и их осложнений: обзорная рентгенография (скопия) и (или) УЗИ брюшной полости, фиброэзофагогастродуоде-носкопия (по показаниям), лапароскопия (в неясных случаях), КТ или МРТ (по показаниям)
Б) сопутствующих заболеваний: ЭКГ и рентгеноскопия (рентгенография) легких

Примеры формулировок развернутого диагноза
1.	Язвенная болезнь. Острая язва ДПК, осложненная прикрытой перфорацией. Подпеченочный абсцесс.
2.	Язвенная болезнь. Хроническая язва пилоро-дуоденальной зоны, осложненная субкомпенсиро-ванным стенозом, пенетрацией в гепатодуоденаль-ную связку и перфорацией. Разлитой фибриноз-но-гнойный перитонит, терминальная фаза. Абдоминальный сепсис. Дыхательная недостаточность. Острая почечная недостаточность.

Лечебные мероприятия

Предоперационная подготовка
Общие мероприятия - выведение желудочного содержимого толстым желудочным зондом (без промывания желудка), выведение мочи катетером и общая гигиеническая обработка.
Антибиотикопрофилактика инфекционых осложнений (см. приложения).
Предоперационная подготовка показана больным перитонитом в токсической стадии и стадии полиорганных дисфункций. Продолжительность желательно ограничивать 1 - 2 часами, но в критических состояниях предоперационная терапия может быть продолжена до стабилизации (не нормализации) основных показателей гомеостаза.

Консервативная терапия
При категорическом отказе больного (или его родственников для соответствующих категорий пациентов) от оперативного лечения, а также при наличии абсолютных противопоказаний к операции (тяжелый острый трансмуральный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения со стволовыми нарушениями) возможно консервативное лечение по (Тейлору): Положение Фовлера. Постоянная активная аспирация желудочного содержимого. Холод на живот. Антибиотикотерапия (см. приложения). Инфузионно-трансфузионная терапия.

Хирургическая тактика:
Показана неотложная операция.

Стандарты анестезиологического обеспечения операции:
Общее обезболивание. Метод выбора - эндотра-хеальный наркоз. В исключительных случаях возможно выполнение операции под местной анестезией. Обстоятельства, вынудившие к применению местной анестезии (техническая невозможность общего обезболивания и транспортировки больного) в каждом конкретном случае должны быть подробно оговорены в медицинских документах.

Виды операции зависят от общего состояния больного, квалификации хирургической бригады, материально-технического обеспечения оперативного вмешательства и возможностей адекватного противоязвенного лечения пациента в последующем.

Ушивание (иссечение) язвы.
Основной способ лечения при отсутствии признаков длительного и осложненного течения язвенной болезни (стеноза, пенетрации, кровотечений, малигнизации и риска ее возникновения, рубцовых анатомических изменений в области язвы), а также
при наличии условий для адекватного противоязвенного лечения пациента в последующем. Наилучшие результаты дает ушивание юношеских язв с коротким анамнезом. Зачастую при том не требуется длительное лечение.
В специализированных стационарах показания к этой операции могут быть расширены у больных с более длительным и осложненным течением язвенной болезни за счет пластических вмешательств на пилородуоденальной зоне (прецизионая техника восстановления двенадцатиперстной кишки, дуоде-нопластика). Необходимым условием остается возможность адекватной медикаментозной терапии язвенной болезни после выписки.
Вынужденным показанием к этой операции может служить наличие высокого операционного рис
ка у больных старших возрастных групп (старше 70 лет), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и распространенных форм перитонита в поздних стадиях.
В исключительных ситуациях основанием для ушивания перфоративной язвы может быть отсутствие квалифицированной хирургической бригады и материального ее обеспечения.
Применение этой операции у больных перфора-тивной язвой желудка (исключение пилородуюде-нальная зона) ограничено существенной частотой малигнизации язвенного процесса.
Ваготомии с вмешательством на язве и дренирующими операциями. Показания: локализация язв в пилородуоденальной зоне, двенадцатиперстной кишке или в гастроэнтероанастомозе (в том числе сочетающихся с язвами желудка). Позволяет ликвидировать перфорацию и предотвратить дальнейшее прогрессирование язвенной болезни без длительного противоязвенного лечения больного после выписки из хирургического стационара.
Технически наиболее просты, эффективны и достаточно надежны поддиафрагмальные варианты ваготомии (двухсторонняя стволовая) в сочетании с широко дренирующей желудок операцией (гастро-дуоденостомия по Джабуле).
Противопоказаниями к применению этих вмешательств являются хроническая язва желудка и выраженный дуоденостаз.
Больные относительно легко переносят вагото-мию с дренирующей операцией. Однако объем операционной травмы при этих вмешательствах существенно больше, чем при ушивании. Поэтому крайне высокий операционный риск (старческий возраст пациентов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, распространенный перитонит и полиорганная недостаточность) является противопоказанием для применения.
Условиями успешного использования этого вида вмешательств являются соответствующая подготовленность хирургической бригады (умение выполнять различные варианты ваготомии и дренирующих операций) и лечащих врачей хирургического стационара (знание постваготомических расстройств, способов их профилактики, своевременной диагностики и лечения).

Резекции желудка. В условиях специализированного стационара возможны пилоросохраняющие варианты.
Показания при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, язвах пилородуоденальной зоны и сочетаниях язв желудка и двенадцатиперстной кишки практически те же, что и для ваготомии.
Резекция желудка относится к самым радикальным, но и самым травматичным способам лечения перфоративных язв. Противопоказания: общие (тяжелое состояние пациента, старческий возраст, выраженная сопутствующая патология), распространенные формы перитонита (начиная с фибринозно-гнойного) в поздних стадиях (начиная с токсической), наличие системных расстройств (в т.ч. гипо-протеинемия).
Условия применения: подготовленность оперирующей бригады (техническое умение выполнять указанные операции) и лечащих врачей (знание пострезекционных расстройств).

Малоинвазивные технологии в лечении пер-форативных язв.
Видеолапароскопическое ушивание прободной язвы + санация брюшной полости. Рекомендуется использовать при наличии соответствующего оборудования, аппаратуры и подготовленной бригады хирургов. Противопоказаниями к видеолапароскопическому ушиванию являются общие противопоказания к напряженному пневмоперитонеуму, крайне тяжелое состояние пациента, выраженные местные воспалительные изменения (большой язвенный инфильтрат, стеноз пилородуоденальной зоны, сочетание перфорации с желудочно-кишечным кровотечением, перфорация края гигантской или пенетрирующей язвы). Противопоказаниями к видеолапароскопической санации брюшной полости является распространенный гнойный перитонит, тяжелый абдоминальный сепсис и септический шок, множественные, выраженный спаечный процесс и абсцессы брюшной полости.
Лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы (ушивание язвы из минидоступа + лапароскопическая санация брюшной полости) технически проще, быстрее и чаще удается при выраженных местных изменениях. Условиями применения являются также наличие специального оборудования, инструментов и соответствующая подготовка хирургов. Так же как и в предыдущем варианте операция завершается видеолапароскопической санацией брюшной полости (условия применения и противопоказания те же, что и приведенные в предшествующем разделе).

Послеоперационный период: основными стандартами являются: при явлениях разлитого гнойного перитонита - фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, приемы нейровегетативной защиты, инфу-зионно-трансфузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т. ч. ударного объема, почасового диуреза), активация функции желудочно-кишечно
го тракта, антибактериальная терапия, настойчивая противоязвенная терапия.
Диагностика и лечение возможной хелибактер-ной инфекции могут быть осуществлены амбулатор-но после выписки пациента или проведены по укороченной схеме параллельно с послеоперационной реабилитацией в хирургическом стационаре.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация
1.	Среднее пребывание больных в стационаре 10 - 12 суток, снятие швов на 10 - 12 день.
2.	При применении малоинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может сокращаться до 5 - 6 суток. Тем не менее на 7 - 10 сутки рекомендуется назначить контрольный осмотр пациента в хирургическом стационаре (осмотр, контроль общего анализа крови, анализа мочи, рентгеноскопия желудка, снятие швов).
3.	Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 190/355 от 14.09.01 г.).
4.	Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. и от объема оперативного вмешательства и колеблются от 45 до 180 дней. При возникновении поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность.

Стандарты аппаратно-инструментального обе-спе чения:
•	рентгеновский аппарат
•	аппарат для УЗИ
•	фиброэзофагогастродуоденоскоп с торцевой оптикой
•	электрохирургический блок
•	Рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов
•	вакуумаспиратор
•	оборудование и инструменты для диагностической лапароскопии
•	желудочные зонды
•	общехирургический набор инструментов
•	атравматические нити для наложения желудочных и кишечных швов
•	хирургический набор «Мини-Ассистент» (базовая комплектация)
Для специализированных стационаров Желательно наличие оборудования и инструментов для:
•	эндовидеохирургии
•	операций из минидоступа, комплектация для операций на желудке
•	ЯЗВА ЖЕЛУДКА, 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
ИЛИ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА,
ОСЛОЖНЕННАЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Шифр МКБ 10 - К 25, К 26, К 28

Оказание помощи на догоспитальном этапе

Все больные с явными признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады хирургов, возможностью круглосуточной эндоскопии и соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи.
Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или иными причинами. В этих случаях к лечебно-диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф (служба санитарной авиации), его региональное отделение или ближайший межрайонный (городской, областной) центр оказания неотложной хирургический помощи.
Все перемещения больного гастродуоденальным кровотечением при транспортировке в стационар осуществляются только на каталке и в положении «лежа».
При тяжелом состоянии пациента во время транспортировки проводится инфузионная терапия.
При нестабильной гемодинамике больные должны госпитализироваться в РАО.
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:
Все перемещения больного гастродуоденальным кровотечением (продолжающимся и до ликвидации риска рецидива) в стационаре осуществляются только на каталке и в положении лежа.

Минимум диагностических исследований для исключения факта кровотечения
Лабораторная диагностика: содержание эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин и креатинин крови, осадок мочи.
Специальные исследования: выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом, пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС.
Минимум диагностических исследований при госпитализации больного
Лабораторная диагностика: содержание эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин и креатинин крови, общий белок, определение группы крови и Rh-фактора, кровь на RW (КЛР), длительность кровотечения и свертываемость крови, осадок мочи, активность диастазы в моче.
Специальные исследования:
•	общеклинические - ЭКГ, рентгенография легких
•	установление или исключение факта кровотечения - выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом, пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС
Предельный срок нахождения больного в приемном покое - 2 часа
1. Экстренная верификация факта кровотечения и его причины.
1.	Клинический минимум (анамнестические данные, рвота кровью или «кофейной гущей», мелена, при наличии сомнений - промывание желудка, ректальное исследование, исследование желудочных масс на содержание эритроцитов и гемоглобина,
ЧСС, АД)
2.	Минимум лабораторных исследований (кровь: содержание лейкоцитов эритроцитов и гемоглобина, гематокрит, сахар, креатинин или мочевина, длительность кровотечения и свертываемость, общий белок, группа крови и Rh-фактор, RW или КЛП; моча: общий анализ мочи; по показаниям: билирубин крови, электролиты, АСТ, АЛТ, активность амилазы в крови и диастазы в моче)
3.	Минимум специальных исследований (ЭКГ,
Rо-графия грудной клетки, фиброгастродуоденос-
копия)

2.	Оценка тяжести кровопотери (А.И. Гор-
башко, 1982). (см. таблицу)

3.	Экстренная диагностическая фиброгастро-
дуоденоскопия.
•	фиброэндоскоп с торцевой оптикой, позволяющий выполнить осмотр пищевода, желудка, луковицы и нисходящей части ДПК
•	Тяжесть кровопотери	Критерии	

	Клинические	Лабораторные	
Легкая	Бледность кожи и слизистых: слабо выражена ЧСС - менее 80 в 1 минуту Систолическое АД более 110 мм рт. ст. Дефицит глобулярного объема (ГО) до 20%	Hb > 100 г/л Ht > 30% эритроциты
> 3,5x10 12/л	
Средняя	Бледность кожи и слизистых: выражена ЧСС: 80 - 100 в 1 минуту Систолическое АД: 90 - 110 мм рт. ст. Дефицит ГО 20 - 30%	Hb 83 - 100 г/л Ht 25 - 30% эритроциты 2,5 - 3,5x10 12/л	
Тяжелая	Бледность кожи и слизистых: резко выражена ЧСС: более 100 в 1 минуту Систолическое АД: менее 90 мм рт. ст. Дефицит ГО 30% и больше	Hb < 83 г/л Ht < 25% эритроциты
< 2,5х10 12/л	
Примечание. Зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте кровотечения всегда является критерием тяжелой кровопотери.
•	эндоскопический (операционный) стол, позволяющий менять положение больного в процессе эндоскопии
•	предварительное опорожнение желудка толстым желудочным зондом, при наличии крови - отмывание желудка до «чистой воды»
•	эндоскопическая верификация факта кровоте-
чения и определение его источника
•	эндоскопическая оценка степени активности кровотечения

Классификация степени активности кровотечения по Forrest (1974)
I	- продолжающееся на момент осмотра кровотечение:
•	IA - струйное кровотечение
•	IB - диффузное кровотечение
II	- остановившееся на момент осмотра кровотечение:
•	IIA - видимый сосуд в дне язвы в виде столбика или бугорка
•	IIB - плотно фиксированный к дну язвы тромб-сгусток (не смываемый струей воды)
•	IIC - мелкоточечные сосуды в дне язвы в виде темных (красных) пятен
III	- дефект слизистой оболочки без призна-
ков кровотечения
•	Эндоскопическая оценка риска рецидива кровотечения
Признаки значительного риска рецидива кровотечения: крупные тромбированные сосуды, свежий рыхлый тромб, признаки активного язвенного процесса (подрытые края, наличие некроза, контактная кровоточивость), гигантские и пенетрирую-щие язвы
Признаки снижения риска рецидива кровотечения: чистая гранулирующая язва, явления краевой эпителизации 4. Формулировка развернутого диагноза примеры:
•	Язвенная болезнь. Хроническая (каллезная) язва желудка, осложненная остановившимся кровотечением (Forrest IIA). Кровопотеря легкой степени. Риск рецидива.
•	Язвенная болезнь. Хроническая язва ДПК, осложненная продолжающимся (струйным) кровотечением (Forrest IA). Кровопотеря тяжелой степени.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
1.	Больные с продолжающимся струйным (про-фузным) кровотечением направляются прямо в операционную в сопровождении врача-анестезиолога, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия (см. ниже) совмещаются с предоперационной подготовкой.
•	Нестабильные показатели гемодинамики и критическое состояние больного не являются противопоказанием к операции. Операция входит в комплекс реанимационных мероприятий.
•	Объем операции, входящей в комплекс реанимационных мероприятий, должен быть предельно сокращен (прошивание кровоточащей язвы) или разделен на этапы:

a)	(лапаротомия, гастро(гастродуодено)томия и остановка кровотечения
b)	прекращение операции и продолжение интенсивной противошоковой терапии
c)	после стабилизации гемодинамики - продолжение и завершение операции (ушивание гастро-или гастродуоденотомии, ревизия и санация брюшной полости, ушивание раны брюшной стенки и т.п.).
2.	Больные с тяжелой кровопотерей без признаков продолжающегося профузного кровотечения подлежат госпитализации в ОРИТ.
•	•	Указанные лечебно-диагностические мероприятия осуществляются дополнительно к минимуму, определенному ниже.
•	Катетеризация центральной вены.
•	Инвазивная и неинвазивная оценка системной и центральной гемодинамики.

•	Противошоковая и трансфузионная терапия (растворы крахмала, гемотрансфузия при Нв ниже 80 г/л, переливание СЗП для восполнения дефицита факторов свертывания).
•	Эндоскопическая остановка кровотечения.
•	Гемостатическая и противоязвенная терапия (в т.ч. Н2-блокаторы в высоких дозировках, ингибиторы водородной помпы, сандостатин или октреотид).
•	Гемостатический мониторинг (мониторинг общего состояния и гемодинамики, постоянный зонд в желудок, почасовая регистрация ЧСС и АД, контроль Нв, Ш, количества эритроцитов, тромбоцитов и ОЦК).
•	Гемостазиологический мониторинг (окагу-лограмма*).
•	Кровопотеря тяжелой степени может служить показанием к ранней операции после стабилизации состояния больного и компенсации кровопотери.
(медикаментозным) лечением, эндоскопическим и гемостатическим мониторингом.

Показания:
продолжающееся диффузное кровотечение (Forest
I В)

При успешной остановке кровотечения с помощью эндоскопии и медикаментозного лечения.
•	До исчезновения угрозы рецидива кровотечения - постельный режим, гемостатический мониторинг, гемостатическая и антацидная терапия, ликвидация последствий кровопотери
•	После исчезновения угрозы рецидива кровотечения - отмена постельного режима, возможен перевод больного в терапевтическое отделение (лучше гастроэнтерологического профиля) или подготовка для планового оперативного лечения (при наличии показаний)
•	В случае отсутствия показаний к плановой операции или перевода в терапевтическое (гастроэнтерологическое) отделение - выписка пациента для амбулаторного продолжения лечения после заживления язвы.
•	
1	3. Больные с легкой и средней степенями кро-вопотери без признаков продолжающегося профуз-ного кровотечения, в том числе с остановившимся кровотечением и клинически незначимой кровопо-терей, подлежат проведению необходимых диагностических исследований в приемном покое и госпитализации в хирургическое отделение.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное (медикаментозное) лечение: постельный режим, инфузионно-трансфузионная терапия последствий кровопотери и гиповолемии, ге-мостатический мониторинг (постоянный желудочный зонд, почасовая регистрация ЧСС и АД, контроль показателей «красной крови», в условиях ОРИТ - контроль почасового диуреза), гемостатическая терапия, антацидная терапия (всем больным с момента поступления, Н2-блокаторы в высоких дозах, ингибиторы водородной помпы, по показаниям - сандостатин или октреотид), местный гемостаз (промывание желудка ледяной водой, введение гемостатиков через зонд).

Показания:
• остановившееся кровотечение (Forest II А, В, С, Forest III)

Эндоскопический гемостаз: первый этап - инъекции сосудосуживающих препаратов, второй - собственно гемостаз с помощью коагуляции, аргон-усиленной коагуляции или клипирования). Должен применяться только в комбинации с консервативным
Хирургическое лечение

Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения).

Общие рекомендации: швы на стенку желудочно-кишечной трубки должны накладываться на неизмененные ткани без натяжения, ушивание ран желудка, ДПК и кишечника рекомендуется с применением атравматических нитей.

Гастро(дуоденотомия) с прошиванием кровоточащего сосуда наиблее целесообразна при продолжающемся профузном кровотечении (Forest I А) и нестабильном состоянии пациента
•	вмешательство желательно начинать с гастрото-мии (поперечная на границе тела и дна желудка) или гастродуоденотомии (продольная через антральный отдел, привратник и переднюю стенку луковицы ДПК) и прошивания кровоточащего сосуда (не язвы!)
•	язвенный дефект на задней стенке желудка или ДПК следует ушить отдельно
•	мобильность слизистой и подслизистой оболочек при наличии каллезных краев можно повысить экономным иссечением рубцов по краям язвы
•	после операции должна продолжаться терапия, направленная на максимальное подавление кислотоп-родукции (ингибиторы водородной помпы, Н2-блока-торы)
Ваготомия с пилоропластикой показана при стабильном состоянии пациента, неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемоста
за (рецидив или продолжающееся кровотечение) при локализации язв в ДПК язвах пилородуоденаль-ной зоны и при сочетании язв ДПК с язвами желудка.
•	стволовая ваготомия предпочтительнее при тяжелом состоянии пациентов
•	ранее выполненную гастродуоденотомию (для остановки кровотечения) в последующем рационально трансформировать в пилоропластику (по Финнею)
•	после операции необходим тщательный мониторинг эвакуаторной функции желудка до полной ликвидации пареза желудка (постоянный зонд или выведение желудочного содержимого утром и вечером)
•	рентгеноскопия желудка перед выпиской

Резекция желудка показана при стабильном состоянии пациента, наличии благоприятных условий (компенсация кровопотери, отсутствие выраженной гипопротеинемии и ПОН, достаточная квалификация хирурга), неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемостаза (рецидив или продолжающееся кровотечение) при локализации язв в желудке, двенадцатиперстной кишке и сочетаниях язв желудка и двенадцатиперстной кишки
•	при осложненной язве желудка резекция желудка является операцией выбора
•	после операции необходим мониторинг эваку-аторной функции желудка до полной ликвидации застоя (постоянный зонд или выведение желудочного содержимого утром и вечером)
•	рентгеноскопия желудка перед выпиской

Пилоропластика и гастродуоденостомия (гаст-роэнтеростомия) без ваготомии крайне нежелательны и могут быть оправданы лишь в исключительных ситуациях. Пациенты после этих вмешательств должны переводиться в городские или областные центры оказания хирургической помощи.
Кровотечение из пептической язвы гастродуоде-ноанастомоза. Хирургическое лечение (разделения язвенного инфильтрата, наддиафрагмальная торако-скопическая или лапаротомная ваготомия, резекция желудка, разобщение внутренних свищей) может оказаться крайне сложным. Рекомендуется своевременное привлечение к лечению специалистов в области желудочной хирургии (срочные консультации по телефону, телемедицина), а в случае неэффективности терапии и эндоскопического гемостаза - вызов специалистов на себя, в т.ч. с помощью санавиации и центров медицины катастроф.
В критических ситуациях допустима гастротомия, прошивание кровоточащей язвы с последующим ушиванием раны желудка и переводом пациента в специализированный стационар.
Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения).

Послеоперационный период

Основными стандартами являются: восстановление кровопотери, фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, приемы нейровегетативной защиты, инфузионно-транс-фузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т. ч. ударного объема, почасового диуреза), активация функции желудочно-кишечного тракта, контрольная фиброгастродуоденоскопия перед выпиской пациента.
Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация
1.	Среднее пребывание больных в стационаре 10 - 12 суток, снятие швов на 10 - 12 день.
2.	Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 190/355 от 14.09.01 г.).
3.	Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. и от объема оперативного вмешательства и колеблются от 45 до 180 дней. При возникновении поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность.

Стандарты аппаратно-инструментального обеспечения протокола:
•	фиброэзофагогастродуоденоскоп с торцевой оптикой
•	электрохирургический блок с эндоскопическими зондами для электрокоагуляции, соответствующими манипуляционному каналу фиброгастродуоденоскопа
•	эндоскопический инъектор
•	оборудование для эндоскопической остановки кровотечений с помощью аргон-усиленной коагуляции
•	оборудование и инструменты для эндоскопических ирригаций источников кровотечения холодной водой под давлением
•	желудочные зонды
•	рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов
•	общехирургический набор инструментов
•	атравматические нити для наложения желудочных и кишечных швов
•	КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО
РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Шифр МКБ 10 - К 76.6
Определение. Портальная гипертензия - синдром, характеризующийся увеличением давления в воротной вене вследствие возникновения вне-, внутри- или надпе-ченочного блока и развитием осложнений, угрожающих жизни больного (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцита, печеночной энцефалопатии и др.).

Эндоскопическая классификация варикозного расширения вен пищевода (Paquet)
I	степень: Единичные эктазии вен (рентгенологически не определяются)
II	степень: Единичные хорошо отграниченные ство-
лы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, ко-
торые при инсуфляции остаются четко выраженными.
Сужение пищевода отсутствует. Нет истончения эпите-
лия на венах.
III	степень: Отчетливое сужение пищевода стволами варикозно расширенных вен, расположенными в нижней и средней трети пищевода, которые частично уменьшаются только при сильной инсуфляции воздуха. На верхушках вариксов выявляются единичные красные маркеры или ангиоэктазии
IV	степень: Просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами, даже при максимальной инсуфля-ции воздуха. Эпителей над венами истончен. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/ или ангиоэктазии.

Лабораторные критерии тяжести кровопотери
(см. кровоточащую язву)
Объем диагностических исследований
А) лабораторная: содержание эритроцитов, Hb, Ht (общий анализ крови), сахар крови, креатинин крови, общий белок, альбумин крови, длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (коагулограмма), фибриноген крови, группа крови и Rh-фактор, электролиты и КЩР крови, АЛТ, АСТ, ЩФ, микроскопия осадка мочи (общий анализ мочи), амилаза мочи
Б) инструментальная диагностика: фиброэзофа-гогастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, рентгеноскопия(графия) грудной клетки, инвазивная и неинвазивная оценка системной и центральной гемодинамики, желательно исследование портального кровообращения (УЗИ, КТ, МРТ, прямая ангиография)
Лечебные мероприятия
Консервативная терапия: блокада кровоточащих вен пищевода с помощью зонда-обтуратора Seng-staken-Blakemore, постельный режим, инфузионнотрансфузионная терапия последствий кровопотери и гиповолемии, гемостатический мониторинг, почасовая регистрация ЧСС и АД, контроль показателей «красной крови», гемостатическая терапия, антацид-ная терапия, гипотензивная фармакотерапия портальной гипертензии (вазоконстрикторы, дилятаторы и констрикторы нижнего пищеводного сфинктера) (см. таблицу).

Эндоскопический гемостаз:
Эндоскопическое лигирование варикозных вен с помощью устройства HX-21L1(Olympus), лигирующих колец Cook и т. п.
Инъекции склерозантов - производных жирных кислот (этаноламинолеат, морруат натрия); синтетических веществ (1 - 3% тромбовар, 0,5 - 2% полидок анол(этоксисклерон) и препаратов различных групп (этиловый спирт, фенол, тиссукол (берипласт), гистоак-рил (букрилат).
Облитерация варикозно расширенных вен клеевыми композициями (гистоакрил, букрилат).
Предоперационная подготовка
Стабилизация гемодинамики - показана инфу-зия полиглюкина (реополиглюкина), затем - коррекция кровопотери. Трансфузия компонентов крови показана при уровне гемоглобина ниже 70 - 80 г/л или уровне гематокрита ниже 32 - 34%. Препараты, кор-регирующие последствия дефицита ОЦК, нарушения перфузии внутренних органов: плазма, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы, анаболики, железосодержащие препараты и т. п. Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения).

Хирургическая тактика:
1.	Метод выбора в стационаре общей сети - экс-
тренная блокада кровоточащих вен пищевода с по-
мощью зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore и
медикаментозное снижение уровня портальной ги-
пертензии.
3.		Первичное болюсное введение	Постоянная инфузия	Продолжительность лечения	
Вазопрессин (глипрессин)	10 - 20 БД в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15 - 20 минут	1 БД/час	2 суток	
Октреотид	50 мкг струйно внутривенно в 10 мл физ. р-ра	50 мкг/ч внутривенно (500 мкг в 100 мл физ. р-ра, 10 мл/час)	До 5 дней	
Сандостатин	250 мкг внутривенно	25 мкг/ч внутривенно	До 5 дней	
Снижению портального давления способствует использование в-блокаторов, нитратов (глицеротринитрат 20 мг трансдермально на 24 часа или 40 - 70 мкг/мин внутривенно), блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ.
3)	При наличии соответствующего оснащения и квалифицированных специалистов оправдан экстренный зндоскопический гемостаз с последующей блокадой вен пищевода зондом Sengstaken-Blakemore в комплексе с терапией портальной гипертензией.
4)	При неэффективности указанных мероприятий и продолжающемся кровотечении показана экстренная операция - передняя поперечная субкардиальная гас-тротомия с прошиванием «на протяжении» всех под-слизистых вен задней стенки желудка (операция Паци-оры), в случаях гиперспленизма дополненная спленэк-томией. Цирроз печени Child-Pugh С - противопоказание для выполнения больших операций.
Технически операция упрощается при использовании ранорасширителей Сигала и инструментов для операций из малых доступов серии «Мини-Ассистент».
С целью профилактики кровотечений из варикоз-но расширенных вен пищевода показаны оперативные вмешательства (в условиях специализированных отделений и центров) - один из видов портокавального шунтирования или портоазигального разобщения, операция Пациоры или перевязка левой желудочной артерии с эмболизацией селезеночной артерии, эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода и т.д.
3)	Использование TIPS-процедур в целях остановки и профилактики кровотечения наиболее оправдано для пациентов, ожидающих трансплантацию печени.
После остановки кровотечения, улучшения состояния и выписки больного из стационара необходимо решить вопрос о целесообразности пересадки печени.
Послеоперационный период: основными стандартами являются: восстановление кровопотери, фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, приемы нейровегета-тивной защиты, инфузионно-трансфузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т. ч. ударного объема, почасового диуреза), активация функции желудочно-кишечного тракта, введение метилпреднизолона и других гормонов, проведение ультрафильтрации. Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии (лакту-лоза, орнитин-аспарат, орницетил, флунаризин/анек-сат), асцита (спиронолоктон, фуросемид, парацентез), гепаторенального синдрома.

Стандарт аппаратно-инструментального обеспечения:
• зонды-обтураторы Sengstaken-Blakemore
•	фиброэзофагогастро(дуодено)скоп с торцевой оптикой
•	эндоскопические инъекционные игольчатые катетеры
•	электрокоагулятор с электродами для эндоскопической остановки кровотечения
•	аппаратура и инструменты для эндоскопической аргон-усиленной коагуляции, оборудование для эндоскопических ирригаций источника кровотечения холодной водой под давлением
•	рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор
•	вакуум-аспиратор
•	большой хирургический набор
•	ранорасширитель Сигала
•	аппарат для УЗИ-диагностики

Для специализированных центров желательно наличие дополнительно:
•	фиброэзофагогастро(дуодено)скопы с торцевой и боковой оптикой и устройствами для лигирования ва-риксов, например, HX-21L1 Olympus с набором эндоскопических лигатур и петель
•	аппарат для УЗИ с возможностью исследования доплеровского эффекта
•	ангиограф с сериографом
•	диагностический комплекс «Кентавр»
•	желудочная комплектация набора инструментов для операций из малых доступов «Мини-Ассистент»).
•	устройства для стентирования и катетеризации трубчатых образований печени и спланхнического бассейна

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация
1.	Среднее пребывание больных в стационаре 20 -22 суток, снятие швов на 12 - 14 день.
2.	При возникновении осложнений со стороны операционной раны - см. соответствующий протокол.
3.	Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. объема оперативного вмешательства, и колеблются от 45 до 180 дней. При возникновении поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность
1.	ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Оказание помощи на догоспитальном этапе

Все больные острой кишечной непроходимостью либо с подозрением на нее подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады хирургов, имеющий соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или иными причинами. В этих случаях к лечебно-диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф (служба санитарной авиации), его региональное отделение или ближайший межрайонный (городской, областной) центр оказания неотложной хирургической помощи.
Транспортировка таких больных должна осуществляться в положении «лежа» на носилках, на догоспитальном этапе противопоказано применение местного тепла, клизм и слабительных препаратов. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства больного с назначением активного вызова врача на дом.

Стандарты диагностических мероприятий в приемном отделении стационара.

Минимум диагностических исследований для исключения острой кишечной непроходимости (отказ в приемном отделении)
1.	Термометрия, измерение артериального давления.
2.	Обследование мест типичного расположения
грыж брюшной стенки.
3.	Аускультация и перкуссия живота.
4.	Пальцевое ректальное исследование.
5.	Лабораторные исследования: содержание лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), анализ мочи, биохимический анализ крови (сахар, билирубин, амилаза, мочевина).
6.	Инструментальные исследования: обзорная
рентгенография(скопия) брюшной полости и грудной
клетки, ЭКГ.
Минимум диагностических исследований при госпитализации больного
1. Термометрия, измерение артериального давления.
2.	Обследование мест типичного расположения
грыж брюшной стенки.
3.	Аускультация и перкуссия живота.
4.	Пальцевое ректальное исследование, вагинальное исследование
5.	Выведение содержимого из желудка толстым
зондом.
6.	Лабораторные исследования: содержание лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), анализ мочи, биохимический анализ крови (сахар, билирубин, амилаза, мочевина, по показаниям - креатинин, АЛТ, АСТ), по показаниям электролиты крови и КЩС.
7.	Группа крови.
8.	Инструментальные исследования: обзорная рентгеноскопия (рентгенография) брюшной полости и грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (локализация спаек, состояние петель кишечника и их перистальтика, выпот, кровоток в кишечной стенке), КТ.
9.	Осмотр больного терапевтом и анестезиологом-реаниматологом в приемном покое, целесообразен осмотр женщин гинекологом.

Предельный срок пребывания больного в приемном покое - 2 часа. В случаях когда в течение этого времени не удается исключить наличие острой кишечной непроходимости, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар. В приемном покое должен быть сформирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, формы кишечной непроходимости, выявленных или предполагаемых осложнений (перитонит, гангрена или перфорация кишки, гиповолемический или бактериальный шок). Главной задачей дифференциальной диагностики в приемном покое хирургического стационара при наличии признаков ОКН является выделение больных, которым показано неотложное хирургическое вмешательство.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
(НЕОПУХОЛЕВАЯ)
Шифр МКБ 10 - К 56
Основные клинические варианты

Динамическая (функциональная) непроходимость.

I.	Паралитическая (МКБ-10 К56.0)
II.	Спастическая (МКБ-10 К56.7)

При динамическом (спастическом или паралитическом) характере острой кишечной непроходимости показано консервативное лечение.
•	При спастической непроходимости:
•	покой, холод на живот;
-	обезболивание (ненаркотические анальгетики), седативные препараты;
•	внутримышечное введение спазмолитиков;
•	инфузия кристаллоидных растворов, глюкозы с включением спазмолитика
•	При паралитической кишечной непроходимости:
•	постоянная декомпрессия желудка через назо-гастральный зонд;
•	инфузия кристаллоидных растворов;
•	назначение препаратов, стимулирующих моторику кишечника, например убретид 500 мкг, после чего 1 - 3 очистительные клизмы;
-	при отсутствии противопоказаний - электростимуляция кишечника.

Факт разрешения динамической кишечной непроходимости подтверждается на повторной рентгеноскопии брюшной полости по исчезновению кишечных уровней жидкости и нормализации перистальтики кишечника.
Отсутствие положительной рентгенологической картины служит показанием к продолжению консервативных мероприятий.

Механическая непроходимость

I.   Обтурационная:   спаечная обтурационная
(МКБ-10 К56.5), желчные камни (МКБ-10 К56.3),
пищевые комки и каловые камни, инородные тела (МКБ-10 К56.4), сдавления кишки извне (К56.6,
К56.7)
Основные этапы развития
•	Острое начало («илеусный крик»). Внезапное
появление острой боли в животе, рефлекторная рвота. Нет нарушений водно-электролитного баланса. Выражен не всегда.
•	Нарастание внутрипросветной секвестрации жидкости и электролитов. Характерно наличие выраженных схваткообразных болей, практически исчезающих в промежутки между схватками. Появляются явления эндотоксикоза и нарушений водно-электролитного баланса.
•	Присоединение паралитического компонента острой кишечной непроходимости. Петли кишечника перерастянуты, отечны, их перистальтика замедлена. Характерны резко выраженные явления эндотоксикоза и нарушений водно-электролитного баланса и появление обильной рвоты застойным содержимым («каловая» рвота) на фоне снижения болевого синдрома и урежения схваткообразных болей.
•	Вторичная ишемия кишечной стенки. Значительное повышение внутрипросветного давления приводит к сдавлению сосудов подслизистого слоя, ишемии слизистой и растрескиванию серозно-мы-шечной оболочек кишечной стенки. Присоединяется постоянная боль, не исчезающая между схватками, слабо или умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины (напряжение мышц, Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга и др.). Характерна для запущенных форм низкой обтураци-онной тонко- и толстокишечной непроходимости. Малая выраженность симптомов раздражения брюшины маскируется снижением предшествующих болей и очаговым характером ишемии.
А) растяжение, отек и ишемия кишечной стенки
В) некроз кишечной стенки
•	Инфекционно-воспалительные осложнения (перитонит). Причиной может служить инфицирование реактивного выпота при сохраненной целостности кишки или перфорация кишечной стенки.

II. Странгуляционная и смешанная: спаечная странгуляционная и смешанная (МКБ-10 К56.6), завороты различных отделов кишечника (МКБ-10 К56.2), узлообразование (МКБ-10 К56.2), инвагинация (МКБ-10 К56.1)
Основные этапы развития
•	Острое начало. Характерна постоянная интенсивная боль в животе, рефлекторная рвота. Пока нет выраженных нарушений водно-электролитного баланса, но признаки интоксикации появляются рано.
•	Ишемия кишечной стенки. Сохраняется преимущественно постоянная боль в животе, которая в случаях смешанной непроходимости может сочетаться со схватками. Появляются локальная болезненность, возможна асимметрия брюшной стенки, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины (напряжение мышц, Менделя, Воскресенского, Щет-кина-Блюмберга и др.) и интоксикации. Перистальтика и стул могут быть сохранены. После формирования некроза болевой синдром значительно уменьшается, могут быть единичные схватки вследствие раздутия вышележащих отделов, рвота застойным содержимым, выраженные явления эндотоксикоза и нарушения водно-электролитного обмена.

A)	обратимая ишемия кишечной стенки
B)	некроз кишечной стенки
•	Инфекционно-воспалительные осложнения (перитонит).

По уровню непроходимости

I.	Тонкокишечная
а)	высокая
б)	низкая
II.	Толстокишечная

Примеры формулировки развернутого диагноза:
Спаечная болезнь брюшной полости. Стран-гуляционная тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозный перитонит.
Спаечная болезнь брюшной полости. Обтура-ционная тонкокишечная непроходимость.
Заворот сигмовидной кишки. Странгуляцион-ная толстокишечная непроходимость. Гангрена сигмовидной кишки. Разлитой перитонит. Бактериальный шок.
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холецисто-дуоденальный свищ. Обтурационная высокая тонкокишечная непроходимость желчным камнем.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

A. Обтурационная (неопухолевая) кишечная непроходимость.

1. Попытка пробного консервативного разрешения обтурационной (неопухолевой) кишечой непроходимости целесообразна только при отсутствии признаков ишемии кишечной стенки, паралитического компонента непроходимости или перитонита.
2.	Мероприятия перед началом попытки консервативного разрешения непроходимости:

•	выведение толстым зондом содержимого из желудка
•	прием больным per os 200 мл бариевой взвеси
3.	Основными компонентами пробного консервативного лечения являются:
•	обезболивание (ненаркотические анальгетики);
•	введение спазмолитических препаратов;
•	инфузия кристаллоидных растворов, глюкозы с обязательным включением препаратов калия и спазмолитиков, устранение водно-электролитных нарушений (при их наличии) в течение 2 - 4 часов;
•	последующая стимуляция моторики кишечника (например, убретид 500 мкг);
•	очистительная клизма;
•	дыхательная гимнастика с участием передней брюшной стенки, смена положения тела, коленно-локтевое положение и т. п.;
•	установка назогастрального зонда (после первого контроля пассажа бария).
4.	Положительным клиническим эффектом от консервативной терапии и подтверждением правомерности консервативных мероприятий следует считать совокупность следующих критериев:

•	общая положительная динамика при отсутствии перитонеальной симптоматики;
•	купирование болевого синдрома;
•	прекращение рвоты либо прекращение отделения застойного содержимого по назогастральному
зонду;
•	восстановление ритмичной непатологической перистальтики кишечника при аускультации живота;
•	уменьшение вздутия живота;
•	восстановление отхождения газов;
•	восстановление естественного опорожнения кишечника.

Положительная динамика результатов УЗИ.

По данным рентгенологических методов исследования:
•	уменьшение диаметра пораженного участка кишки;
•	исчезновение поперечной исчерченности стенки пораженного участка кишки;
-исчезновение патологической «маятникообраз-ной» перистальтики и восстановление ритмичных пропульсивных перистальтических волн;
•	уменьшение количества и исчезновение «арок» и уровней жидкости (чаш Клойбера);
•	продолжающееся продвижение контраста.
5.	Объективными тестами, подтверждающими
5.	•	Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения, а также ситуации, когда протяженность остающейся тонкой кишки недостаточна для обеспечения жизнедеятельности пациента в последующем.
8.	Предпочтительно наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок».
9.	Использование щадящих способов разрешения ОКН (видеолапароскопия, лапароскопически дополненные операции):
признаки ликвидации обтурационной кишечной непроходимости являются:
•	стул с примесью бариевой взвеси;
•	исчезновение уровней чаш Клойбера на повторной рентгенографии брюшной полости через 4
-	6 часов от начала пробного консервативного лечения.
6.	При отсутствии перитонеальной симптоматики и явной положительной динамике (уменьшение количества и размеров чаш Клойбера), еще не приведшей к полному разрешению непроходимости, консервативное лечение может быть продолжено.
7.	Появление постоянной боли и даже сомнительных симптомов раздражения брюшины у больных механической ОКН свидетельствует о ее первично странгуляционном характере или о развивающей вторичной ишемии перераздутой кишечной стенки (обтурационная ОКН).
В любом случае появление этих признаков должно служить основанием для активизации хирургической тактики.

Показаниями к неотложной операции при острой обтурационной (неопухолевой) кишечной непроходимости следует считать:
•	отсутствие признаков явной положительной динамики явлений обтурационной (неопухолевой) кишечной непроходимости в течение 4 - 6 часов.
•	наличие паралитического компонента непроходимости, признаков вторичной ишемии кишечной стенки и перитонита.

Б. Странгуляционная и смешанная (неопухолевая) кишечная непроходимость.

1. Странгуляционные и смешанные формы острой кишечной непроходимости (исключение
-	ранние стадии инвагинации у детей) являются показанием к неотложной помощи, желательно, не позднее 2 часов после поступления больного.

Предоперационная подготовка
•	Опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта
•	Опорожнение мочевого пузыря
•	Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений (см. приложения)
•	Интенсивная терапия волемических и водно-электролитных расстройств (при их наличии)
•	Профилактика тромбоэмболических расстройств (см. приложения)
•	Наличие признаков эндотоксикоза и нарушение водно-электролитного баланса являются основаниями для проведения кратковременной (1,5 - 2 часа) инфузионной терапии в качестве компонента предоперационной подготовки
•	При наличии показаний к оперативному лечению попытка совмещения предоперационной подготовки с попыткой консервативного разрешения непроходимости нецелесообразна.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ (НЕОПУХОЛЕВОЙ) НЕПРОХОДИМОСТИ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.	Операции по поводу ОКН должны выполняться под общей анестезией.
2.	Хирургический доступ должен предполагать возможность широкой ревизии органов брюшной полости - широкую лапаротомию с иссечением старого рубца.
3.	На этапах хирургического доступа, ревизии, идентификации субстрата непроходимости, оценки жизнеспособности кишки и определения объема вмешательства обязательно участие в операции самого опытного хирурга (ответственного хирурга хирургической бригады).
4.	При оценке степени изменений и жизнеспособности кишки должны использоваться следующие признаки: цвет, блеск серозной оболочки, отечность и инфильтрация стенки кишки, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов.
5.	В случае остающихся сомнений в судьбе изменений, оставшихся после ликвидации всех сдав-лений и восстановления проходимости кишечной трубки, допустимо отложить решение вопроса о резекции с помощью запрограммированной лапароскопии (или релапаротомии) через 8 - 12 часов.
6.	Гастроинтестинальная интубация кишечника во время операции показана при выявлении паралитического компонента кишечной непроходимости.
7.	При выполнении резекции кишки следует отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения в сторону приводящего отдела на 35 - 40см, в сторону отводящего отдела - на 20 - 25 см.
1.	ных хирургических стационаров, располагающих необходимым оборудованием и подготовленными специалистами;
•	нецелесообразно при наличии распространенного спаечного процесса, перитонита, вторичной ишемии или гангрены кишки.
10. В протоколе операции должны быть четко приведены описания брюшной полости, брюшины и кишечной трубки, в том числе отводящей и приводящей петель кишечника; уровень и характер препятствия; наличие странгуляционных борозд и состояние брыжейки и кишечной стенки в месте странгуляции, а также обстоятельства, послужившие основанием для выбора конкретного способа хирургической коррекции, и особенности хода вмешательства, способные повлиять на послеоперационное течение.

Особенности хирургического лечения отдельных вариантов острой неопухолевой кишечной непроходимости.
1. Лечение спаечной кишечной непроходимости (МКБ-10 56.5)
•	При острой спаечной кишечной непроходимости (обтурационной и странгуляционной) без некроза кишки производится разделение спаек путем их рассечения с восстановлением проходимости кишечной трубки на всем протяжении - от связки Трейца до слепой кишки.
•	При разделении сращений следует избегать любых повреждений, в том числе десерозирования кишечной стенки, особенно измененных ее участков, расположенных на приводящих петлях выше уровня непроходимости.
•	Операцию следует завершать укладыванием петель кишечника в функциональном положении.
•	Рекомендуемым способом декомпрессии приводящих отделов тонкой кишки является эвакуация содержимого через проведенный на 10 - 15 см за связку Трейца перфорированный назоинтестиналь-ный зонд (в последующем возможно его оставление для продленной декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде.
•	Категорически не рекомендуется опорожнение растянутых петель кишечника через прокол измененного участка кишки.
2. Лечение инвагинации кишки (МКБ-10 К56.1) у взрослых - только хирургическое: дезинва-гинация (при жизнеспособной кишке и отсутствии органической причины инвагинации) или резекция (в случаях гангрены кишки, неудачи попытки де-зинвагинации, органической причины инвагинации - опухоль, дивертикул, стриктура и т.п.).
3. При заворотах, узлообразованиях (МКБ-10 К56.2) без некроза кишки - их устранение (разворот). После ликвидации заворота долихосигмы для профилактики рецидива заворота необходима мезосигмопликация, например, по Гаген-Торну, после чего операцию следует закончить ретроградной интубацией сигмовидной кишки газоотводной трубкой.
4.	При обтурации пищевыми комками, желч-
ными камнями (МКБ-10 - К56.3, К56.4) - низве-
дение их в слепую кишку. При невозможности их
низведения - энтеротомия с извлечением этих обра-
зований. Энтеротомия должна выполняться на учас-
тке кишки, который не имеет выраженных измене-
ний стенок. Ушивание энтеротомной раны должно
проводиться в поперечном направлении с последу-
ющим принятием мер по защите области швов (де-
компрессия зоны ушивания назоинтестинальным
зондом, дополнительная герметизация линии швов
тахокомбом и т. п.) и брюшной полости (экстрапе-
ритонизация линии швов, лапароскопия через 2 - 3
суток с осмотром линии швов и т.п.).
5.	При рецидивной спаечной непроходимости
показана гастроинтестинальная интубация с последующим пролонгированным «шинированием» кишечника в течение 7 - 9 дней после операции.

Особенности хирургического лечения при возникновении затруднений.
1.	При наличии трудноразделимых спаечных конгломератов с локализацией кишечной непроходимости в них и опасностью повреждения кишки при возможном разделении этих конгломератов (при сохранении достаточной длины остающейся тонкой кишки) допустимо применение шунтирующих межкишечных анастомозов или резекция всего конгломерата без манипуляций на измененной кишке.
2.	При отсутствии такой возможности должна быть предпринята попытка разделения сращений, несмотря на риск повреждения кишечных петель.
Возникшие перфорации и зоны десерозирования
должны быть ушиты тонкими атравматическими нитями. Кроме того, при высоком риске несостоятельности (повреждения измененных петель кишечника, перитонит, выраженные системные дисфункции) должны быть предприняты меры защиты швов (интубация кишечника назоинстинальным зондом, дополнительное сближение и фиксаций сшитых участков для снятия натяжения с линии основных швов, герметизация швов клеящей фибринной пленкой Тахокомб и пр.) или брюшной полости (экстраперитонизация линии швов).
3.	При обширных, но возможно обратимых изменениях множества петель тонкой кишки, удаление которых может привести к непоправимым последствиям в отдаленном периоде:
• необходимо избегать несовместимых с жизнью сверхобширных одномоментных резекций, ограничивая первое вмешательство удалением явно некро-тизированных петель кишечника
•	ишемические изменения: допустимо отложить решение вопроса об объеме хирургического лечения с помощью запрограммированной лапароскопии (или релапаротомии) через 8 - 12 часов (это время следует использовать для медикаментозной коррекции системных расстройств и нарушений кровообращения в поврежденной кишечной стенке)
•	множественные участки повреждения серозной оболочки, более глубоких слоев и сквозные повреждения кишечной стенки:
- следует использовать программные релапаро-томии или лапароскопии для контроля процессов заживления поврежденных участков и их своевременной коррекции (дополнительные швы, экономные резекции, энтеростомии и т.п.) до возникновения фатальных осложнений (несостоятельность швов, перитонит)
- в крайних ситуациях оправдано временное отключение поврежденных петель (еюно- или илеосто-мия, 2-ствольная или с ушиванием отводящей культи), еюно- и илеостомии для питания и возращения энтеральных потерь, анастомозирование с дополнительной герметизацией швов или в условиях полной декомпрессии зоны анастомоза (анастомозирование с У-образной петлей, выведенной в виде еюносто-мы по Майдлю) или использование средств защиты брюшной полости от прогнозируемой несостоятельности швов (минилапаростомия и дренирование брюшной полости в зоне анастомоза, экстраперито-низация анастомозов, зон перфораций и т.п.).
•	последующее лечение этих пациентов, по возможности, следует продолжать в условиях специализированного хирургического центра.

Стандарты ведения послеоперационного периода.

Основными стандартами ведения послеоперационного периода являются:
Послеоперационное лечение запущенных форм острой кишечной непроходимости предполагает настойчивое продолжение терапии водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза кишечника.
При наличии распространенного перитонита, обширных резекций кишки, выраженных явлениях эндотоксикоза - фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, инфузионная терапия, антибактериальная терапия.
Стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (медикаментозная и физиотерапевтическими методами, после компенсации гиповолемии - эпидуральная блокада).
По возможности более ранняя активизация больного и нутритивная поддержка. Извлечение назоин-тестинального зонда, установленного для ликвидации пареза кишки, осуществляется сразу после восстановления устойчивой перистальтики кишечника, обычно на 3 - 4 сутки после операции.
Переход на энтеральное питание после удаления назоинтестинального зонда.
Лабораторные исследования должны выполняться по показаниям и перед выпиской.
Снятие швов после лапаротомии должно производиться на 10 - 12 сутки после операции (лапаро-томной).
Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода (после лапаротомии) производится на 10 - 12 сутки после операции. При применении малоинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может сокращаться до 5 - 7 суток.
Направление на санаторно-курортное долечивание в отделение реабилитации осуществляется в соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 273 от 11.04.2005 г. и региональными распоряжениями (например, приказ МЗ Свердловской области № 344-n/1007 от 04.05.2006 г).
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
Острая кишечная непроходимость (ОКН) опухолевой этиологии относится к обтурационной кишечной непроходимости (без участия брыжейки) и в подавляющем числе случаев является толстокишечной. К развитию данного синдрома прежде всего могут приводить злокачественные новообразования ободочной кишки (МКБ-10, С 18), злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения (МКБ-10, С 19) и злокачественные новообразования прямой кишки (МКБ-10, С 20). Значительно реже ОКН опухолевой этиологии бывает вызвана злокачественными новообразованиями тонкой кишки (МКБ-10, С 17) и доброкачественными опухолями.

Примеры формулировки диагноза в приемном покое:
1.	Рак сигмовидной кишки, осложненный острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.
2.	Рак восходящей ободочной кишки, осложненной острой обтурационной толстокишечной или толсто-тонкокишечной непроходимостью.
3.	Рак нисходящей ободочной кишки, осложненной обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Формулировка развернутого диагноза с использованием международной классификации по системе TMN в приемном покое возможна:
•	на основании имеющейся у больного медицинской документации, содержащей данные специальных методов исследования и осмотра онколога;
•	в случаях точной верификации основного процесса и выявления при обследовании в приемном покое признаков метастазирования в лимфоузлы и / или другие органы.

Во всех остальных случаях формулировка развернутого диагноза с использованием международной классификации TMN проводится на этапе формирования клинического диагноза (в стационаре).

Особенности диагностики острой толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии в приемном покое

Дополнительные диагностические мероприятия в приемном отделении стационара при госпитализации больного ОКН опухолевой этиологии
• ректроманоскопия;
•	ирригоскопия или фиброколоноскопия;
•	УЗИ брюшной полости, почек и забрюшинного пространства (лимфоузлы, «М», прорастание, местные осложнения);
•	УЗИ малого таза (при подозрении на прорастание в органы малого таза);
•	ФГДС (при язвенном анамнезе, при ориентировочной локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке).

При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости необходимо помнить, что опухоли правой половины толстой кишки (слепой, восходящей и правого изгиба) имеют рентгенологические признаки тонкокишечной непроходимости.
При признаках толстокишечной непроходимости нерациональным является проведение пассажа бария по кишечнику с введением его per os. В этих случаях диагностический процесс начинается с экстренной ирригоскопии.

Особенности развития патологического процесса при опухолевой толстокишечной непроходимости.

Наиболее характерно стертое, медленно прогрессирующее начало с возникновением сначала функциональных расстройств (копростаз), затем хронической рецидивирующей непроходимости.
Острое начало может быть обусловлено обтура-цией суженного участка каловым камнем.
Последствия секвестрации кишечных секретов в просвете выражены менее остро, поскольку частично сохранены резорбции в нижних отделах пищеварительного тракта.
Паралитический компонент непроходимости (в приводящей петле) в той или иной степени выражен у большинства пациентов.
В запущенных случаях к нему присоединяются ишемические расстройства кишечной стенки (расстройства микроциркуляции, некрозы слизистой оболочки, растрескивание серозно-мышечных слоев и т.п.). Последствия этих изменений могут оказаться фатальными при колостомии, экономных резекциях и т. п.
Инфекционнно-воспалительные осложнения, как следствие перфорации (микроперфорации) опухоли или приводящих отделов толстой кишки.
•	Инфильтрат брюшной полости
•	Межпетлевой абсцесс
•	Абсцесс брыжейки кишки
•	Абсцесс или флегмона забрюшинного пространства.
•	Местный неотграниченный или распространенный перитонит

Для неотграниченных осложнений характерны ранняя и массивная бактериальная загрязненность, явления септического шока и тяжелое прогрессирующее течение.

Манифестация патологического процесса при
опухолевой ОКН может быть «смазана» или замаскирована другими проявлениями прогрессирования опухоли толстой кишки:

Метастазирование - по брюшине, в печень, легкие, кости, поджелудочную железу.
Кишечное кровотечение - в сочетании с ОКН встречается редко и бывает незначительным по тяжести кровопотери. Более характерна сопутствующая хроническая анемия смешанного генеза.
Прорастание опухоли в полые органы с формированием свищей (тонко-толстокишечных, толстокишечно-желудочных, толстокишечно-моче-пузырных, толстокишечно-влагалищных) - редкие осложнения, требующие соответствующих методов диагностики. При их возникновении симптомы острой кишечной непроходимости могут спонтанно регрессировать.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

1. Установленный диагноз опухолевой толстокишечной непроходимости до угрозы деструкции кишечной стенки и развития неотграниченных инфекционно-воспалительных осложнений является показанием к проведению пробного консервативного лечения.

Элементами консервативного лечения являются:
•	голод;
•	покой;
•	постоянная декомпрессия желудка через назо-гастральный зонд (при наличии клинико-рентгено-логических признаков тонкокишечной непроходимости);
•	внутримышечное введение спазмолитиков;
•	инфузия кристаллоидных растворов и растворов глюкозы (коррекция водно-электролитных нарушений);
•	очистительные (сифонные) клизмы.

N.B. При толстокишечной ОКН запрещается применение слабительных препаратов и стимуляция перистальтики кишечника
Очистительные клизмы: объем до 1000 мл, производятся при локализации процесса в левых отделах и поперечно-ободочной кишке с целью подготовки к ирригоскопии или колоноскопии.
При положительном эффекте (отхождение газов, кала и уменьшении вздутия живота) могут быть продолжены как лечебное мероприятие с кратностью 3 - 4 раза в сутки (в течение первых 2-х суток).

Сифонные клизмы (объем не установлен) проводятся при той же локализации процесса и могут заменить очистительные клизмы при положительной клинической динамике. Проводятся, как правило, после очистительной клизмы с положительным эффектом для одномоментной разгрузки вышележащих отделов.

N.B.:
•	Нецелесообразно проведение очистительных клизм при локализации процесса в дистальных отделах прямой кишки.
•	Сифонная клизма является врачебной манипуляцией.
Критерии эффективности консервативной терапии.
1.	Клинические - улучшение общего состояния пациента, уменьшение болей, отхождение газов и кала, уменьшение перистальтики кишечника и «шума плеска».
2.	Рентгенологические - явное сокращение числа и высоты, исчезновение кишечных уровней жидкости (контроль через каждые 6 - 8 часов).

Консервативная терапия считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 12 часов.

При положительной динамике целесообразно проведение фиброколоноскопии с биопсией для верификации онкологического процесса.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:
•	Неэффективность консервативной терапии: отсутствие эффекта от проводимых консервативных мероприятий, подтвержденное клиническими и рентгенологическими данными в течение первых 6 - 12 часов.
•	Перитонит и признаки ишемических изменений в страдающей кишечной стенке.

Предоперационная подготовка

1. Опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта
2.	Опорожнение мочевого пузыря
3.	Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений (см. приложения)
4.	Интенсивная терапия волемических и водно-электролитных расстройств (при их наличии)
5.	Профилактика тромбоэмболических рас-
стройств (см. приложения).

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Метод выбора - общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких. В ряде случаев при выполнении местного доступа для формирования колостомы или илеостомы проксимальнее опухоли применяется местная анестезия + седация или спи-нальная (эпидуральная) анестезия.

Хирургическое лечение

Первоочередной задачей хирургического лечения является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни пациенту.
Хирургическое лечение должно осуществляться с учетом тяжести состояния пациента, объема и распространенности опухолевого процесса, степени выраженности кишечной непроходимости и наличия осложнений.
Все этапы вмешательства должны осуществляться с соблюдением принципов асептики и абластики.
При наличии распространенного перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса хирургическое лечение должно соответствовать стандартам лечения перитонита и сепсиса. Аналогичная тактика должна применяться при ранних операциях, предпринятых при наличии признаков калового обсеменения брюшной полости до возникновения развернутых признаков перитонита.
При запущенной непроходимости с развитием тяжелых расстройств микроциркуляции и некротическими изменениями кишечной стенки операцией выбора для стационаров любого уровня является операция типа Гартмана с удалением опухоли и нежизнеспособного участка толстой кишки.

При отсутствии признаков бактериальной загрязненности брюшной полости, перитонита и некротических изменений в стенке кишки выбор конкретной хирургической тактики должен осуществляться с учетом реальной технической оснащенности хирургического стационара, специализации, опыта и квалификации хирурга.

1. В общей сети неспециализированных хирургических стационаров при радикальном хирургическом лечении целесообразно ограничивать объем первичной операции двуствольной петлевой колостомией. При наличии возможности предоперационной локализации опухолевого процесса и уровня непроходимости это вмешательство лучше выполнять из минилапаротомного доступа.
Подобное вмешательство легко переносится больными, сопровождается минимальным риском раневых осложнений и может быть выполнено хирургом, не имеющим специализации по колопро-ктологии.
В этом случае основной этап этапного хирургического лечения (в том числе с адекватной лим-фодиссекцией и восстановлением естественного пассажа содержимого по толстой кишке) может быть выполнен в ранние сроки (через 2 - 3 недели) в плановом порядке в специализированном центре или общехирургическом стационаре (при наличии хирурга-колопроктолога).

2. В условиях специализированного хирургического стационара или при наличии в дежурной бригаде хирурга-колопроктолога, наряду с этапным хирургическим лечением, в качестве первичного вмешательства могут быть рекомендованы операции типа Гартмана, включающие удаление опухоли и адекватную лимфодиссекцию.
В этом случае восстановительная операция с ликвидацией стомы производится через 4 - 6 месяцев.

Основные правила выполнения колостомии (илеостомии)
1.	Место формирования будущей стомы должно быть выбрано до операции с учетом телосложения больного, толщины брюшной стенки, естественных складок живота, при осмотре больного лежа на спине, сидя и стоя.
2.	Колостому (илеостому) следует размещать на наиболее плоском участке передней брюшной стенки, сохраняющем свою форму при разных положениях больного. Выбранное место должно быть удобным для последующего ухода и использования калопри-емника. Вблизи колостомы не должно быть костных выступов, жировых складок и грубых деформаций.
3.	Для формирования свища должен выбираться участок кишечной трубки, расположенный максимально близко к опухоли, но обладающий достаточной подвижностью.
4.	Мобилизация участка кишки должна производиться:

•	на протяжении, достаточном для предотвращения возможного натяжения брыжейки в условиях послеоперационного пареза кишечника, поворотов больного на бок, при кашле и т.п.
•	с сохранением хорошего кровоснабжения выводимой кишечной петли.
5.	Диаметр отверстия в брюшной стенке должен соответствовать нормальному диаметру соответс
5.	твующего отдела кишечника. При несоблюдении этого условия возможны осложнения в послеоперационном периоде в виде стриктур стом, эвагинаций кишки через стому, параколостомических грыж.
6.	Двуствольную «плоскую» колостому рекомендуется формировать с одномоментным полным рассечением передней стенки кишки и первичным сшиванием ее краев с краями кожной раны.
7.	Фиксация производится подшиванием стенки кишки (серозно-мышечного слоя) к собственно дерме без захвата эпидермиса. Используется атравма-тическая игла с рассасывающейся нитью.
8.	Не рекомендуется фиксация к швам марлевых шариков или турунд, введение в просвет кишки дренажных трубок.

Основные принципы и этапы резекционных оперативных вмешательств, предпринимаемых по поводу острой опухолевой толстокишечной непроходимости.
1.	Доступ - срединная лапаротомия с возможным расширением доступа в зависимости от локализации процесса. При неоперабельности процесса возможно использование дополнительных локальных доступов для формирования коло- или илеостом.
2.	При наличии благоприятных условий (резек-табельность, отсутствие диссеминированных форм канцероматоза, отсутствие перитонита, переносимость операции, наличие хирурга соответствующей квалификации) следует стремиться к удалению первичной опухоли (независимо от стадии заболевания) и нежизнеспособных (выраженная ишемия, разрывы, некроз) участков кишки.
3.	Принципы абластичности:

•	одномоментное удаление лимфатических коллекторов удаляемых отделов толстой кишки
•	расширенная лимфэденэктомия с удалением парааортальных лимфоузлов (по показаниям)
•	при местном распространении опухоли на прилежащие органы и ткани - их резекция или удаление
4.	Солитарные метастазы в печень и легкие не являются противопоказанием к попытке радикального лечения. После удаления первичной опухоли лечение этих пациентов должно быть продолжено в специализированных хирургических стационарах.
5.	При наличии перфораций и некротических изменений стенки толстой кишки должна производиться ее резекция в пределах неизмененных тканей.
6.	Предпочтительным способом завершения резекции толстой кишки, предпринимаемой по поводу опухолевой непроходимости, является формирование одноствольной коло- или илеостомы.
7.	Одномоментное восстановление кишечной
трубки формированием соответствующего соустья
допустимо лишь в условиях специализированного
стационара при наличии хирурга соответствующей квалификации и особо благоприятной клинической ситуации.
8.	Наиболее частый вариант дренирования брюшной полости после резекции толстой кишки по поводу ОКН - малый таз, правое подпеченочное пространство, левый латеральный канал.
9.	При радикальных операциях на гистологическое исследование в обязательном порядке отправляется весь операционный материал.
10.	При паллиативных операциях гистологичес-
кое подтверждение злокачественности процесса и
остающихся метастазов обязательно из доступных
очагов с учетом риска осложнений (кровотечение,
перфорация органа, травма соседних органов).

Типовые объемы оперативных вмешательств при толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии.

Толстокишечная непроходимость (без инфек-ционно-воспалительных осложнений).
1.	Опухоли правых отделов ободочной кишки:

•	правосторонняя гемиколэктомия
•	при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии пациента - обходной илеотран-сверзоанастомоз или петлевая стома (илеостома, асцендостома, трансверзостома).
2.	Опухоли левых отделов ободочной кишки:
•	операция «типа Гартмана» с наложением концевой колостомы
•	при наличии удалимой опухоли при тяжелом состоянии пациента в качестве первого этапа прок-симальнее опухолевого процесса рекомендуется сформировать петлевую колостому
•	при наличии неудалимых отдаленных метастазов в качестве окончательной операции выполняется петлевая колостомия.
3.	При локализации опухоли в прямой кишке рекомендуется формирование проксимальной сиг-мостомы. При наличии признаков операбельности процесса необходимо после стабилизации состояния направление больного в специализированное учреждение.
4.	Субтотальная колэктомия может быть реко-
мендована:
•	в общей сети стационаров - в исключительных случаях при выраженных ишемических и некротических изменениях обширных отделов ободочной кишки
•	в условиях специализированного стационара при соответствующем анестезиологическом обеспечении и наличии квалифицированных хирургов - для сокращения этапов хирургического лечения.
•	Толстокишечная непроходимость c инфекци-онно-воспалительными осложнениями

Абсцесс брыжейки

1. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки и
•	возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется правосторонняя гемиколэктомия
•	отсутствии возможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных неудалимых метастазов выполняется вскрытие и дренирование абсцесса (желательно экстраперитонеально), затем формирование обходного анастомоза, петлевой илео- или ко-лостомы.

2. При локализации опухоли в левых отделах и
•	возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется операция «типа Гартмана»
•	отсутствии возможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных метастазов выполняется вскрытие и дренирование абсцесса (желательно экс-траперитонеально), затем формирование петлевой колостомы проксимальнее основного процесса.

Абсцесс забрюшинного пространства

1. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки производится:
•	вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности экстраперитонеально, правосторонняя геми-колэктомия
•	при невозможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных метастазов производится экс-траперитонеальное вскрытие и дренирование абсцесса с наложение обходного анастомоза, формированием петлевой коло- или илеостомы.

2.	При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки производится:
•	вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности, экстраперитонеально, операция «типа Гартмана»
•	при невозможности удаления опухоли и / или наличии отдаленных метастазов производится экс-траперитонеально вскрытие и дренирование абсцесса с наложением петлевой колостомы.
3.	При локализации опухоли в прямой кишке выполняют экстраперитонеальное вскрытие и дренирование абсцесса с формированием проксимальной петлевой колостомы.

Распространенный перитонит

А. При отсутствии явлений тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока.
1. При локализации опухоли в правых отделах ободочной   кишки  производится одномоментная ликвидация источника перитонита и кишечной непроходимости:
•	при удалимой опухоли - правосторонняя геми-колэктомия «типа Гартмана» с формированием концевой илеостомы, санация перитонита, дренирование брюшной полости
•	при невозможности удаления опухоли и / или наличии отдаленных метастазов - разгрузочная петлевая илеостома (колостома), санация перитонита, подведение тампонов и дренажей, наложение лапартостомии для ведения больного с программированной санацией.

2.	При локализации опухоли в левых отделах:
•	при операбельности процесса - операция «типа Гартмана», санация перитонита, дренирование брюшной полости
•	при невозможности удаления опухоли и / или наличии отдаленных метастазов - петлевая колос-тома проксимальнее процесса, санация перитонита, подведение тампонов и дренажей, наложение ла-партостомии для ведения больного с программированной санацией.
3.	При локализации опухоли в прямой кишке:
•	при наличии опухоли, осложненной перфорацией выше тазовой брюшины и операбельности процесса выполняют операцию Гартмана, санацию и дренирование брюшной полости
•	при невозможности удаления опухоли и/ или наличии отдаленных метастазов - проксимальная колостома, санация перитонита, подведение тампонов и дренажей, наложение лапартостомии для ведения больного с программированной санацией.

В. При наличии явлений тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока вмешательство должно проводиться по стандартам лечения последних. Объем операции на толстой кишке должен быть предельно минимализирован.

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде:
1.	Проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств.
2.	Нормализация функции желудочно-кишечного тракта, в том числе с применением декомпрессии, кишечного лаважа, энтеральной инфузии электролитных растворов, использование энтеро-сорбентов (энтеродез, энтерогель, ФИШант-С). После разрешения пареза кишечника использование полимерных питательных смесей, пробиотика пектина.
3.	Назоинтестинальная декомпрессия проводится в течение 3 - 4 дней (до восстановления моторики кишечника).
4.	Антибактериальная терапия.
1.	Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, экспертная оценка, реабилитация.
1.	Среднее пребывание больных в стационаре определено рекомендациями МЗ РФ и ФСС РФ для руководителей ЛПУ и лечащих врачей, специалистов - врачей ФСС РФ «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» от 21.08.2000.
2.	После выписки из хирургического стационара пациент и его медицинская документация направляются в специализированное онкологическое (ко-лопроктологическое) подразделение для решения вопросов о дальнейшем лечении онкологического процесса и / или выполнения очередных этапов оперативного вмешательства.

Стандарты аппаратно-инструментального обеспечения:
•	Рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов
•	электрохирургический блок
•	операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга)
•	вакуум-аспиратор
•	комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии
•	аппарат для УЗИ
•	общехирургический набор инструментов
•	атравматические нити для формирования кишечных анастомозов, илео- и колостом
•	желудочные зонды
•	зонды для назоинтестинальной интубации
•	разовые калоприемники
•	комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии
•	сшивающие линейные и циркулярные аппараты

Дополнительное оборудование
•	эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для диагностической и манипуляционной лапароскопии)
•	инструменты для лапароскопически ассистиро-ванных операций из малых разрезов (Мини-Ассистент)
•	УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
Шифр МКБ 10 - К 43.0

1	
2	Ущемленная грыжа - врожденный или приобретенный дефект передней брюшной стенки, сопровождающийся выпячиванием париетальной брюшины и свободным выхождением внутренних органов брюшной полости за ее пределы с их ущемлением при сохраненной целостности кожи

Оказание помощи на догоспитальном этапе

Все больные ущемленной грыжей и при подозрении на наличие этого заболевания подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады хирургов, имеющий соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи.
Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или иными причинами. В этих случаях к лечебно-диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф (служба санитарной авиации), его региональное отделение или ближайший межрайонный (городской, областной) центр оказания неотложной хирургический помощи.
Больные должны доставляться в стационар в положении лежа (на носилках).
Попытки насильственного вправления ущемленных грыж опасны и недопустимы.
Противопоказано применение обезболивающих препаратов, ванн, местного тепла или холода.
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экстренной диагностики и экстренной помощи в хирургическом стационаре:

Минимум диагностических исследований для исключения ущемленной грыжи
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гема-токрита в периферической крови (общий анализ крови), осадок мочи (общий анализ мочи), определение температуры тела.

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гема-токрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин и креатинин крови, определение группы крови и Rh-фактора, кровь на RW, длительность кровотечения и свертываемость крови, осадок мочи.
Специальные исследования:
ЭКГ, рентгенография легких, УЗИ грыжевого мешка и брюшной полости, обзорная рентгенография брюшной полости (при подозрении на ОКН)
Пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин, КТ и МРТ - по показаниям.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое при ясной клинической картине - не более 1 часа, при неясной симптоматике и необходимости дообследования - не более 2 часов.
Если наличие ущемленной грыжи не удается исключить, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар и немедленно оперирован.
При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи больной подлежит госпитализации в хирургический стационар.
На момент госпитализации должен формулироваться развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы и всех выявленных на этот момент осложнений.

Формулировка развернутого диагноза примеры:
•	Разущемившаяся пупочная грыжа. (Предполагается наличие разущемившейся пупочной грыжи без признаков ишемии ранее ущемленного органа, перитонита, непроходимости и т. п.)
•	Ущемленная бедренная грыжа. (Предполагается наличие ущемленной бедренной грыжи. Признаков гангрены ущемленного органа, острой кишечной непроходимости, перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет.)
•	Ущемленная паховая грыжа. Гангрена ущемленной петли тонкой кишки. Острая кишечная непроходимость. Флегмона грыжевого мешка. Разлитой перитонит.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение моче
•	В исключительных случаях допускается попытка осторожного вправления: например, у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний или у детей, особенно раннего возраста, у которых с момента ущемления, произошедшего на глазах врача, прошло не более 1 часа.

2.	Операцию желательно выполнять в течение первого часа и не позднее 2-х часов с момента поступления пациента.
3.	При самопроизвольном разущемлении грыжи до операции:
•	Без признаков ишемии ущемленного органа или нарушений кишечной проходимости больные подлежат динамическому наблюдению и плановой операции не ранее чем через 2 - 3 суток.
вого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).
Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: острая кишечная непроходимость, распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, прочие органные и системные дисфункции.
Предпочтительно проведение предоперационной подготовки на операционном столе. Ее продолжительность, как правило, не должна превышать 1,5 - 2 часов.
Антибиотикопрофилактика инфекционных пос-леоперационых осложнений производится по общим правилам.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

При неосложненной ущемленной грыже операция может быть выполнена под местным обезболиванием, однако предпочтение отдается общей анестезии.
Наличие гангрены ущемленного органа, острой кишечной непроходимости, перитонита или флегмоны грыжевого мешка, как правило, требует общего обезболивания.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

1.	Ущемленная грыжа, а также обоснованное по-
дозрение на ее возникновение при наличии невправи-
мой или многокамерной послеоперационной грыже,
являются абсолютными показаниями к хирургическо-
му лечению.
обратимый характер, требует повторения лапароскопического осмотра через 6 - 8 часов.
5.	Сомнения в обратимости выявленных при лапароскопии признаков ишемических изменений, тем более явные признаки гангрены разущемившейся петли, диктуют необходимость неотложной лапаро-томии.
6.	Первым этапом операции при ущемленной грыже должна быть герниотомия, оценка грыжевых вод и жизнеспособности ущемленного органа. Для этого грыжевой мешок должен быть вскрыт и ревизован до рассечения грыжевых ворот.
7.	Если в грыжевом мешке находятся 2 или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается между ними и находится в брюшной полости (риск ретроградного ущемления).
8.	В случае преждевременного разущемления и самопроизвольного вправления содержимого грыжи в процессе выполнения операции необходимо продолжить вмешательство, извлечь и оценить жизнеспособность ранее ущемленного органа (органов). При отсутствии возможности полноценной ревизии из локального доступа необходима лапароскопия или срединная лапаротомия.
9.	Оценка жизнеспособности должна выполняться после фиксации и полного освобождения ущемленного органа и его брыжейки от сдавлений (рассечение ущемляющего кольца, сдавливающих штрангов, ликвидация натяжения и перегибов брыжейки).

10.	Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид и розовую окраску, серозная оболочка остается блестящей, перистальтика и пульсация сосудов брыжейки сохранены.
11.	При сомнении в жизнеспособности кишки в ее брыжейку можно ввести раствор местного анестетика.
12.	Бесспорные признаки некроза кишки (темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки), равно как и сомнения в ее жизнеспособности (в том числе глубокие изменения в области странгуля-ционной борозды) являются показанием к резекции.
13.	Удалению подлежат: участок явного некроза, зоны сомнительной жизнеспособности, 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 - 20 см неизмененного отрезка отводящей.
14.	Предпочтительный способ анастомозирования петель тонкой кишки - «бок в бок».
15.	Предпочтительным способом завершения ущемленной паховой грыжи без резекции кишки является ненатяжная пластика пахового канала с использованием синтетических сеток (по Лихтенштейну).
16.	При отсутствии условий для ненатяжной пластики пахового канала (инфицированность тканей, отсутствие соответствующих расходных материалов и т.п.) следует отдавать предпочтение ненатяжной пластике пахового канала по Шолдайсу. В этой же си
10.	*В исключительных случаях допускается попытка осторожного вправлении: например, у больных, находящиеся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболевани или у детей, особенно раннего возраста, у которых с момента ущемления, произошедшего на глазах врача, прошло не более 1 часа.

Особенности операции в условиях распространенного гнойного перитонита или ее выполнения через зону гнойного воспаления (флегмона грыжевого мешка).
1.	При наличии предоперационных признаков явной гангрены ущемленного органа, флегмоны грыжевых ворот и перитонита последовательность хирургического вмешательства должна быть другой: срединная лапаротомия, резекция ущемленных органов в брюшной полости, ушивание дефекта брюшины изнутри. После ушивания лапаротомной раны вторым этапом производится герниотомия с удалением кишки.
2.	В любой ситуации следует стремиться изолировать герниотомную рану от свободной брюшной полости (ушивание дефекта брюшины, отграничивающие пленки и повязки в условиях открытой раны и т. п.).
3.	При наличии флегмоны грыжевого мешка или гнойного перитонита одномоментное завершение грыжесечения пластическими операциями на мышеч-но-апоневротических слоях нецелесообразно.
4.	При флегмоне грыжевого мешка кожную рану и подкожную клетчатку после герниотомии следу-
туации допустимо использование натяжных способов его реконструкции.
17.	При явной флегмоне грыжевого мешка целесообразно завершение операции ушиванием гер-ниотомной раны, в том числе без восстановления мышечно-апоневротического каркаса или с его восстановлением, но без ушивания кожи и подкожной клетчатки.
18.	При больших и гигантских многокамерных послеоперационных грыжах у тучных и пожилых пациентов допустимо рассечение всех перемычек с ушиванием брюшины, подкожной клетчатки и кожи без восстановления мышечно-апоненевротического каркаса брюшной стенки.
19.	При интраоперационном обсеменении герни-отомной раны целесообразно восстановление восстановления мышечно-апоневротического каркаса и дренирование подкожной клетчатки, использование редких наводящих или отсроченных швов для закрытия кожной раны.
20.	Видеолапароскопическое лечение больных
ущемленной грыжей допустимо в условиях специали-
зированных хирургических стационаров, располагаю-
щих соответствующим оборудованием и квалифициро-
ванными хирургами, обладающими достаточным опы-
том неотложных и эндовидеохирургических операций.
ет свести наводящими редкими швами с обязательным дренированием или вообще оставить открытой (см. открытое ведение ран при перитоните).

Послеоперационный период
Назначение наркотических анальгетиков в день операции.
Инфузионно-трансфузионная и медикаментозная терапия по показаниям.
Профилактика тромбо-эмболических осложнений. Бандаж

Послеоперационный период

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация
Средние сроки пребывания больных в стационаре при ущемленной пупочной грыже 5 - 7 суток, паховой (бедренной) - 7 - 10 суток, вентральной грыже - 10 - 12 суток.
Средние сроки нетрудоспособности 3 - 6 недель в зависимости от патологии, перенесенной операции и вида трудовой деятельности.
Через 3 - 6 месяцев после неотложных операций без пластики грыжевых ворот в плановом порядке показана ликвидация грыжевых ворот и восстановление каркасной функции брюшной стенки.
Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 190/355 от 14.09.01 г.)
Стандарты аппаратно-инструментального обеспечения:
•	Рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов
•	электрохирургический блок
•	операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга)
•	вакуум-аспиратор
•	комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии
•	аппарат для УЗИ
•	общехирургический набор инструментов
•	атравматические нити для формирования кишечных анастомозов
•	сетки для протезирования брюшной стенки

Дополнительное оборудование
•	эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для диагностической и манипуляционной лапароскопии).
•	ПРИЛОЖЕНИЯ
* Если предстоит экстренное вмешательство, то к конечной сумме прибавляют 5 баллов.
Приложение 1.

Интегральные системы оценки тяжести пациента

Оценка тяжести состояния пациента по APACHE П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

Система оценки APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) предназначена для оценки тяжести состояния больных в палате интенсивной терапии и прогнозирования исхода операции. Ее не используют у больных ожогами, а также у пациентов, перенесших АКШ.
Показатель APACHE II складывается из 3-х составляющих*:
1.	APS (acute physiology score) - сумма баллов 12 параметров, указанных в таблице. Учитываются наибольшие отклонения от нормы. Исходный показатель определяется по данным, полученным в первые 24 часа от момента поступления пациента в палату интенсивной терапии.
2.	Оценка возраста пациента (0 - 6 баллов)
3.	Оценка сопутствующих заболеваний (2 - 5 баллов)
1.	
1.	Показатели	Баллы	

	+ 4	+ 3	+ 2	+ 1	0	+ 1	+ 2	+ 3	+ 4	
T 0C	> 41	39 - 40,9		38,5 - 38,9	36 - 38,4	34 - 35,9	32 - 33,9	30 - 31,9	< 29,9	
АД СРЕД. (ММ РТ. СТ.)	> 160	130 - 159	110 - 129		70 - 109		50 - 69		< 49	
ПУЛЬС (В МИН)	> 180	140 - 179	110 - 139		70 - 109		55 - 69	40 - 54	< 39	
ЧД (В МИН)	> 50	35 - 49		25 - 34	12 - 24	10 - 1	6 - 9		< 5	
ГЕМАТОКРИТ (%)	> 60		50 - 59,9	46 - 49,9	30 - 45,9		20 - 29,9		< 20	
ЛЕЙКОЦИТЫ (ТЫС./ММ3)	> 40		20 - 39,9	15 - 19,9	3 - 14,9		1 - 2,9		< 1	
КРЕАТИНИН (МКМОЛЬ/Л)	> 300	170 - 299	130 - 169		50 - 129		< 50			
НАТРИЙ (ММОЛЬ/Л)	> 180	160 - 179	155 - 159	150 - 154	130 - 149		120 - 129	111 - 119	< 110	
КАЛИЙ (ММОЛЬ/Л)	> 7	6 - 6,9		5,5 - 5,9	3,5 - 5,4	3 - ,4	2,5 - 2,9		<2,5	
РН АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ	> 7,7	7,6 - 7,69		7,5 - 7,59	7,33 - 7,49		7,25 - 7,32	7,15 - 7,24	<7,15	
НСО3- (БИКАРБОНАТ) ММОЛЬ/Л##	> 52	41 - 51,9		32 - 40,9	23 - 31,9		18 - 21,9	15 - 17,9	<15	
РАО2 ПРИ FIO2 <50% (ММ РТ. СТ.)** ААРО2 ПРИ FIO2 >50% (ММ РТ. СТ.)	> 500	350 - 499	200 - 349		> 70 < 200	61 - 70		55 - 60	< 55	
ШКАЛА ГЛАЗГО	< 6	6 - 9	10 - 12		13 - 15					
Оценка APS (acute physiology score)
Оценка возраста пациента <44 лет - 0 баллов 45 - 54 года - 2 балла 55 - 64 года - 3 балла 65 - 74 года - 5 баллов >75 лет - 6 баллов

Оценка сопутствующих заболеваний
1.	Цирроз печени, подтвержденный биопсией
2.	IV класс заболевания сердца по классификации NY Heart Association

3.	Тяжелое кардиопульмональное заболевание (гипер-капния, необходимость О2 на дому, легочная гипер-тензия)
4.	Хронический гемодиализ
5.	Иммунодефицит
Если у пациента выявляется вышеуказанная патология и предстоит плановая операция, то к показателю APS прибавляют 2 балла, если предстоит экстренная операция - то 5 баллов.
Сумма баллов	Вероятность летального исхода	
0 - 9 баллов	< 5%	
10 - 14 баллов	12%	
15 - 19 баллов	25%	
20 - 24 балла	30%	
25 - 29 баллов	50%	
30 - 34 балла	75%	
35 баллов и больше	Свыше 80%	
Итоговая оценка показателя APACHE П
Примечание: значение показателя более 6 баллов при остром панкреатите - признак тяжелого панкреатита (панкреонекроза).

Оценка тяжести состояния пациента по шкале SAPS (Simplified Acute Physiology Score)

Балл Параметр	4	3	2	1	0	1	2	3	4	
Возраст					До 46	46 - 55	56 - 65	66 - 75	Более 75	
ЧСС	Более 180	140 - 179	110 - 139		70 - 109		55 - 69	40 - 54	Менее 40	
АД сист.	Более 190		150 - 180		80 - 149		55 - 79		До 55	
T0 тела	Более 41	39,0 - 40,9		38,5 - 38,9	36,0 - 38,4	34,0 - 35,9	32,0 - 33,9	30,0 - 31,9	До 30,0	
ЧДД	Более 50	35 - 49		25 - 34	12 - 24	10 - 11	6 - 9		Менее 6	
ИВЛ или ПДКВ								Да		
Диурез (л/24 часа)			Более 5	3,5 - 4,99	0,7 - 3,49		0,5 - 0,69	0,2 - 0,49	Менее 0,2	
Мочевина крови (ммоль/л)	Более 55	36 - 54,9	29 - 35,9	7,5 - 28,9	3,5 - 7,4	Менее 3,5				
Лейкоцитоз (109/л)	Более 40		20 - 39,9	15 - 19,9	3 - 14,9		1 - 2,9		Менее 1	
Глюкоза крови (ммоль/л)	Более 44,5	27,8 - 44,4		14,0 - 27,7	3,9 - 13,9		2,8 - 3,8	1,6 - 2,7	Менее 1,6	
Калий плазмы (мэкв/л)	Более 7	6,0 - 6,9		5,5 - 5,9	3,5 - 5,4	3,0 - 3,4	2,5 - 2,9		Менее 2,5	
Натрий плазмы (мэкв/л)	Более 180	161 - 179	156 - 160	151 - 155	130 - 150		120 - 129	110 - 119	Менее 110	
НСО3 плазмы (мэкв/л)		Более 40		30 - 39,9	20 - 29,9	10 - 19,9		5 - 9,9	Менее 5	
Шкала Глазго					13 - 15	10 - 12	7 - 9	4 - 6	3	
ШКАЛА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ SOFA

Система	Баллы	

	0	1	2	з	4	
Дыхательная						
PaOz/ FiOs (мм рт.ст.)	>400	1400	£300	200	£100	
				с респираторной поддержкой		
Коагуляция						
Тромбоциты  103/мма	>150	£150	£100	£50	<20	
Печеночная						
Билирубин (mi/дл)	<1,2	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9	12,0-6	
(мкмоль/л)	<20	20-32	33-101	102-204	1>204	
Сердечно-сосудистая						
Гипотензия	н61	МАР<70 мм ргст.	Долам ин £5	Долам ни >5	Донамин >15	
	гипотенэии		или добутамин	или адреналин <0,1	или адреналин Х),1	
			(любая доза)	или норадреналин <0,Г	или норадреналин X), 1 	
цнс						
Шкала Глазго	15	13-14	10-12	6-9	<6	
Почечная						
Креашнин (мг/дл)	<1,2	1,2-1,9	2,0-3,4	3,5-4,9	>5,0	
(мкмоль/л)	< 1 10	110-170	171-299	300-440	>440	
или диурез				или <500 мл/сутки	или <200 мл/сутки	

Оценка тяжести органных и системных дисфункций по клиническим данным (для хирургов)

Система оценки тяжести органных и системных дисфункций (с использованием шкалы полиорганных дисфункций «Екатеринбург - 2000») наиболее целесообразна для мониторинга тяжести состояния пациента и оценки эффективности проводимого лечения (М.И. Прудков, А.Л. Левит с соавт., 2000).

Вид системной дисфункции	Степень дисфункции	

	Декомпенсация, 100 баллов	Субкомпенсация, 10 баллов	Компенсация, 1 балл	
Терморегуляция				
ОССН		10 баллов		
ОДН			1 балл	
О. поч. н	100 баллов			
Метаболические нарушения				
О. печ. н				
Коагулопатии				
Интоксикация				
ЦНС				
ЖКТ				
Конечное значение показателя	111 баллов	
Справочная таблица для уточнения тяжести органных и системных дисфункций по лабораторным данным
Шкала полиорганных дисфункций «Екатеринбург - 2000»
Патент РФ № 2185089

		Состояние системы	
Система	Параметр	Норма	Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация	
	Температура	36,0 - 37,9	34,5 - 35,9	38,0-38,9	30,0 - 33,9		39,0 - 40,0	<29,0		>41,0	
	Среднее АД, mm HG	80 - 99	70 - 79	100 - 119	60 - 69		120 - 129	<59		>130	
Сердечно - сосудистая (ОССН)	ЧСС, уд. в мин.	70 - 109	55 - 69	110 - 139			140 - 179	<55		>180	

	ЦВД, мм вод. ст.	80 - 120	60 -	80	0 - 60		120 - 140	Отрицательное	Более 140	

	Гемоглобин, г/л	>100	80 -	100	60		- 80	<60	

	Доза вазопрессоров Допамин мкг/кг/мин		1 -	3	5		- 7	Больше 10	
	ЧДД, в мин.	12 - 24	10 - 11	25 - 34	6 - 9	]	34 - 49	<5	>50	
	PaO2, mm HG	80 - 96	79 -	65	64	- 50	<50	
Дыхательная	PaCO2, mm HG	36 - 44	46 -	55	56		- 90	91	- 130	
(ОДН)	SpO2, %	94 - 97	93 -	90	89		- 80	<79	
	ИВЛ	-	Плановая послеоперационная	ДН без РДСВ	РДСВ	
	Почасовой диурез, мл/	>60	30 -	60	<30	Анурия	
	час, мл/кг/ч	>1	0,5	- 1	<0,5	
	
Почки	Креатинин плазмы, мг/л	0,006 - 0,14	0,15 -	0,,19	0,2	-	0,34	>0,35	
(ОПН)	

	Калий плазмы ммоль/л	3,5 - 5,4	5,5 -	5,9	6,0		- 6,9	>7,0	
	Диуретики	-	Единично	Неоднократное использование	Не эффективны, потребность в ГД	
	Калий плазмы ммоль/л	3,5 - 5,4	3,0 -	3,4	2,5		- 2,9	<2,5	
	Натрий плазмы, ммоль/л	130 - 149	120 - 129	150 - 154	110 - 119		155 - 159	<110		>160	
Метаболизм	рН артер.	7,33 - 7,49	7,25 - 7,32	7,5 - 7,59	7,15 - 7,24		7,6 - 7,69	<7,15		>7,7	
	ВЕ	0+/- 4,5	-5 -7	+ 5 +7	-7 -10		+ 7 +10	< -10		> + 10	
	Осмолярность, мосм/кг	280 - 290	275 - 280	290 - 300	270 - 275		300 - 310	<270		>310	
	HCO3-, мэкв/л	20 - 29,9	10 - 19,9	30 - 39,9	5 - 9,9		Более 40	Менее 5	
Печень (ОПечН)	Печеночная недостаточность	0	1	2		3		

	Билирубин, мкмоль/л	3,4 - 20	20,1	- 60	60,1	- 120	Более 120	
	ПТИ, %	70 - 100	>50	30		- 50	<30	
	Фибринолиз, %	Нет	<40	40	-	100	>100	
	ПДФ (РФМК), мг %	Нет	Нет	До 10	Более 10	
Коагулопатия	Фибриноген, г/л	1,5 - 4	<1,5 >4							
	Время свертывания,	708 - 1280	<780 >1280							
	сек	
	
			Показатели не информативны			
	АВСК, сек	100 - 300	<100 >300							
	Лейкоциты, *109/л	3,0 - 10	10,1	- 15	1 - 2,9		15,1 - 25	Менее 1		Более 25,1	
Интоксикация	Средние молекулы									
	Лейкоцитарный индекс интоксикации	0,4 - 1,4	2 -	4			Больше 4			
ЦНС	Балл по шкале Глазго	15	13 -	14	9	-	12	<8	
ЖКТ
(кишечная недостаточность)	Диарея	N стул	До 1 л	До 2 л	Более 2 л	

	Сброс по зонду	До 1 л	До 2 л	До 3 л	Более 3 л	

	Парез кишечника, сут	1	2	3	>3 и нет эффекта от стимуляции	
Итоговая оценка наличия и показателя органных и системных дисфункций
1.	Показатель органных и системных дисфункций очень чувствителен даже к незначительным изменениям общего состояния пациента.
2.	Оценка может производиться быстро, как по клиническим, так и по лабораторным данным, в любой момент или временной период (сутки, час).
3.	Для оценки используются наиболее значимые отклонения от нормы.
4.	Итоговое значение показателя системных дисфункций равно количеству компенсированных дисфункций + число субкомпенсированных дисфункций (умноженных на 10) + число декомпенсированных дисфункций (умноженных на 100).

5.	Итоговый показатель менее 100 баллов в большинстве ситуаций свидетельствует об отсутствии необходимости лечения в условиях ОРИТ.
6.	Рост показателя в процессе лечения - свидетельство неэффективности предпринимаемого лечения, прогрессирования заболевания или возникновения осложнений (необходимость уточненной диагностики или основание к изменению лечебной тактики - релапаротомия, санация «по требованию», переход на санации «по программе» и т.п.).
7.	Итоговый показатель свыше 300 баллов - как правило, свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания.
5.	Критерии	Баллы	
Выполнение первой операции по экстренным показаниям	3	
Дыхательная недостаточность	2	
Почечная недостаточность	2	
Парез кишечника (спустя 72 часа после операции)	4	
Боль в животе (спустя 48 часов после операции)	5	
Инфекционные осложнения в области операции	8	
Нарушения сознания	2	
Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции	6	
Прогностический индекс релапаротомий (ПИР) по Pusajo
ПИР (баллы)	Частота релапаротомий, %	
< 10	8,7	
11 - 12	40	
13 - 14	90	
>15	100	
Оценка величины ПИР
Приложение 3.

ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

Классификация анестезиологического риска по ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA 1
У больного нет органических, физиологических, биохимических и психических нарушений. Заболевание, по поводу которого предполагается операция, локализовано и не вызывает системных расстройств.
ASA 2
Легкие и средние системные нарушения, обусловленные либо заболеванием, по поводу которого планируется операция, либо другими патофизиологическими процессами. Легкие органические заболевания сердца, диабет, легкая гипертензия, анемия, пожилой возраст, ожирение, легкие проявления хронического бронхита.
ASA 3
Ограничение привычного образа жизни. Тяжелые системные нарушения, связанные либо с основным заболеванием, либо обусловленные другими причинами, такими как стенокардия, свежий инфаркт миокарда, тяжелый диабет, сердечная недостаточность. ASA 4
Тяжелые системные нарушения, опасные для жизни. Выраженная сердечная недостаточность, персистирую-щая стенокардия, активный миокардит, тяжелая легочная, почечная, эндокринная или печеночная недостаточность, не всегда поддающиеся оперативной коррекции.
ASA 5
Крайняя тяжесть состояния. Мало шансов на возможность благоприятного исхода, но выполняется операция «отчаяния».
ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ
Оценка глубины комы по шкале Глазго

1. Открытие глаз	Количество баллов	Баллы пациента	
Самостоятельное	4		
По просьбе	3		
При боли	2		
Отсутствует	1		
2. Моторная активность			
Слушается команд	6		
Локализует команды	5		
Не выполняет команды	4		
Патологическая флексия	3		
Патологическое разгибание	2		
Нет движений	1		
3. Речь			
Ориентирована	5		
Затрудненный разговор	4		
Несвязанные слова	3		
Нечленораздельные звуки	2		
Нет	1		
Всего баллов			
Лучшая сумма - 15 баллов Худшая - 3 балла			
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ Российский консенсус

Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (C. Samama, M. Samama, 1999, модификация)

Риск	Факторы риска, связанные с:	Способы профилактики	

	Операцией	Состоянием больного	
	
Низкий (I A)	I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут
•	Аппендэктомия
•	Грыжесечение
•	Роды
•	Аборт
•	Трансуретральная аденомэктомия	А.
•	Отсутствуют JL
•	Возраст > 40 лет
•	Варикозные вены
•	Прием эстрогенов
•	Недостаточность кровообращения
•	Постельный режим > 4 дней
•	Инфекция
•	Ожирение
•	Послеродовый период (6 недель)
С.
•	Онкологические заболевания
•	ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
•	Паралич н/конечностей
•	Тромбофилии	-	Ранняя активизация больных
-	Эластическая компрессия н/конечностей	
Умеренный (IB, 1С, IIA, I IB)	II. Большие вмешательства:
•	Холецистэктомия
•	Резекция желудка или кишечника
•	Осложненная аппендэктомия
•	Кесарево сечение
•	Ампутация матки
•	Артериальная реконструкция
•	Чреспузырная аденомэктомия
•	Остеосинтез костей голени	
	-	НМГ (клексан 20 мг, фрагмин 2500 МЕ, фраксипарин 0,3 мл) х 1 раз в день п/к, или
-	НФГ 5000 ед. х 2 - 3 раза в день п/к или
-	длительная прерывистая пневмокомп-рессия ног	
Высокий (НС,
IIIA,
ШВ, ШС)	III. Расширенные вмешательства:
•	Гастроэктомия
•	Панкреатэктомия
•	Колэктомия
•	Экстирпация матки
•	Остеосинтез бедра
•	Ампутация бедра
•	Протезирование суставов	
	-	НМГ (клексан 40 мг х 1 раз в день п/к; фрагмин 5000 МЕ) х 2 раза в сутки; фраксипарин 0,3 мл или
-	НФГ 5000 - 7500 ед. х 3 - 4 раза в день п/к
+ методы ускорения венозного кровотока	
Особые случаи		- Лечебные дозы НМГ или НФГ
+ Парциальная окклюзия нижней полой
вены (имплантация фильтра, пликация)	
Приложение 6. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
«Уральское соглашение по острому холециститу»
Острый холецистит является одним из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний. Особенно опасны его деструктивные формы, исход лечения которых прямо зависит от своевременности определения показаний к операции.
В большинстве случаев причиной заболевания является холелитиаз и обусловленные им изменения в билиарном тракте. Современная диагностика и хирургическое лечение острого холецистита требуют наличия различного специального оборудования и участия врачей различных специальностей, в том числе не входящих в состав стандартной хирургической бригады.
В настоящее время значительное число хирургических стационаров стали располагать всей необходимой аппаратурой для лабораторных исследований, УЗИ, рентгенотелевидения и эндоскопии, КТ, МРТ и высококвалифицированными кадрами, способными использовать ее круглосуточно. В таких условиях появилась возможность существенно улучшить помощь больным острым холециститом и сократить сроки ее оказания.
Для достижения этой цели необходимо соблюдение следующих условий:
1.	Первоочередной задачей должна стать экс-
пресс-диагностика обтурационных и гнойно-де-
структивных форм острого холецистита, начиная с
момента поступления больных в приемный покой.
2.	Диагноз острого холецистита в хирургическом стационаре должен включать в себя форму воспаления. Основой верификации могут служить признаки калькулезной обтурации желчного пузыря, гнойно-деструктивных изменений в его стенке (флегмона, гангрена и т.п.) и реакции брюшины по клинико-ла-бораторным данным, УЗИ и результатам диагностической лапароскопии.
3.	При выявлении обструкции желчного пузыря, тем более гнойно-деструктивных форм острого холецистита, показана неотложная операция. При отсутствии перитонита операции, приходящиеся на ночное время, могут быть отложены до утра.
4.	При ограничении лечебной тактики консервативными мероприятиями, особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать:
•	а) ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивного воспаления,
•	б) нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтурационного холецистита,
• в) улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.
5.	Предоперационную подготовку, в том числе антибактериальную профилактику послеоперационных гнойных осложнений, следует проводить по общепринятым показаниям и в сжатые сроки. Допустима ее обоснованная замена соответствующей инфузионной терапией в ходе наркоза и операции.
6.	Операцией выбора следует считать холецис-тэктомию. Предпочтение должно отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (минидоступ, видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказания к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады. Ложе желчного пузыря после обработки (электрокоагуляция, лазер, прошивание кровоточащих сосудов и т.п.) при остром холецистите лучше не ушивать.
7.	Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных острым холециститом должны проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде (ЭПТ и папиллодилатация, интраоперационное удаление камней, чрездренажная и чресфистуль-ная инструментальная санация желчных протоков, дистанционная ударно-волновая и контактная ли-тотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмешательства).
8.	Предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной полости и т.д.
9.	У больных с высоким операционным риском допустимо ограничиваться холецистэктомией и восстановлением желчеоттока, планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде. Для купирования острого холецистита у лиц с предельно высокой степенью операционного риска могут использоваться навигационные пункции желчного пузыря, а в исключительных случаях - холе-цистостомия (минидоступ, лапароскопия).
10.	При экспертизе уровня качества лечения
следует учитывать, что оптимальная продолжи-
тельность госпитализации и общей реабилитации
больных острым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (видеолапароскопия, минидоступ) в 2 - 4 раза меньше, чем после открытой операции.
М.И. Прудков, А.М. Шулутко, Н.А. Майстрен-ко, С.А.Совцов
Соглашение одобрено Совещанием главных хирургов Уральского и Приволжского федеральных округов, Пленумом Правления Российской ассоциации эндоскопической хирургии и уральской межрегиональной конференцией хирургов «Хирургия деструктивного холецистита».
20 сентября 2002, г. Екатеринбург
Группы признаков	Баллы*	
Блокады желчного пузыря (пальпирующийся увеличенный и напряженный желчный пузырь, эктазия желчного пузыря по данным УЗИ, утолщение его стенки)	1 балл	
Раздражения брюшины (Менделя, Ортнера, Щеткина-Блюмберга, мышечный дефанс)	1 балл	
Воспаления (лейкоцитоз)	1 балл	
* 1 балл начисляется за наличие одного или нескольких однородных признаков (одной группы).

Экспресс-диагностика гнойно-деструктивньгх форм острого калькулезного холецистита (М.И. Прудков, А.И. Кармацких)
Оценка данных:
При наличии желчнокаменной болезни и признаков острого холецистита 2 и 3 балла соответствуют вероятности гнойно-деструктивного характера воспаления в желчном пузыре (флегмона, эмпиема, гангрена, в т.ч. в инфильтрате) в 90% - 95% случаев.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Оценка тяжести острого панкреатита Шкала Ranson
Критерии	Показатель	
Возраст	> 55 лет	
Лейкоцитоз	> 15х109/л	
Глюкоза крови	> 10 ммоль/л	
Мочевина крови	> 16 ммоль/л	
РаО2	< 60 мм рт. ст.	
Кальций	< 2 ммоль/л	
ЛДГ	> 600 IU/л	
АсАТ/АлАТ	> 100 IU/л	
Альбумин	32 г/л	
Шкала Irnrie
Примечание: IU - международные единицы.
При поступлении	Через 48 часов после госпитализации	
Возраст > 55 лет	Снижение гематокрита более чем на 10%	
Глюкоза крови > 11 ммоль/л	Содержание кальция менее 2 ммоль/л	
Лейкоцитоз > 16х109/л	Дефицит оснований более 4 мэкв/л	
ЛДГ > 350 IU	Повышение концентрации озота мочевины более чем на 1,8 ммоль/л	
АсАТ > 250 IU	Задержка жидкости > 6 л	

	РаО2 ниже 60 мм рт. ст.	
Примечание: IU - международные единицы.
Итоговая оценка данных шкал Ranson и Imrie:
Наличие 3-х и более баллов характерно для тяжелого панкреатита

РЕШЕНИЕ СОВЕЩАНИЯ ХИРУРГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ.
Принципы организации этапной помощи больным панкреатитом.
В целях улучшения результатов лечения больных острым панкреатитом необходимо выполнение следующих требований:
Первоочередной задачей стационаров общей сети должна стать экспресс-диагностика тяжелых форм панкреатита (панкреонекроза) в приемном покое.
Критериями тяжелых форм панкреатита (панкрео-некроза) могут служить (при наличии признаков острого панкреатита):
1)	Клиника шока (нарушения микроциркуляции, гемодинамики, сознания).
2)	Признаки раздражения брюшины и перитонита.
3)	Некоторые лабораторные критерии (выраженная гиперамилаземия - 100 г/ч/л и более, лейкоцитоз - 10 и более).
4)	Прямые признаки тяжелого панкреатита (панк-реонекроза) по данным лапароскопии.
5)	Для верификации тяжелого панкреатита (пан-креонекроза) при наличии могут быть использованы
УЗИ, КТ, МРТ.
Больные тяжелым панкреатитом (панкреонекро-зом) в период шока подлежат госпитализации в РАО, где им проводится комплексная терапия и специфическое лечение препаратами, угнетающими секрецию (октреотид, сандостатин, 5-фторурацил) и мощные антибактериальные препараты с целью профилактики нагноения очагов некроза.
Специфическая терапия должна начинаться как можно раньше, с первых часов поступления больного в стационар.
Лапаротомия, выполненная в период шока, только утяжеляет состояние больного, неизбежно приводит к инфицированию очагов некроза. Предпочтительным вариантом ревизии брюшной полости является лапароскопия, которую следует заканчивать дренированием брюшной полости, холецистостомией по показаниям.
После ликвидации явлений шока, в период асептического некроза (или после его инфицирования), появляется возможность перевода больных в специализированное отделение (1 х.о. СОКБ № 1) силами Территориального Центра Медицины Катастроф.

Екатеринбург, 2002
	1 балл	2 балла	3 балла	
1. Альбумин	> 3,5 г/л	2,8 - 3,5 г/л	< 2,8 г/л	
2. Билирубин	< 20 мкм/л)	25 - 40 мкм/л	> 40 мкм/л	
3. Протромбиновое время (свыше нормы)	> 4 сек	4 - 6 сек	> 6 сек	
6. Асцит	Нет	Небольшой	Выраженный	
4. Энцефалопатия	0	I - II	III - IV	
Оценка тяжести цирроза печени по Child-Pugh
Итоговая оценка тяжести цирроза печени

Child A - 5 - 6 баллов Child В - 7 - 9 баллов Child С - 9 - 15 баллов
Приложение 9.

Колопроктология

Анатомическая терминология.
Кишечник (для описания всех отделов в совокупности)
Тонкая кишка Отделы тонкой кишки:
•	дуоденальный изгиб
•	тощая кишка
•	подвздошная кишка
•	илеоцекальная область (отдел)
•	баугиниевая заслонка (илеоцекальный клапан)
Толстая кишка Отделы толстой кишки:
•	ободочная кишка
•	прямая кишка
Отделы ободочной кишки:
•	слепая кишка с червеобразным отростком
•	восходящая ободочная кишка
•	правый изгиб ободочной кишки
•	поперечная ободочная кишка
•	левый изгиб ободочной кишки
•	нисходящая ободочная кишка
•	сигмовидная кишка
Прямая кишка Отделы прямой кишки:
•	анальный канал (от переходной линии до верхнего края внутреннего сфинктера 0 - 3 см)
•	нижнеампулярный отдел (от 2 - 3 см до 6 - 7 см)
•	среднеампулярный отдел (от 6 см до 11 - 12 см)
•	верхнеампулярный отдел (от 11 - 12 см до 18 - 22 см)

В каждом из отделов кишечника, для уточнения локализации, выделяются проксимальная, средняя, дистальная части. При локализации процесса на границе отделов употребляются сложные термины, например, ректосигмоидный отдел (переход).

Классификация опухолей толстой кишки (в соответствии с международной классификацией по системе TMN (1997 г.)

T - первичная опухоль.
TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки.
T1 - опухоль инфильтрирует стенки кишки до подслизистой.
T2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.
T3 - опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной кишки.
T4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

N - регионарные лимфатические узлы (при адекватном объеме лимфодиссекции и наличии не менее 12 л/у в препарате).
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в 1 - 3 лимфатических узлах.
N2 - метастазы в 4 и более лимфатических узлах.

M - отдаленные метастазы. M0 - нет отдаленных метастазов. M1 - имеются отдаленные метастазы.
Рекомендации по оформлению протокола оперативного вмешательства.

В протоколе операции должно быть:
1.	Указание размеров патологических процессов в сантиметрах.
2.	Указание органов (их отделов) и клетчаточных пространств, вовлеченных в процесс с указанием степени прорастания (размеры в см).

3.	Описание лимфоузлов, доступных визуальному и пальпаторному исследованию (описания биопсии с указанием нумерации взятых образцов).
4.	Описание лигированных кровеносных сосудов с указанием уровня пересечения и последствий.
5.	Использование современной анатомической
терминологии.

Приложение 10. Абдоминальный сепсис
Диагноз сепсиса основывается на выявлении инфекционной причины синдрома системной воспалительной реакции (SIRS).
Критерий диагностики SIRS - выявление 3-х признаков из следующих:
•	температура тела свыше 38 0С или ниже 36 0С,
•	число сердечных сокращений 90 и больше в минуту (исключение - пациенты страдающие заболеваниями, сопровождающимися тахикардией),
•	частота дыханий свыше 20 в минуту или рСО2 менее 32 мм Hg,
•	количество лейкоцитов в циркулирующей крови 12х109/л или наличие более 10% незрелых нейтро-филов.
Виды сепсиса:
•	сепсис,
•	тяжелый сепсис - признаки дисфункции одной или более систем при наличии инфекционного очага и проявлений SIRS,
•	септический (или инфекционно-токсический) шок - дополнительное наличие проявлений шока (систолическое АД ниже 90 мм Hg, несмотря на адекватное возмещение ОЦК), потребность в вазопрессо-рах.

Приложение 11.

Рекомендации по антибиотикопрофилактике и антибактериальной терапии (Справочник по антимикробной терапии. Под ред Л.С. Страчунского, 2006).

Антибиотикопрофилактика (АБП) - назначение антимикробных препаратов для предотвращения развития (первичная профилактика) или предупреждение обострения, рецидивирования, генерализации латентной инфекции (вторичная профилактика).

Принципы АБП в хирургии:
1.	Спектр активности антимикробных препаратов должен включать наиболее вероятных возбудителей инфекционных осложнений.
2.	Для большинства антимикробных препаратов однократное в/в введение в разовой дозе за 30 мин. до разреза обеспечивает адекватные концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства.
3.	При длительности операции, в 2 раза превышающей период полувыведения антимикробного препарата, требуется его повторное введение.
4.	Назначение антимикробных препаратов после оперативного вмешательства с профилактической целью нецелесообразно.
1.	Операции, особые условия	Основные возбудители инфекционных осложнений	Антимикробные препараты	Дозы	
«Чистые» операции	
Имплантация протезов.
Прочие чистые операции, где показана АБП*
-	в стационарах с низкой частотой MRSA
-	в стационарах с высокой частотой MRSA	Стафилококки	Оксациллин +
Гентамицин
Цефазолин
Цефуроксим
Клиндамицин**
Ванкомицин	2 г в/в 2 мг/кг в/в 1г в/в 1,5 г в/в 0.6 г в/в 1г в/в в течение 1 часа	
«Условно-чистые» операции	
Операции на голове и шее (с нарушением целости слизистой синусов, носовой, ротовой полости и глотки)	Стафилококки
Стрептококки
Анаэробы	Амоксициллин клавуланат Цефуроксим + Метронидазол Цефазолин + Метронидазол Клиндамицин**	1,2 г в/в 1,5 г в/в 0,5 г в/в 1 г в/в 0,5 г в/в 0,6 г в/в	
Операции на бронхах, пищеводе	Стафилококки Стрептококки Грам(-) бактерии Анаэробы	Амоксициллин клавуланат Цефуроксим + Метронидазол	1,2 г в/в 1,5 г в/в 0,5 г в/в	
Операции на желудке	Грам(-) бактерии	Амоксициллин клавуланат
Гентамицин +
Метронидазол
Цефазолин
Цефуроксим
Кларитромицин**	1,2 г в/в 5 мг/кг в/в 0,5 г в/в 1 г в/в 1,5 г в/в 0,5 г в/в	
Операции на желчевыводящих путях, ЭРХПГ	Грам(-) бактерии Энтерококки	Амоксициллин клавуланат Цефазолин Цефуроксим Ванкомицин	1,2 г в/в 1 г в/в 1,5 г в/в 1г в/в в течение 1 часа	
Трансуретральная резекция, простатэктомия, ударно-волновая литотрипсия	Грам(-) бактерии	Амоксициллин клавуланат Ципрофлоксацин**	1,2 г в/в
0,5 г внутрь (во время премедикации)	
Гитерэктомия	Грам(-) бактерии Анаэробы	Амоксициллин клавуланат Цефазолин + Метронидазол Клиндамицин**	1,2 г в/в 1г в/в 0,5 г в/в 0,6 г в/в	
Кесарево сечение (после пережатия пуповины)	Р-гемолитические стрептококки Анаэробы Энтерококки Стафилококки	См. гистерэктомия	То же	
Аборт (I триместр)	Р-гемолитические стрептококки Анаэробы Энтерококки	Бензилпенициллин Доксициллин	2 млн ЕД в/в 0,3 г внутрь	
Аборт (II триместр)	См. выше	Цефазолин	1 - 2 г в/в	
Ампутация конечностей	Clostridium spp.	Бензилпенициллин + Гентамицин + Метронидазол Кларитромицин** + Метронидазол**	1,2 г в/в 2 мг/кг в/в 0,5 г в/в 0,5 г в/в 0,5 г в/в	
«Контаминированные» операции	
Аппендэктомия (без перфорации отростка)	Грам(-) бактерии
Анаэробы
Энтерококки	Амоксициллин клавуланат	1,2 г в/в	
Колоректальные операции
•	Плановые
•	Экстренные
•	Кишечная непроходимость	Грам(-) бактерии Анаэробы
Bacteroides spp.	Внутрь***: Канамицин или Гентамицин + Эритромицин Парентерально: Амоксициллин клавуланат Цефазолин + Метронидазол Цефуроксим + Метронидазол См. плановые Парентерально
См. плановые Парентерально	1г внутрь 1г внутрь 1,2 г в/в
1 г в/в 0,5 г в/в 1,5 г в/в 0,5 г в/в
То же
То же	
Тяжелая травма (в течение первых 4 часов)	Анаэробы Стафилококки Грам(-) бактерии Bacillus spp.	Бензилпенициллин + Гентамицин + Метронидазол	1,2 - 2,4 г в/в 3 - 5 мг/кг в/в 0,5 г в/в	
Антибиотикопрофилактика при отдельных операциях

1.	
Примечания: * - случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (протезирование клапанов сердца, АКШ, другие операции на открытом сердце, установка искусственного водителя ритма, имплантация тазобедренного сустава), * * - при аллергии на бета-лактамы, *** - после диеты и очистительных клизм принимать по 1 г в 13 ч. 14 ч. и 23 ч. за день до операции и в 8 ч. в день операции.

Антибактериальная терапия тяжелых интраабдоминальных инфекций (Справочник по антимикробной терапии. Под ред. Р.С. Козлова, 2009 c дополнениями)

Патология	Основные возбудители	Терапия выбора	Альтернативная терапия	Примечания	
Перитонит	
Первичный (спонтанный бактериальный перитонит)	Enterobacteriaceae S. pneumonie S. pyogenes	Эртапенем в/в 1 г 1 р/с Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/с
Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/с	Цефтриаксон в/м, в/в
1 - 2 г 1 р/с
Цефотаксим в/м, в/в
1 - 2 г 3 р/с
Цефепим в/м, в/в
1 - 2 г 2 р/с
Левофлоксацин в/в
0,5 г 1 - 2 р/с + Метронидазол		
Вторичный Внебольничный	Enterobacteriaceae Enterococcus spp. Bacteroides spp.	Эртапенем в/в 1 г 1 р/с Пиперациллин/тазобактам в/в 3 г 4 р/с
Амоксициллин/клавуланат в/в
1,2 г 3 р/с
или
Моксифлоксацин в/в
0,4 г 1 р/с
или
Цефтриаксон в/м, в/в 1 - 2 г 1 р/с или Цефотаксим в/м, в/в 1 - 2 г 3 р/с или
Цефепим в/м, в/в
1 - 2 г 2 р/с+ Метронидазол в/в
0,5 г 3 р/с	Цефоперазон/сульбактам в/в
2 - 4 г 2 р/с
Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с Меропенем в/в 1 г 3 р/с Дорипенем в/в 0,5 г 3 р/с Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 - 2 р/с или
Ципрофлоксацин в/в 0,6 г 2 р/с+ Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/с		
Нозокомиальный	Enterobacteriaceae P. aeroginosa S. aureus Enterococcus spp. Bacteroides spp. Candida spp	Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с Меропенем в/в 1 г 3 р/с Дорипенем в/в 0,5 г 3 р/с Пиперациллин/тазобактам в/в 3 г 4 р/с Цефоперазон/сульбактам в/в 4 г 2 - 3 р/с	Цефепим в/м, в/в 1 - 2 г
2 р/с
или
Цефтазидим в/м, в/в
1 - 2 г 3 р/с или Цефоперазон
в/м, в/в 2 - 4 г 2 - 3 р/с
или
Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 - 2 р/с или
Ципрофлоксацин в/в 0,6 г 2 р/с+ Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/с	При повторных лапаротомиях или колонизации дрожжеподобными грибами >2локусов добавить Флуконазол или Амфотерицин В. При высокой частоте MRSA+/-Линезолид или Ванкомицин	
Связанный с хроническим перитонеальным диализом	S. aureus S. epidermidis P. aeroginosa Грам(-) палочки	Линезолид в/в 0,6 г 2 р/с или Ванкомицин в/в
15 мг/кг 2 р/с + Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с или Меропенем в/в 1 г 3 р/с или Дорипенем в/в 0,5 г 3 р/с	Линезолид в/в 0,6 г 2 р/с или
Ванкомицин в/в
15 мг/кг 2 р/с + Цефепим в/в 1
- 2 г 2 р/с
или
Цефтазидим в/м, в/в 1 - 2 г 3 р/с или
Пиперациллин/тазобактам в/в 3 г 4 р/с или Цефоперазон/ сульбактам в/в
2 - 4 г 3 р/с или Амикацин в/м, в/в 15 - 20 мг/кг 1 р/с или
Ципрофлоксацин в/в 0,6 г 1 р/с		
Патология	Основные возбудители	Терапия выбора	Альтернативная терапия	Примечания	
Инфекции печени и желчевыводящих путей	
Холангит,
билиарный
сепсис	Enterobacteriaceae Enterococcus spp. Анаэробы: Bacteroides spp. Clostridium spp. Entameba hystolitica	Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с Меропенем в/в 1 г 3 р/с Дорипенем в/в 0,5 г 3 р/с Эртапенем в/в 1 г 1 р/с	Цефоперазон/сульбактам в/в 2 - 4 г 2 р/с Пиперациллин/тазобактам в/в 3 г 4 р/с
Цефотаксим в/м, в/в 1 - 2 г 3 р/с или
Цефепим в/м, в/в 1 - 2 г 2 р/с Левофлоксацин в/в 0,5 - 1 г 1 р/с или
Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/с Ципрофлоксацин в/в 0,6 г 2 р/с + Метронидазол 0,5 г 3 р/с	При подозрении на
амебную этиологию
- всегда + метронидазол	
Абсцесс печени	Enterobacteriaceae Enterococcus spp. Bacteroides spp. Entameba hystolitica	Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/с Цефоперазон в/м, в/в 2 - 4 г 2 - 3 р/с или Цефотаксим в/м, в/в 1 - 2 г 3 р/с или
Цефепим в/м, в/в 1 - 2 г 2 р/с или
Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/с или
Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 - 2 р/с или
Ципрофлоксацин в/в 0,6 г 2 р/с+ Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/с	Пиперациллин/тазобактам в/в 3 г 4 р/с
Цефоперазон/сульбактам в/в 2 - 4 г 2 р/с Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с Меропенем в/в 1 г 3 р/с Дорипенем в/в 0,5 г 3 р/с Эртапенем в/в 1 г 1 р/с Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/с		
Инфекции поджелудочной железы	
Инфицированный
панкреонекроз,
абсцесс
поджелудочной
железы	Enterobacteriaceae Enterococcus spp. Анаэробы: Bacteroides spp. Clostridium spp.	Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с Меропенем в/в 1 г 3 р/с Дорипенем в/в 0,5 г 3 р/с	Цефоперазон/сульбактам в/в 2 - 4 г 2 р/с Цефоперазон в/м, в/в 2 - 4 г
2 - 3 р/с
или
Цефепим в/м, в/в 1 - 2 г 2 р/с или
Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/с Левофлоксацин в/в 0,5 - 1 г 1 р/с или
Ципрофлоксацин в/в 0,6 г 2 р/с+ Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/с		
Абсцесс селезенки	
	Streptococcus spp. S. aureus Salmonela spp. Анаэробы: Bacteroides spp.	Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/с Эртапенем в/в 1 г 1 р/с	Пиперациллин/тазобактам в/в 3 г 4 р/с
Цефепим в/м, в/в 1 - 2 г 2 р/с или
Цефотаксим в/м, в/в		
продолжение
1 - 2 г 3 р/с или
Левофлоксацин в/в 0,5 - 1 г 1 р/с + Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/с Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/с
Антибактериальная терапия тяжелых интраабдоминальных инфекций (Справочник по антимикробной терапии. Под ред. Р.С. Козлова, 2009 c дополнениями)
Рекомендации по нутритивной поддержке
(Руководство по клиническому питанию. Под ред. В.М. Луфта, А.Л. Костюченко, И.Н. Лейдермана. СПб 2005 год).
Показания к проведению нутритивной поддержки:
1.	Продленная ИВЛ более 24 часов.
2.	Энцефалопатия менее 13 баллов по Глазго.
3.	Нарушения глотания или жевания, не позволяющие полноценно питаться.
4.	Послеоперационное или патологическое (в т.ч. химический ожог) повреждение пищевода, желудка, поджелудочной железы и кишечника, не позволяющее питаться обычным способом.
5.	Гипопротеинемия менее 55 г/л или гипоальбуми-немия менее 30 г/л при наличии синдрома критических состояний.
6.	Наличие ожоговой или инфицированной раны, площадь которой больше 15% поверхности тела.
Определение метаболических потребностей
Стартовая терапия:
Потребность в энергии - 35 ккал/кг или 2200 - 2500 ккал в сутки
Потребность в белке - 1,5 г/кг или 80 - 100 г в сутки

Расчет истинных потерь белка по экскреции азота с мочой:
Потребность в белке (г) = экскреции азота с мочой (г) + 4 г (внепочечные потери) + 2 - 4 г на анаболические процессы

Расчет потребности в энергии по потерям белка:
Потребность в энергии (ккал/сутки) = потребность в белке (г): 6,25 х 130
Метод нутритивной поддержки	Назначаемые среды, дозировка	
Энтеральное зондовое питание	Стандартная энтеральная смесь:
1-	е сутки 500 мл
2-	е сутки 1000 мл
3-	е 1500 мл
4-	е сутки и далее - 2000 мл
Показания к назначению отдельных смесей
типа Файбер:
•	Массивная а/б терапия
•	Прогнозируемый послеоперационный парез кишечника
•	Явления или риск дисбактериоза
•	Подготовка к наложению толстокишечных анастомозов
•	Подготовка (реабилитация) к проведению радио- и химиотерапии
•	Длительное (более 7 дней) энтеральное зондовое питание типа Диабет:
•	Сахарный диабет
•	Непереносимость глюкозы
•	Стрессовая гипергликемия
•	Нейрохирургия, нейротравма
•	Ожоговая болезнь
•	SIRS с явлениями гиперметаболизма, гиперкатаболизма типа Ренал:
•	ОПН и ХПН при проведении гемодиализа и перитонеального диализа	
Энтеральное пероральное питание	Диета №     энтеральная смесь (1,5 ккал/мл) 100 - 150 мл 3 - 4 раза в день Назначаемые среды: см. выше	
Смешанное энтерально-парентеральное питание	Энтеральная смесь 1500 мл и менее + Аминокислоты 10% 500,0 в/в Жировая эмульсия 20% 500,0 в/в Глюкоза 20% 500,0 в/в	
Полное парентеральное питание	Аминокислоты 10% 1000,0 в/в Жировая эмульсия 20% 1000,0 в/в Глюкоза 20% 500,0 в/в
Примечание: целесообразно только при невозможности энтерального (перорального, зондового) или смешанного вариантов питания	
Виды нутритивной поддержки
Примечание: 1. У пациентов с печеночной энцефалопатией применяются растворы аминокислот типа Гепа и инфузия раствора L-орнитина L-аспартата 2. У больньх с почечной недостаточностью применяются энтераль-ные смеси типа Ренал и растворы аминокислот типа Нефро.
Противопоказания к проведению нутритивной поддержки

Энтеральное питание:
1.	рефрактерный шоковый синдром
2.	явления механической ОКН
3.	мезентериальная ишемия
4.	непереносимость сред для нутритивной поддержки
5.	тяжелая некупируемая гипоксия
6.	грубая некоррегированная гиповолемия

Парентеральное питание:
1.	рефрактерный шоковый синдром
2.	непереносимость компонентов (глюкоза, жиры, аминокислоты)
3.	грубые расстройства водно-электролитного и кислотно-щелочного обменов
4.	некоррегированная тяжелая гиповолемия

Мониторинг при проведении нутритивной поддержки:

Ежедневно - температура; пульс; АД; ЧД; сахар крови; гемоглобин; гематокрит; лейкоциты; тромбоциты; ПТИ; КЩС; калий, натрий, кальций, магний; кре-атинин; мочевина; АСТ; АЛТ; билирубин.
1 раз в 2 - 3 дня - альбумин, мочевина суточной мочи, осмолярность или продленном (12 - 16 часов) режимах.
Донаторы энергетических (жиры, глюкоза) и пластических (аминокислоты) материалов вводят параллельно.
При введении растворов глюкозы (20% и выше) соблюдать особую осторожность во избежание серьезных метаболических осложнений (в т.ч. гипер- и гипоглике-мических).

СОВРЕМЕННЫЕ КОМПОНЕНТЫ ДЛЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ (клинической)

Парентеральное питание

ДОНАТОРЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИЛА:
1.	Стандартные растворы кристаллических аминокислот - Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот), Аминоплазмаль Е 15% (18 аминокислот), Аминостерил КЕ 10% (14 аминокислот), Вамин 18 (18 аминокислот), Аминосол 800 (14 аминокислот)
2.	Специализированные по возрасту и патологии растворы - Аминоплазмаль-Гепа 10% (20 аминокислот), Аминостерил Гепа 5% и 8% (15 аминокислот), Аминостерил-Нефро (9 аминокислот), нефрамин (8 аминокислот), Аминовен Инфант (16 аминокислот), Ваминолакт 6% (19 аминокислот)
3.	Растворы с низкой концентрацией аминокислот - Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот), Инфезол 4% (14 аминокислот), Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот), Аминосол 600 (14 аминокислот)
ДОНАТОРЫ ЭНЕРГИИ:
1.	Жировые эмульсии - Липофундин МСТ/ЛСТ 10%
и 20%, Липовеноз 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия), Интра-
липид 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия)
2.	Растворы глюкозы - 20%, 25%, 30%
СИСТЕМЫ  ДЛЯ   ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
«ВСЕ В ОДНОМ»
1.	Нутрифлекс (Липид) 40/80, 48/150, 70/240
2.	Кабивен Центральный и Периферический
3.	Оликлиномель

Энтеральное питание

СТАНДАРТНЫЕ БЕЗЛАКТОЗНЫЕ ИЗО- и ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКИЕ СМЕСИ: Нутрикомп (Стандарт-Энергия), Нутризон (Стандарт-Энергия), Изокал, Берламин, Эншур, Нутриэн (дети старше 3-х лет, взрослые)
ОРГАН-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ СМЕСИ:
1.	Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Диазон, Глюцерна)
2.	При почечной недостаточности (Нутрикомп Ре-нал, Нутриэн Нефро)
3.	При заболеваниях ЖКТ и (или) дисбактериозе (Нутрикомп Файбер, Нутризон Мультифайбер)
4.	При дыхательной недостаточности (Пульмокаре, Нутриен Пульмо)
1.	5. При печеночной недостаточности (Нутриен Гепа)
ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ СМЕСИ: Нутрилон Пепти ТСЦ,
Альфаре, Пептамен
ЭНТЕРАЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИЕМА: Нутридринк, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ре-нал, Нутрикомп Файбер

Приложение 13.

ПЕРИТОНИТ
М.И. Прудков
Тактика хирургического лечения, принятая на клинических базах Кафедры хирургических болезней ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии

Перитонит (от греч. perinaion - брюшина), воспаление брюшины. В большинстве случаев является осложнением других заболеваний, травм и операций на органах брюшной полости.

КЛАССИФИКАЦИЯ (РАСХИ, 2005 г.)	Комментарии и дополнения	
Этиологическая характеристика:
Первичный	Результат первичной транслокации микроорганизмов, спонтанный перитонит у детей, туберкулезный перитонит и т.п., характерны моно- или специфическая инфекции	
Вторичный	Воспаление брюшины как осложнение заболеваний, травм или операций на органах брюшной полости, характерна полимикробная эндогенная микрофлора	
Третичный	Нозокомиальная трансформация первичного или вторичного перитонита в результате лечения, присоединения госпитальной инфекции, после устранения первичного очага, возникновения осложнений и т.п., характерно преобладание оппортунистической полирезистентной «госпитальной» микрофлоры	
Распространенность:
Местный отграниченный неограниченный
Распространенный	До 2-х анатомических областей Свыше 2-х анатомических областей	
Характеристика экссудата:	по форме воспаления
•	серозный,
•	серозно-фибринозный,
•	фибринозно-гнойный
•	гнойный;
по характеру примеси
•	желчный,
•	ферментативный (панкреатогенный)
•	геморрагический
•	каловый
•	асцит (асцит-перитонит) и др.	
Фазы течения:	Соответствие классификации К.С. Симоняна	
Отсутствие сепсиса	По ряду параметров соответствует реактивной фазе	
Сепсис	По ряду параметров соответствует токсической стадии	
Тяжелый сепсис	Соответствует терминальной стадии	
Септический (инфекционно-токсический) шок	Не выделялась	
Осложнения:		
•	внутрибрюшные
•	раневая инфекция
•	инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония),
•	ангиогенная инфекция
•	уроинфекция		
Формулировка развернутого диагноза примеры:
•	Перфорация поперечно-ободочной кишки инородным телом (рыбья кость). Распространенный се-розно-фибринозный каловый перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. Инфекционно-токсический шок.
•	Распространенный (третичный) фибринозно-гнойный перитонит (15.05.2009 срединная лапаро-томия, аппендэктомия и санация брюшной полости по поводу перфоративного аппендицита, распространенного серозно-фибринозного перитонита). Эвент-рация в гнойную рану. Тяжелый абдоминальный сепсис.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Основными задачами хирургического лечения являются:
•	ликвидация явлений септического шока и полиорганной недостаточности
•	ликвидация источника перитонита
•	санация брюшной полости
•	предотвращение тяжелых отрицательных последствий (грыжи и свищи брюшной стенки, утрата функционально важных отделов ЖКТ)
•	хирургическое лечение основного заболевания

Основополагающий принцип - лечебно-диагностический алгоритм должен всегда соответствовать стадии перитонита, как при его прогрессировали, так и при его обратном развитии в результате проводимого лечения.
Своевременность диагностики и лечения перитонита во многом определяется знанием особенностей клинической картины различных стадий этого заболевания, а также качеством мониторинга его трансформации в процессе лечения.

ПЕРИТОНИТ (без явлений сепсиса)

Перитонит без явлений сепсиса - преобладающий вариант этой патологии в рутинной практике оказания неотложной хирургической помощи. Практически идентичен реактивной стадии перитонита по К.С. Симоняну.
В клинической картине преобладают классические признаки перитонита - постоянная боль, тоническое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.
Перитонит на этой стадии проще всего диагностировать и лечить.
Предоперационная или периоперационная анти-биотикопрофилактика   обязательны. Откладывать операцию для предоперационной инфузионной подготовки имеет смысл только у определенных категорий больных, имеющих фоном те или иные органные или системные дисфункции, обусловленные сопутствующими заболеваниями. В большинстве ситуаций вполне адекватна инфузионная терапия, осуществляемая в процессе операции.
Общепринятая практика его лечения в подавляющем большинстве ситуаций предполагает одномоментное хирургическое разрешение перитонита и вызвавшего его основного заболевания. Исключение составляет лечение наиболее тяжелых контингентов больных (выраженные возрастные изменения, системные осложнения основной патологии, острая тяжелая сопутствующая патология или декомпенсация хронических заболеваний).
В качестве способа оперирования могут быть использованы различные хирургические технологии: эндови-деохирургия, оперирование из малого доступа, классические вмешательства из широкой лапаротомии.
После устранения источника перитонита и хирургической коррекции пораженного органа место операции должно быть санировано, удалены кровь, примеси и воспалительный экссудат.
При местном перитоните и лапароскопическом оперировании допускается промывание зоны операции антисептическими растворами. Необходимость дренирования зоны воспаления брюшины с целью лечения перитонита определяется индивидуально.
При распространенном перитоните брюшную полость рекомендуется отмыть «до чистой воды». Дренажи располагают в брюшной полости в местах прогнозируемого скопления экссудата (малый таз, боковые каналы, за большим сальником под брыжейкой поперечной ободочной кишки, подпеченочное и поддиафрагмальные пространства, т.п.). Дренажные трубки удаляют сразу после прекращения отделяемого (обычно на 2 - 3 сутки).
После операции назначают стандартную синдром-ную терапию, включающую антибактериальные препараты (см. соответствующий раздел).
При осуществлении послеоперационного мониторинга следует учитывать, что эта стадия перитонита уже прошла и выраженных симптомов раздражения брюшины может не быть даже в случае прогрессировать перитонита!
Поэтому при диагностике послеоперационного перитонита больше внимания следует уделять ухудшению общего состояния, симптоматике сепсиса, органных и системных дисфункций.
В случае их появления в обязательном порядке должны привлекаться соответствующие диагностические возможности (например высокоинформативные лучевые исследования, диагностическая лапароскопия) для немедленного разрешения сомнений или предприниматься релапаротомия (релапароско-пия) «по требованию».
N.B. К этой категории больных не относятся ситуации, когда остро появившиеся классические признаки раннего перитонита (острая боль, напряжение мышц и другие классические симптомы раздражения брюшины) сочетаются с клиникой септического шока. В большинстве случаев такое сочетание свидетельствует об одномоментном массивном загрязнении большой поверхности брюшины высоковирулентной микрофлорой (например прорыв абсцесса в свободную брюшную полость; ранение, перфорация или несостоятельность швов толстой кишки).
Столь массивная бактериальная обсемененность с уже состоявшейся транслокацией микроорганизмов, бактериальных и воспалительных метаболитов в ткани и системный кровоток, а также уже возникший воспалительный ответ в виде септического шока делают развитие тяжелого прогрессирующего перитонита практически неизбежным даже в случае своевременно предпринятого и, казалось бы, вполне «радикального» хирургического вмешательства.
Лечение в таких ситуациях должно осуществляться в соответствии с лечебно-диагностическим алгоритмом «Перитонит, септический шок» (см. соответствующий раздел).

Перитонит. Абдоминальный сепсис

На следующем этапе течение перитонита осложняется присоединением абдоминального сепсиса. Основанием для констатации диагноза «сепсис» при наличии инфекционного очага (в данном случае перитонита) является наличие 3-х признаков из следующего перечня:
•	температура тела свыше 38° или ниже 36°
•	число сердечных сокращений 90 и более в минуту (исключение - пациенты, страдающие заболеваниями, сопровождающимися тахикардией)
•	частота дыханий свыше 20 в минуту или рСО2 менее 32 Hg
•	количество лейкоцитов в циркулирующей крови 12х109/л или наличие более 10% незрелых нейтро-филов.
Присоединение признаков системной воспалительной реакции и сепсиса существенно меняют клиническую картину заболевания. Болевой синдром, тоническое напряжение мышц брюшной стенки и ясные симптомы раздражения брюшины стихают, уступая место гнойно-резорбтивной интоксикации. Эти особенности сближают понятия «перитонит, абдоминальный сепсис» с «токсической стадией перитонита» в классификации перитонита, предложенной К.С. Симоняном.
Современный подход к перитониту с позиций сепсиса, основанный на использовании четких и объективных критериев, облегчает диагностику этой стадии. Кроме того, он основан на использовании общепринятой терминологии, облегчая взаимопонимание и совместные действия врачей разных специальностей.
Короткая предоперационная подготовка (2 - 4 часа) на этой стадии перитонита являются стандартом. Предоперационная или периоперационная антибио-тикопрофилактика обязательны.
Как и на предшествующей стадии, лечение перитонита, уже осложнившегося абдоминальным сепсисом, в большинстве случаев позволяет одномоментно разрешать проблемы перитонита и радикального устранения основной патологии, послужившей причиной развития перитонита (перечень исключений см. выше). Однако имеются и существенные отличия, обусловленные характером патологического процесса в брюшной полости.
Прежде всего сепсис возникает при распространенных вариантах перитонита с выраженными явлениями воспаления брюшины (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный) на фоне развернутых процессов гнойно-септической резорбции.
В этих условиях предпочтительной становится
классическая операция из широкого лапаротом-ного доступа - наиболее простой и быстрый способ оперирования, не сопровождающийся повышением внутрибрюшного давления.
После устранения причины перитонита следует отмыть брюшную полость «до чистой воды» и тщательно осушить все ее отделы. Дренажи располагают по стандартной схеме.
В дальнейшем, проводится комплексное лечение перитонита.
Учитывая риск риск дальнейшего прогрессирова-ния и трансформации вторичного перитонита в третичный, настоятельно рекомендуется осуществлять послеоперационный мониторинг общего состояния пациента и имеющихся системных дисфункций с использованием балльных оценок и их ежедневной регистрацией.
Рекомендуемые варианты определения показаний к выполнению к релапаротомии:
1.	«по требованию» или
2.	«по программе».
Критериями для выбора должны быть:
•	оценка тяжести септических проявлений,
•	результат операционной оценки степени бактериальной загрязненности (примеси к воспалительному экссудату) и выраженности местного воспалительного процесса (форма воспаления брюшины, характеристика воспалительного экссудата, выраженность воспалительных изменений органов брюшной полости).
Ориентиром может служить личный опыт каждого хирурга в лечении инфицированных и гнойных ран. Стал бы он при подобных изменениях ушивать рану мягких тканей на дренажах или склонился в сторону необходимости повторных перевязок и закрытия раны после ее очищения?
Выбор хирургической тактики с использованием релапаротомии «по требованию» должен основываться на убеждении хирурга, что воспалительный процесс в брюшной полости способен разрешиться в дальнейшем вообще без повторных вмешательств. В этом случае оперирующему хирургу следует ушить брюшную стенку (окончательное ушивание с соблюдением всех правил послойной адаптации тканей) с дренированием ушитой раны (по показаниям).
Последующий мониторинг должен основываться на особенностях течения послеоперационной реабилитации. Затягивающийся парез кишечника, сохраняющиеся признаки септической реакции, повышение внутрибрюшного давления являются весьма настораживающими признаками некупиру-ющегося перитонита и должны служить основанием для немедленной диагностической попытки подтвердить или исключить такую вероятность.
Выявление продолжающегося перитонита или невозможность его исключения, присоединение органных и системных дисфункций, тем более признаков септического шока, должны служить основанием для неотложной релапаротомии «по требованию».
Отсутствие убедительных данных, свидетельствующих в пользу возможности одномоментного разрешения перитонита (тяжесть общего состояния, грубые наложения фибрина, выраженная гиперемия брюшины и инфильтрация подлежащих тканей и т. п.) должно служить основанием для назначения плановой релапаротомии «по программе».
Решение о назначении плановой релапаротомии должно быть внесено в протокол операции. Наиболее рациональный срок ее выполнения - не более 24 часов. В процессе очередной релапаротомии оперирующий хирург должен снова сделать заключение -перитонит регрессирует, стабилизировался или продолжает прогрессировать.
Релапаротомии «по программе» - ответственные операции, требующие преемственности оценки течения патологического процесса. Их должен выполнять или курировать один и тот же хирург (зав. отделением, руководитель клиники).
В случае положительной динамики оперирующий хирург решает - нужна еще одна программная санация (в этом случае снова брюшная полость оставляется открытой еще на 24 часа) или ее можно ушить и перейти на релапаротомии «по требованию».
Отсутствие положительной динамики (стагнация или прогрессирование тяжелого состояния или воспалительного процесса в брюшной полости) должно служить основанием для расширения круга диагностических мероприятий и поиска причины (пневмония, пилефлебит, нагноение ран и клетча-точных пространств, микроперфорации и несостоятельность швов, смена микрофлоры и неадекватность антибактериальной терапии и т. д.).
Планирование новой операции делает ушивание лапаротомной раны нецелесообразным. Во-первых, это повышает внутрибрюшное давление и препятствует доступу кислорода, формируя благоприятные условия для анаэробной микрофлоры. Во-вторых, края раны неизбежно травмируются в процессе ушивания, сдавливаются швами и ишемизируются, что в условиях наличия инфекции повышает вероятность гнойно-некротических раневых осложнений. Кроме того, ушивание раны увеличивает продолжительность и травматичность операции. Поэтому ушивать рану брюшной стенки между релапаротоми-ями «по программе» не рекомендуется.
Также нежелательны длительные промежутки между санациями (48 часов и более). Этап программных релапаротомий и «открытого живота» должен быть максимально интенсивным и высокоэффективным. В этом случаев он будет наименее продолжительным, позволит купировать воспалительные процессы и закрыть брюшную полость, не опасаясь рецидива перитонита, натяжения инфицированных тканей, гнойно-некротических раневых осложнений и пр.
Больным перитонитом и абдоминальным сепсисом, как правило, достаточно 1 - 2 программных санаций.

Перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис

Следующая стадия перитонита (тяжелый абдоминальный сепсис) характеризуется присоединением выраженных органных или системных дисфункций (по меньшей мере одной).
Одной из первых развивается энтеральная недостаточность (паралитическая непроходимость кишечника), что сближает этот этап развития перитонита с «терминальной» стадией по К.С. Симоняну.
Первичная диагностика перитонита на этой стадии еще более усложняется. Боль и классические перитонеальные знаки в этот период становятся малозаметными, уступая место прогрессирующему ухудшению общего состояния, полиорганной недостаточности и «пастозности» передней брюшной стенки. Данная группа признаков в комплексе с неспокойным по перитониту анамнезом (эпизод абдоминальных болей или операции, перенесенные несколько дней назад) являются базовыми критериями распознавания перитонита на стадии тяжелого абдоминального сепсиса. При этом отсутствие напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины не должно служить основанием для отказа от диагностической лапаро-томии (лапароскопии).
Предоперационная подготовка должна проводиться в сжатые сроки до стабилизации состояния пациента. Предпочтительными являются широкая лапа-ротомия и классический способ оперирования. При наличии благоприятных условий и соответствующего состояния пациента первичное вмешательство
может сочетать полноценную санацию брюшной полости с одномоментным (в том числе радикальным) устранением причины перитонита.
Методом выбора является комплексное лечение с применением санаций брюшной полости «по программе» и «открытым животом» между санациями.
Ежедневно в баллах (Екатеринбург-2000, SOFA) должны оцениваться имеющиеся органные системные дисфункции. Это позволяет объективизировать оценку эффективности проводимого лечения (в дополнение к мониторингу общего состояния и степени воспалительных изменений в брюшной полости).
Санации проводят в стерильных условиях операционной под общим обезболиванием. Удаляют повязки, ревизуют брюшную полость и тщательно, по областям оценивают динамику воспалительных изменений за прошедшие сутки.
Отмывают брюшную полость до чистой воды, вскрывая формирующиеся межпетлевые абсцессы.
Показания к интубации кишечника должны быть строго ограничены случаями выраженной паралитической непроходимости, при этом для отведения тонкокишечного отделяемого достаточно завести кишечный зонд в петли тощей кишки на 30 - 40 см ниже связки Трейца.
Завершают вмешательство установкой трубчатых дренажей, дренирующих перчаток и заведением синтетических перфорированных пленок или салфеток под края раны для предотвращения эвентрации.
Число программных санаций больше и период открытого живота у больных этой группы требуется больше, чем у пациентов без полиорганной недостаточности. Это обусловлено большей выраженностью воспалительных и гнойно-резорбтивных изменений.
Для улучшения наружного оттока и сокращения сроков очищения брюшной полости между санациями в дополнение к трубчатым дренажам в проекции обоих боковых каналов брюшной полости рекомендуется выполнять контрапертурные разрезы длиной 3 - 4 см на середине расстояния от крыла подвздошной области до реберной дуги.
В целях дальнейшего сокращения периода следует учитывать неравномерность регресса перитонита в разных анатомических областях брюшной полости. Как правило, в одних областях он заканчивается намного раньше, чем в остальных.
Купирование полиорганной недостаточности означает возможность закрытия брюшной полости и восстановления ее мышечно-апоневроти-ческого каркаса. Однако зоны, где воспаление брюшины еще сохраняется, требуют продолжения сана-ционных мероприятий.
В этой ситуации целесообразен переход на «шахматные» минилапаротомии. Основной доступ при этом ушивают, предотвращая ретракцию мышеч-но-апоневротических краев раны, формирование лапаростомы, кишечных свищей и гигантской грыжи в последующем. А над анатомическими областями брюшной полости, где сохраняются явления перитонита, выполняют минилапаротомые разрезы длиной 3 - 4 см, оставляя их открытыми.
Стандартные места для их выполнения - подреберье, подвздошная область и приведенный выше поперечный разрез над боковым каналом брюшной полости. Эти раны оставляют открытыми и используют для продолжения санации.
Раздельно с помощью узких длинных ретракторов типа «Мини-Ассистент» из каждой минилапаротомии «по программе» выполняют ревизии подлежащего анатомического отдела брюшной полости и его санации. По мере сокращения зон воспаления с каждым разом сокращаются и области санирования.
Другой вариант «долечивания» затухающего перитонита - переход на программные видеолапароскопические санации. Необходимым условием также является купирование полиорганной недостаточности. Наряду с достоинствами (миниинвазивность) эта технология имеет и недостатки: повышение интра-абдоминального давления, отсутствие возможности санирования «по областям» и неизбежность разделения формирующихся отграничивающих сращений.
Отсутствие положительной динамики (стагнация или прогрессирование тяжелого состояния, воспалительного процесса в брюшной полости, появление острых язв и перфораций ЖКТ, появление специфических примесей) должно служить основанием для расширения круга диагностических мероприятий и поиска причины (пневмония, пилефлебит, нагноение ран и клетчаточных пространств, несостоятельность швов, смена микрофлоры и неадекватность антибактериальной терапии и т. д.).

Перитонит. Септический шок.

Явления септического шока - наиболее грозный признак крайней запущенности перитонита и угрожающего состояния пациента.
Это относительно редкое патологическое состояние, чаще других возникающее в результате позднего обращения за медицинской помощью наименее социально адаптированных пациентов (старческий возраст, инвалидность по психическим заболеваниям, алкоголизм и наркомания, больные из домов престарелых, перестающие реагировать на изменение своего состояния).
Констатация септического шока у больного послеоперационным перитонитом в большинстве случаев свидетельствует о недостаточной эффективности послеоперационного наблюдения. Это означает, что перитонит, замаскированный наркозом и последующим обезболиванием, болью и послеоперационным парезом кишечника, оставался не диагностированным в течение значительного времени. Были пропу
щены все предшествующие стадии перитонита с соответствующей симптоматикой.
В клинической картине преобладает симптоматика септического (инфекционно-токсического) шока. Фоновые проявления полиорганной недостаточности имеются у большинства пациентов, симптомы раздражения брюшины не характерны.
Исключения составляют отдельные патологические процессы (прорыв гнойника, несостоятельность швов толстой кишки и т. п.), при которых происходит одномоментное массивное бактериальное загрязнение брюшной полости. В таких случаях нет выраженной гиперемии и инфильтрации брюшины. Не было и предшествовавшего прогрессирования перитонита и полиорганной недостаточности.
Для этих ситуаций характерно острое начало, наличие классических признаков «раннего» перитонита и септического шока. Тем не менее тактика лечения подобных больных должна соответствовать изложенной в данном разделе, исходя из факта состоявшегося массивного обсеменения брюшной полости, клинически доказанной вирулентности микрофлоры и наличия септического шока, неизбежности возникновения перитонита и чрезвычайно высокой вероятности его тяжелого течения.
Предоперационная подготовка.
Возможности предоперационной подготовки на фоне прогрессирующего перитонита ограничены. Поэтому она должна быть короткой (лучше не более 2 - 4 часов) и продолжаться лишь до стабилизации состояния пациента.
Основным механизмом формирования шоковой реакции у больных перитонитом является прорыв пе-ритонеальной (септической) агрессии через кишечный и печеночный барьеры - продолжающаяся массивная транслокация микроорганизмов, резорбция бактериальных токсинов, метаболитов и медиаторов воспаления.
Поэтому первичное хирургическое пособие следует рассматривать как такой же элемент противошоковых мероприятий, как интенсивная терапия. И его результатом должно стать снижение интенсивности бактериальной транслокации и гнойно-септической перитонеальной резорбции, достаточное для медикаментозного купирования шока.
Для повышения эффективности противошоковых мероприятий у больных послеоперационным перитонитом в процессе интенсивного лечения достаточно снять швы и полностью широко развести края лапаротомной раны.
При этом следует помнить, что любые манипуляции с воспаленными тканями сами по себе разрушают последние барьеры. Поэтому первичное хирургическое пособие, предпринимаемое на фоне септического шока, должно быть минимальным по продолжительности и объему.
В подобных ситуациях, как никогда, важны взаимопонимание и четкая координация усилий хирурга и анестезиолога-реаниматолога. При необходимости (по предложению анестезиолога-реаниматолога) операция должна быть приостановлена для продолжения противошоковых мероприятий.
После определенной стабилизации состояния пациента и соответствующего предложения (анестезиолога-реаниматолога) вмешательство следует продолжить. Патологический выпот необходимо осторожно аспирировать. Место перфорации может быть временно ушито или отграничено от свободной брюшной полости.
Реализацию остальных задач (тщательное отмывание брюшины, интубация кишечника, удаление патологического очага, выполнение контрапертурных разрезов, ваготомии при перфоративной язве и т.п.) при необходимости можно отложить до следующей санации.
Следует также помнить, что интенсивность резорбции бактериальных эндотоксинов и бактериальной транслокации напрямую зависит от величины абдоминального давления. Даже незначительное его повышение в результате восстановления мышеч-но-апоневротического каркаса брюшной стенки у этих больных может привести к рецидиву септического шока. Исходя из этого, любые варианты ушивания брюшной стенки до окончательной ликвидации явления инфекционно-токсического шока крайне нежелательны. Рана в этой фазе перитонита должна оставаться открытой.
Критериями адекватности предпринятых мероприятий и назначенной терапии является стабилизация состояния пациента и купирования явлений септического шока.
Учитывая вынужденно недостаточный объем первичного хирургического пособия, следующую более полноценную санацию брюшной полости рекомендуется предпринимать не позднее 12 - 24 часов .
Далее, в случае успеха, лечебная тактика должна формироваться по стандартам лечения перитонита, осложненного тяжелым сепсисом (см. предыдущий раздел).
Предлагаем вашему вниманию монографию: М.И.Прудков. «ОСНОВЫ МИНИИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ», 2007

Монография развивает классические положения общей теории хирургии А.Ю. Созон-Ярошевича В дополнение к известным, предложены новые критерии оценки хирургического доступа, местной и системной хирургической агрессии.
С этих позиций рассмотрены ограничения и возможности различных технологий минимально инвазивного оперирования через естественные отверстия, свищевые каналы и операционные раны; с помощью жесткой и гибкой видеоэндоскопии, ультразвуковой и рентгенотелевизионной навигации; от открытых операций из малых разрезов до пункционных эндовидеохирургических вмешательств с использованием роботизированных комплексов.

Книга предназначена для хирургов и врачей хирургических специальностей.

По вопросам приобретения монографии обращаться по адресу: 620102, г. Екатеринбург, ул. Гурзуфская, 48 ООО «ЛИГА-7» Тел./факс: (343) 233-57-72, 233-57-74
www.liga7.ru Е-mail: liga7@r66.ru, fetisovK@r66.ru

Адрес редакции: 620028, г. Екатеринбург, ул. Кирова/Толедова. 28/43, литер 36, 50 Свидетельство о регистрации 1069600012844 от 25 сентября 2006 Печать офсетная. Тираж 2000 экз. Заказ № 3806 Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. Типография «Артикул», г. Екатеринбург, ул. Декабристов, 20, тел. (343) 251-61-75