Проект НКР по сепсису (у взрослых)
11 июля 2022
Уважаемые коллеги! Предлагаем Вашему вниманию вариант проекта Национальных клинических рекомендаций по сепсису (у взрослых). Он подготовлен междисциплинарной группой экспертов, много лет занимающихся этой проблемой. Приглашаем Вас к обсуждению представляемого материала. Все Ваши предложения будут в обязательном порядке рассмотрены как рабочей группой, готовившей проект, так и междисциплинарным экспертным советом, который для этой цели будет сформирован руководящими органами общественных организаций, инициировавших разработку данных клинических рекомендаций.
| # 26 июля 2022 в 00:24 +1 |
| Прекрасно подготовленные клинические рекомендации, кроме практических решений. Давно назрела в каждом регионе страны и во всей РФ , решить вопрос о создании службы хирургических инфекций! Летальность от сепсиса ужасающая в отличие от ряда других специальностей, которые уже существуют в реестре специальностей давно! Не буду их перечислять. Должен быть реально «озабоченный» специалист, который, наконец, «поднимет» уже десятилетиями не решаемую проблему анализа тяжелых форм хирургических инфекций в любимой нашей стране! До сих пор не известна в РФ эпидемиология сепсиса, летальность в стране известна только из ряда публикаций отдельных авторов, « дружбы» с патоморфологами по- прежнему нет! Существующие некоммерческие общественные организации, освещающие ряд вопросов хирургических инфекций, больше занимаются лично своей специфической рекламой ( не скрою, часто очень полезной клиницистам), а не организацией всего процесса диагностики, лечения и профилактики сепсиса в стране! На мой взгляд , предложения, в своё время согласованные с Президентом РАСХИ академиком Савельевым В.С. , должны быть реализованы. Это - создание службы хирургических инфекций в стране - нештатные главные специалисты по хирургическим инфекциям в каждом регионе страны ! |
| # 26 июля 2022 в 09:17 +2 |
| Уважаемые коллеги. В подготовленных клинических рекомендациях присутствует фраза: "У больных с подозрением на сепсис или септический шок рекомендуется использование теста на прокальцитонин в дополнение к клинической оценке состояния пациента для решения вопроса о начале антимикробной терапии" (стр. 21), что противоречит оригинальному тексту: "For adults with suspected sepsis or septic shock, we suggest against using procalcitonin plus clinical evaluation to decide when to start antimicrobials, as compared to clinical evaluation alone" (Intensive Care Med (2021) 47:1181–1247). И, несмотря на то, что в тексте присутствует объяснение различий, они не кажутся убедительными. В интересах пациента следовало бы добавить: "...рекомендуется использование теста на прокальцитонин в дополнение к клинической оценке состояния пациента для решения вопроса о начале антимикробной терапии ПРИ НАЛИЧИИ ТЕХНИЧЕСКОЙ ВОЗМОЖНОСТИ И В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ЭТО НЕ ПРИВЕДЕТ К ЗАДЕРЖКЕ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ" С уважением, Багин Владимир. |
| # 26 июля 2022 в 10:40 +1 |
| Позвольте высказать свое мнение по разделу 3.8. Крайне важными показателями, определяющими эффективность и безопасность проведения антикоагулянтной профилактики (терапии) ВТЭО, на которые должен обращать внимание лечащий врач являются наличия у пациентов факторов риска геморрагических осложнений: возраст > 85 лет, предыдущий эпизод кровотечения, нарушения системы гемостаза (количество тромбоцитов < 50 × 109/л, врожденные геморрагическиее нарушения), активное кровотечение любой локализации, неконтролируемая артериальная гипертензия (АД сист > 180 мм рт. ст. и/или АД диаст. > 110 мм рт. ст.), инсульт (в течение последних 3 месяцев), серьезные повреждения головного или спинного мозга, сахарный диабет, злокачественные опухоли, почечная дисфункция или недостаточность, инвазивные процедуры в период 4 часов до и 12 часов после операции, люмбальная пункция или эпидуральноая анестезии. Поэтому проведение гепаринопрофилактики/терапии больным с тяжелым течением сепсиса и высоким риском кровотечений требует минимизации рисков с помощью комбинированного применения механических и фармакологических средств, в том числе с помощью перемежающейся пневматической компрессии сосудов нижних конечностей. Подбор доз антикоагулянта при ее проведении и контроль должен производиться с учетом клиренса креатинина и анти-Ха активности крови, особенно при наличии у больных СПОН, цирроза печени, сопровождающихся сниженным синтезом II,VII,IX и X факторов свертывания крови и ХБП, предрасполагающих к кумулятивному эффекту антикоагулянта. |
| # 3 августа 2022 в 15:17 -2 |
| Представленные НКР составлены анестезиологами-реаниматологами и специалистами по антибактериальной терапии (АБТ) при минимальном участии специалистов иного профиля (хирургов, урологов, пульмонологов) и отражают принципы и методы ИТ сепсиса (С.). Их так и следовало озаглавить: «Интенсивная терапия сепсиса», ибо основы этого заболевания (или синдрома) изложены недостаточно полно. 1. Предлагаемые коды (R65.20…) не могут быть применены при формировании ОСНОВНОГО диагноза, ибо согласно МКБ-10: «Синдром системного воспалительного ответа ССВО (SIRS) (R65) Эта категория не должна использоваться в первичном кодировании. Категория предназначена для использования в множественном кодировании, чтобы определить данный синдром, возникший по любой причине. Первым должен быть присвоен код из другой главы, чтобы указать причину или основное заболевание»… «В диагноз не входят:…септический шок…» Следовательно, включение термина «сепсис» в рубрику основного заболевания в клиническом диагнозе не обосновано с правовых позиций. Исключение представляют коды А.40.3 и т.д., отражающие бактериальную этиологию С. 2. Терминология изложена на уровне учебника общей хирургии, содержит неточности и выглядит неуместной (для клиницистов). 3. Отсутствует какая-либо классификация С. по принятым ранее в отечественной литературе критериям: морфологическому (септикопиемия-септицемия), бактериологическому, локализации первичного очага инфекции (хирургический С., урологический…). 4. Полностью отсутствуют данные по патоморфологии сепсиса (!?). Удивительно, ибо основополагающие фундаментальные исследования принадлежат отечественным учёным (И.В. Давыдовский. Д.С. Саркисов, А.В. Смольянников, Н.К. Пермяков. О.Д. Мишнев). Не удивительно, ибо в США и Европе, по данным ВОЗ, частота секционных исследований в стационарах не превышает 5 % от числа умерших, в иностранной л-ре публикации на данную тему отсутствуют. Это делает невозможным проведение клинико-патологоанатомических сопоставлений, без которых невозможна верификация диагноза. |
| # 3 августа 2022 в 15:18 -2 |
| 5. Эпидемиология - данные противоречивые и во многом дискутабельные. «Распространённость сепсиса с органной дисфункцией в различных регионах мира, согласно критериям «Сепсис-1», варьирует от 38 до 240 пациентов на 100 тысяч населения». Почему по «Сепсис-1» – уже отменённому? Почему частота его развития и летальность в США почти вдвое превосходят таковые в Европе при сравнимом уровне развития и прогресса медицины? (Sepsis and Septic Shock,2016; СЕПСИС: Под ред. Акад. РАН Б.Р. Гельфанда. М., 2017). В США за 25 лет (1 поколение врачей) частота возникновения С. выросла втрое. Почему при современном уровне медицинских технологий стал возможным такой рост заболеваемости С., который всегда является осложнением или следствием первичного очага инфекции? Все приведенные данные касаются развития С. почти исключительно в ОРИТ, сведения о частоте С. в хирургии отсутствуют. 6. Этиология и ключевые положения патогенеза. Все микробиологические данные относятся исключительно к ОРИТ, хотя хорошо известно, что эпидемиология хирургического и урологического С. имеет существенные отличия, определяющие иные особенности патогенеза С., оперативного лечения и антибактериальной терапии (АБТ). Эти отличия определяют характеристика и особенности ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА инфекции - ключевого фактора патогенеза С.: локализация, площадь или объём поражения, видовая структура микрофлоры и число Мб на 1 г ткани или 1 мл экссудата. Доказано, что именно превышение «критического уровня» числа Мб = 105 - 100 000 на 1 г ткани приводит к развитию (или крайне высокому уровню риска) хирургического С. («Раны и раневая инфекция», 1990). Именно в первичном очаге инфекции вырабатываются патогенетические факторы - микробные и тканевые токсины и цитокины, которые, проникая в периферическую кровь, вызывают каскадную цитотоксическую реакцию, ведущую к развитию вторичного иммунодефицита, цитотоксических эффектов, синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и сепсиса. Прямое влияние на течение, исход заболевания и результат лечения оказывают также размер площади раневой поверхности (свыше 1 000 кв. см.), степень радикальности хирургического вмешательства и раннее закрытие раневой поверхности (А.М. Светухин 1992; В.Н. В.Н. Французов, 2008). В НКР столь важные критерии даже не упомянуты. Их отсутствие ставит под сомнение определение сепсиса как острой органной дисфункции, возникающей в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). Такая реакция может лежать в основе любой лихорадки неясного генеза, каковых, согласно руководству Т. Харрисона, насчитывается до 145 (нозологических форм). |
| # 3 августа 2022 в 15:19 -2 |
| 7. Клинические проявления и диагностика: раздел составлен по принципу перечисления встречаемых клинических и лабораторных симптомов. Необходимо строгое ранжирование симптомов по частоте выявления при доказанном диагнозе С. Для хирургического С. это не составляет трудностей: есть патогномоничные симптомы (первичный очаг инфекции, септикопиемия – ранее выявляли в 35 – 42 % наблюдений), почти обязательная высокая лихорадка, стойкая бактериемия (не менее 2-3 положительных посевов крови, ранее выявляли ~ в 70 % случаев), выделение из очагов микробных ассоциаций в количестве, превышающем критический уровень на 1 г ткани, шкала Мангейма при перитоните etc. При этом чрезмерный объём занимают сведения о биомаркерах С. – более 2-х стр. Столь же многословны и неконкретны рекомендации по инструментальным методам исследования. В разделе отсутствуют какие-либо сведения о диагностике состояния иммунных факторов защиты, в т.ч. - цитокинов. Их упоминание могло бы подтвердить (или поставить под сомнение) изложенный механизм патогенеза. Также отсутствуют сведения о дифференциальной диагностике С., которая может иметь решающее значение для ИТ. Так, по данным А.М. Светухина (1992) и А.О. Жукова, среди больных, поступивших с направительным диагнозом сепсиса, в 256 наблюдениях выявлены около 40 различных нозологий: инфекционные болезни (туберкулез, актиномикоз, иерсиноз и др.), злокачественные заболевания (рак, лимфосаркома, острый лейкоз, саркома Юинга и др.), аутоиммунные заболевания (васкулиты, гранулематоз Вегенера, паникулит Крисчен-Вебера и др.), болезнь Крона и патомимия/аутоагрессивный синдром (128 наблюдений). 8. Очень чётко и в необходимом для НКР императивном стиле изложены методы интенсивной терапии и, особенно, АБТ. Однако, раздел, посвящённый хирургическим методам лечения написан скорее в сослагательном наклонении без конкретизации показаний к применению тех или иных оперативных пособий. Таковыми должны быть, по моему убеждению, рекомендации по радикальной хирургической обработке гнойных очагов (что особо актуально при лечении больных с НИМТ) и, к примеру, программированной лапаротомии при т.н. абдоминальном сепсисе. -------------------- Замечу в заключение, что необходимость подобных рекомендаций не вызывает сомнения. Однако, на мой взгляд, они требуют привлечения к работе большего числа экспертов иных специальностей (хирургов, урологов, пульмонологов) и серьёзной редакции. Несложно заметить, что в основу работы положены SSC--2016 – рекомендации «Surviving sepsis campaign» от 2016 года; SSC-2021 – рекомендации «Surviving sepsis campaign» от 2021 года. Однако, воспроизведены они в русскоязычном варианте с ощутимыми неточностями перевода, повторением не объективизированных сведений и стилистическими огрехами. |
| # 3 сентября 2022 в 16:13 +1 | ||
|
| # 18 сентября 2022 в 18:04 0 | ||
|
| # 15 сентября 2022 в 21:10 0 | ||
|
| # 16 сентября 2022 в 11:55 +1 |
| Добрый день, уважаемые коллеги. Позвольте несколько слов о представленном проекте КР "Сепсис (у взрослых)". При внимательном прочтении у меня возник ряд вопросов. 1) Определение - дано не в соответствии с последней редакцией SSC 2021, а со ссылкой на более ранние документы - 2016 г., и, безусловно, это неверно, т.к. определение требует представления в более современной модификации. Кроме того, "патологический процесс" - есть понятие, прежде всего, патофизиологическое, речь же идет о клинических рекомендациях, о диагностике и лечении синдрома, осложняющего течение инфекционных заболеваний различной этиологии и анатомических локализаций. Вероятно, именно это следовало бы подчеркнуть в определении, одновременно - опираясь на перевод из SSC 2021. 2) Определение септического шока - не создает однозначного понимания, является ли он градацией тяжести синдрома сепсиса, или - это самостоятельный вариант его проявления. Нужно ли, конкретизируя понятие септического шока, использовать точечную цифровую градацию уровня лактата в артериальной крови - тоже вызывает сомнение. 3) В эпидемиологии сепсиса - использованы исключительно данные исследований микрофлоры, выявленной у пациентов, находившихся в ОРИТ. Но госпитальная микрофлора ОРИТ - разительно отличается от возбудителей, исходно вызвавших сепсис в результате течения инфекционного заболевания, того же SARS-COV-2. Таким образом, пациенты, попадающие в ОРИТ с одними возбудителями сепсиса, неизбежно получают суперинфекцию местными госпитальными штаммами, от которых их, затем, и лечат коллеги-интенсивисты. Такое усреднение "первичных" и "вторичных" возбудителей вряд ли является правильным, и нуждается в четком разделении. 4) Близкий душе хирурга п. 3.1., посвященный контролю источника инфекции, можно сократить до самых основных его принципов, без указания, к примеру, конкретных 6-12 часов для выполнения первичной хирургической обработки (красивое нерусское слово "санация" - может быть не наполнено конкретными хирургическими мероприятиями) инфекционного очага (с точки зрения безопасности врача!). Достаточно было бы указать, что таковая должны быть предпринята как можно раньше. Такое обобщение тем более правомерно, что, к примеру, в проекте КР среди групп заболеваний, для которых уже разработаны принципы контроля источника инфекции, вообще нет рекомендаций по акушерской и гинекологической патологии. 5) Разделы 4-6 могут быть значительно сокращены до положений, непосредственно относящихся к пребыванию пациентов в ОРИТ; раздел 7 - м.б. сокращен или полностью исключен из проекта КР, как не имеющий прямого отношения к их предмету. 6) В имеющем большую важность п.8 следовало бы рассмотреть замену/дополнение шкалы qSOFA шкалой NEWS, с дополнением известными признаками ССВО (SSC 2021). В целом, из проекта очевидно, что предметом предлагаемых КР и областью их приложения будут являться синдромы, подлежащие выявлению, лечению и наблюдению исключительно в ОРИТ, поэтому участие профильных специалистов в их разработке нецелесообразно. Мне кажется, мнений коллег из ФАР вполне достаточно. В то же время, с учетом того, что заболевания, течение которых осложняется синдромами сепсиса и септического шока, относятся практически ко всем областям современной медицины, согласование проекта документа до его представления в комиссию МЗ РФ, было бы правильным провести на заседаниях правлений или конференциях как можно более широкого круга профессиональных сообществ. |
| # 16 сентября 2022 в 13:37 0 |
| Наши рекомендации, в отличие от международных, не предполагают отказ от экстракорпоральной гемокоррекции. Наоборот, если внимательно почитать этот раздел, то там написано: "Рекомендуется предусматривать возможность ....". Более того, сейчас расширен комментарий, в котором есть перечень применяемых технологий. Эффективность их при сепсисе глобальными исследованиями не подтверждена, что не позволяет писать рекомендации конкретно. Для ЦЭКК любое предложение должно быть подкреплено не только субъективными, но и опубликованными объективными данными. Текскт рекомендации: "Рекомендуется предусматривать возможность применения методов экстракорпоральной гемокорреции крови у пациентов с сепсисом и септическим шоком". Комментарий расширен, в частности добавлено: ... К наиболее часто применяемым методам относятся: селективная гемосорбция липолисахарида при подозрении на грамотрицательную инфекцию; селективная гемосорбция цитокинов для купирования цитокинового шторма; экстракорпоральная гемокоррекция с использованием массообменных устройств (диализаторов) с повышенными сорбционными свойствами, средней и высокой точкой отсечки для купирования цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения; плазмообмен с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП) или селективная плазмофильтрация при отсутствии достаточного объема СЗП (при наличии признаков синдрома активации макрофагов, синдрома ДВС, тромботической микроангиопатии). При сочетании сепсиса (септического шока) с гипербилирубинемией с острым повреждением печени, печеночной недостаточностью проводят высокообъемный плазмообмен на донорскую плазму (3-4 объема циркулирующей плазмы), а при отсутствии необходимого объема донорской плазмы селективный плазмообмен (селективную плазмофильтрацию) или плазмодиафильтрацию (международные рекомендации ASFA-2019, EASL-2017". Мы также подготовили ответы на все поступившие в установленные сроки (до 20 августа) и даже позже предложения. Мы их готовы изложить на этапе принятия документа РОХ. Академик РАН, Ю.С. Полушин |
| # 17 сентября 2022 в 09:18 0 | ||
|
